Клінічна картина і діагностика хвороби крона

клінічна картина

Хвороба Крона відрізняється не тільки великим морфологічним, а й клінічним різноманітністю. Клінічні прояви широко варіюють залежно від локалізації і протяжності ураження, стадії захворювання, наявності або відсутності ускладнень. У клінічній картині хвороби Крона можна виділити місцеві і загальні симптоми, а також позакишкові прояви захворювання.

місцеві симптоми - болю в животі, діарея, кровотеча - обумовлені ураженням шлунково-кишкового тракту. Як місцевих ускладнень хвороби Крона розглядають анальні і періанальні поразки (свищі прямої кишки, абсцеси в параректальної клітковині, анальні тріщини), стриктури різних відділів кишечника, інфільтрати і абсцеси в черевній порожнині, зовнішні і внутрішні свищі. До ускладнень, пов`язаних з патологічним процесом в кишечнику, відносять також токсичну дилатацію товстої кишки, перфорацію і масивне кишкова кровотеча. Ускладнення хвороби Крона обумовлені трансмуральним характером ураження стінки кишки і анального каналу.

Біль в животі - класичний симптом при хворобі Крона - зустрічається у 85-90% хворих. Характерна рецидивирующая біль в нижньому правому квадранті живота, причому вона може симулювати картину гострого апендициту або непрохідності кишечника. У той же час у багатьох хворих різкого болю може не бути, а основні прояви хвороби - відчуття дискомфорту, тяжкості в животі, здуття і помірні за інтенсивністю переймоподібні болі, що посилюються при порушенні дієти.

діарею відзначають 90% хворих. При залученні в процес тільки тонкої кишки частота стільця коливається від 2 до 5 разів, а при ентероколітах від 3 до 10 разів на добу. Консистенція калу частіше кашкоподібна, ніж рідка. Важка діарея розвивається у хворих з поширеними ураженнями, наприклад, при еюноілеітах.

Анальні і періанальні поразки характеризуються уповільненим парапроктитах, численними анальними тріщинами і норицями. Періанальні поразки можуть зустрічатися як ізольовано, так і в поєднанні зі змінами кишечника, особливо товстої кишки. Анальні тріщини при хворобі Крона протікають мляво і повільно регенерують. Зазвичай це широкі з подритимі краями білясті виразки-тріщини на тлі набрякла, багряно-синюшним періанальних тканин. Свищі прямої кишки формуються в результаті мимовільного або оперативного розкриття періанальних або ішіоректального абсцесів.

загальні симптоми при хворобі Крона виникають через запального процесу в кишечнику або імунопатологічних реакцій. До них відносяться лихоманка, слабкість, зменшення маси тіла.

Підвищення температури відносять до основних проявів хвороби Крона, її реєструють при загостренні захворювання у третини хворих. Лихоманка зазвичай пов`язана з гнійними процесами (свищі, інфільтрати, абсцеси) або системними ускладненнями токсико-алергічного характеру.

Зменшення маси тіла при хворобі Крона, так само як при НВК, пов`язане з недостатнім надходженням поживних речовин через відсутність апетиту і болів в животі, порушенням процесу їх всмоктування і посиленням катаболізму. Основні порушення обміну речовин включають анемію, стеаторею, гіпопротеїнемію, авітаміноз, гипокальциемию, гіпомагніємію і дефіцит інших мікроелементів.

Поразка тонкої кишки призводить до розвитку синдрому мальабсорбції, іноді домінуючого в клінічній картині хвороби Крона. Порушення всмоктування жовчних солей в результаті запалення або резекції сегмента тонкої кишки призводить до порушень в пулі жовчних кислот і формуванню холестеринових конкрементів в жовчному міхурі. Жовчні камені виявляють у 15-30% хворих з локалізацією процесу в тонкій кишці. стеаторея сприяє підвищеній кишкової абсорбції оксалатів і призводить до утворення оксалатних конкрементів у нирках. Їх виявляють у 5-10% хворих з хворобою Крона тонкої кишки.

Порушення всмоктування вітаміну D і дефіцит кальцію можуть сприяти розвитку остеопорозу і остеомаляції.

позакишкові прояви хвороби Крона аналогічні таким при НВК. Загострення хвороби Крона супроводжується розвитком гострої артропатии, сакроилеита, епісклеріта і переднього увеїту, вузлуватої еритеми, гангренозний піодермії. У 10% хворих при загостренні хвороби Крона в порожнині рота виявляють афтозні виразки.

Ускладнення.
Кишкова непрохідність - патогномонічний ознака хвороби Крона, особливо при локалізації змін у тонкій кишці. Запалення кишкової стінки, набряк, спазм, а після і рубцеві зміни в кишці ведуть до звуження її просвіту і порушення пасажу кишкового вмісту. Повна тонко або толстокишечная непрохідність, як правило, не розвивається, що дозволяє вибрати вичікувальну тактику ведення обструкції при хворобі Крона.

Інфільтрати і абсцеси в черевній порожнині часто спостерігають при хворобі Крона з переважною локалізацією процесу в правої клубової області. Через це виникає необхідність вносити хвороба Крона в диференційно-діагностичний ряд разом з аппендікулярним інфільтратом, раком і туберкульозом при правобічної локалізаціі- раком і діверікулітом при лівосторонньому розташуванні. Навіть виявлення абсцедирования і розвитку внутрішньокишкових і зовнішніх свищів, підтверджене рентгенологічно, не завжди дозволяє висловитися на користь того чи іншого захворювання. Найчастіше необхідні рентгенологічне і ендоскопічне дослідження.

перфорація в вільну черевну порожнину більше характерна для НВК, ніж для хвороби Крона. Симптоми «гострого живота» слабо виражені через гормональної терапії. Вільний газ в черевній порожнині на оглядовій рентгенограмі визначають не завжди. Діагноз остаточно підтверджують при лапаротомії. Більшість перфораций розташовується на стороні, протилежної брижових краю кишки.

кишкові кровотечі не характерні для хвороби Крона, але іноді зустрічаються. Джерело кровотеч в таких випадках - глибокі виразки-тріщини кишкової стінки на будь-якому її ділянці. Масивні кишкові кровотечі, які розглядають як ускладнення хвороби Крона, виявляють у 1-2% хворих. Зазвичай масивна кровотеча виникає при ураженні товстої кишки, але описані випадки повторних геморагії з уражених хворобою Крона стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки.

токсичну дилатацію при хворобі Крона спостерігають вкрай рідко. Як правило, її розвиток провокує прийом антидиарейні препаратів, іригоскопія або колоноскопія, інфекція або вона пов`язана з пізньою діагностикою захворювання.

діагностика

інструментальні методи

У більшості випадків правильний діагноз вдається встановити лише при ендоскопічному або рентгено-ендоскопічному дослідженні, що виявляє характерні для гранулематозного коліту зміни слизової оболонки товстої і тонкої кишки.

Значні труднощі виникають при поєднанні інфільтрату з стриктура, розташованими дистальніше інфільтрату і роблять неможливим подальше проведення ендоскопа. Але і в цих випадках не можна нехтувати колоноскопією, оскільки візуально в області звуження вдається виявити афтоз-подібні або інші виразки і псевдополіпи, що свідчать про хвороби Крона, і провести гістологічне дослідження біоптату.

У ряді випадків єдине доступне метод діагностики - пасаж барію по кишечнику. Що стосується діагностичної лапаротомії при недиференційованих инфильтратах, то саме це втручання - основна причина розвитку зовнішніх кишкових свищів. Як свідчить досвід, подібної операції вдається уникнути при наполегливому, іноді повторному рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні.

при рентгенологічному дослідженні виявляють переривчастий характер ураження кишечника, залучення в процес тонкої і товстої кишки, правобічну локалізацію процесу в ободової кишці, глибокі виразки-тріщини, внутрішні свищі, ретроперитонеальні абсцеси з утворенням свищів і сліпих синусів при залученні в процес тонкої кишки.

Ведучий рентгенологічний симптом хвороби Крона - звуження ураженої ділянки кишки. Ступінь звуження прямо пропорційна давності захворювання. В окремих випадках кишка звужується нерівномірно і ексцентрично. Гаустри в легких випадках згладжуються і приймають неправильну форму, при прогресуванні процесу вони зникають зовсім. Контури ураженої ділянки кишки найчастіше дрібно- або крупнозубчатие і зрідка рівні і чіткі. Іноді на контурі кишки є характерні для хвороби Крона загострені спікулоподобние виступи, які представляють собою відображення поперечно розташованих і глибоко проникають в стінку кишки щілиновидних виразок - «фиссур».

У деяких хворих останні можуть пенетріровать через серозну оболонку і утворювати внутрішньочеревні свищі. Іноді виразки при хворобі Крона поширюються в глибину стінки кишки і як би «підмивають» її внутрішній шар. На рентгенівському зображенні цей патологічний процес обумовлює своєрідну картину у вигляді «капелюшків цвяхів», розташованих правильними рядами по контурах кишки. Крім звуження, спостерігають укорочення окремих відрізків товстої кишки. При залученні в патологічний процес прямої кишки її розміри значно зменшуються, вигини згладжуються, ретроректальное простір збільшується. Характерним при хворобі Крона вважають чергування уражених і нормальних фрагментів кишки.

Рентгенологічні зміни слизової оболонки при хворобі Крона характеризуються крупно-або мелкоячеистой структурою внутрішньої поверхні кишки. На тлі перебудованого рельєфу слизової кишки можуть бути видні різні за величиною стійкі контрастні плями - відображення виразок і ерозій.

при подвійного контрастування більш чітко визначають звуження ураженої ділянки кишки, нерівність його контурів, псевдодівертікулярние випинання, ригідність стінок, різкий кордон між ураженими і нормальними тканинами. Якщо кишка роздувається різко, то чітко видно пневморельефа її внутрішньої поверхні, який, як правило, має порожнисту або пористу структуру. Великі псевдополіпозние розростання на тлі повітря дають картину пристеночно розташованих додаткових тіней, іноді у вигляді ланцюжка.

ендоскопічна картина хвороби Крона характеризується афтоїдними виразками на тлі незміненій слизової оболонки кишки. У міру прогресування процесу виразки збільшуються, приймають лінійну форму. Чергування острівців збереженої слизової оболонки з глибокими поздовжніми і поперечними язвамі- тріщинами створює картину «бруківки».

Диференціальна діагностика

Хвороба Крона доводиться диференціювати від багатьох захворювань. Гранульоматозне ураження тонкої кишки часто діагностують як аппендикулярний абсцес або гострий апендицит, так як відрізнити їх вкрай важко. Іноді неможливо відрізнити хвороба Крона від запалення в дивертикулі Меккеля та інших гострих захворювань черевної порожнини. Хвороба Крона з локалізацією процесу в тонкій кишці і правих відділах товстої кишки важко відрізнити від туберкульозу кишечника, оскільки він може протікати без ураження легень. Саме тому відсутність легеневого процесу не виключає туберкульозну природу захворювання. Іноді злоякісну лімфому помилково приймають за хвороба Крона. Не завжди можна бути впевненим в тому, що стриктури тонкої кишки виникають тільки через гранулематозних змін. При локалізації стриктури в лівому згині ободової кишки має виникнути підозра на ішемічний характер ураження. Лихоманка, болі в суглобах і навіть вузлувата еритема можуть домінувати в клінічній картині запального захворювання кишечника і викликати підозру на колагенові хвороби. Хвороба Уиппла, що характеризується лихоманкою, болями в суглобах, діареєю, теж потрібно диференціювати від хвороби Крона. Якщо гранулематозний процес локалізується тільки в товстій кишці, то його можна прийняти за туберкульоз сліпої і висхідної ободової кишки, ішемічну стриктуру, рак і амебіаз.

При триваючому масивній кровотечі, некупируются гемотрансфузіями і іншими гемостатичними засобами, бажано виконати мезентеріальних ангіографію для уточнення локалізації джерела геморагії. При Мелень потрібно виключити загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу внаслідок портальної гіпертензії, пухлини гастродуоденальної області. При локалізації джерела кровотечі в тонкій або товстій кишці необхідно проводити диференційну діагностику з НВК, ішемічним колітом, ангиодисплазиями, раком, гемороєм.

Найбільш складна диференціальна діагностика хвороби Крона з НВК, від якого вона відрізняється відсутністю ураження прямої кишки в половині випадків, більш глибокими виразками товстої кишки, асиметричністю і переривчастістю процесу і тенденцією до формування стриктур і свищів. На жаль, в даний час немає клінічних, ендоскопічних або гістологічних критеріїв, які б однозначно вказували на НВК або хвороба Крона.

Г.І. Воробйов

Поділитися в соц мережах: