Жовчнокам`яна хвороба

Жовчнокам`яна хвороба (холелітіаз) - утворення конкрементів у жовчному міхурі (холецистолітіаз) і / або жовчних протоках (холангіолітіаз, холедохолітіаз) внаслідок обмінних порушень, що супроводжується певними клінічними симптомами і серйозними ускладненнями.

КОД ПО МКБ-10

К80. Жовчнокам`яна хвороба [холелітіаз].

Епідеміологія

Жовчнокам`яну хворобу (ЖКХ) страждає кожна п`ята жінка і кожен десятий чоловік. Приблизно чверть населення старше 60 років мають жовчні камені. У значної частини пацієнтів розвивається холедохолітіаз, механічна жовтяниця, холецистит, холангіт, стриктури великого сосочка дванадцятипалої кишки і інші, часом небезпечні для життя, ускладнення.

Щорічно в світі виконують понад 1 000 000 оперативних втручань з приводу ЖКХ, а холецистектомія - найчастіша абдомінальна операція в загальнохірургічної практиці.

ПРОФІЛАКТИКА

В даний час відсутні доказові дослідження з профілактики ЖКХ.

СКРИНІНГ

УЗД органів черевної порожнини дозволяє достовірно виявляти ЖКХ на доклінічній стадії без використання дорогих інвазивних процедур.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Форми клінічного перебігу ЖКХ:
• латентна (камненосительство);
• диспептична;
• больова.

ускладнення ЖКХ:
• гострий холецистит;
• холедохолітіаз;
• стриктура великого дуоденального сосочка;
• механічна жовтяниця;
• гнійний холангіт;
• жовчні свищі.

Характер конкрементів:
• холестеринові;
• пігментні (чорні, коричневі);
• змішані.

Етіологія і патогенез холелітіазу

У патогенезі каменеутворення мають значення 3 основні чинники - перенасичення жовчі холестерином, посилена нуклеація і зниження скорочувальної здатності жовчного міхура.

Перенасичення жовчі холестерином.
При ЖКХ спостерігають зміна нормального змісту в жовчі холестерину, лецитину, солей жовчних кислот. Холестерин, практично нерозчинний у воді, знаходиться в жовчі в розчиненому стані завдяки її мицеллярная будовою і наявності жовчних солей і лецитину. У міцелярних структурах завжди є певна межа розчинності холестерину. Склад жовчі характеризує індекс литогенности, який визначається відношенням кількості холестерину знаходиться в досліджуваній крові, до його кількості, яке може бути розчинено при даному співвідношенні жовчних кислот, лецитину, холестерину. У нормі індекс литогенности дорівнює одиниці. Якщо він вище одиниці, холестерин випадає в осад.

Встановлено, що в організмі хворих зі значним ступенем ожиріння продукується жовч, перенасичена холестерином. Секреція жовчних кислот і фосфоліпідів у хворих з ожирінням більше, ніж у здорових осіб з нормальною масою тіла, але концентрація їх все ж недостатня для утримання холестерину в розчиненому стані. Кількість секретується холестерину прямо пропорційно масі тіла та її надлишку, кількість же жовчних кислот багато в чому залежить від стану ентерогепатичної циркуляції і не залежить від маси тіла. Внаслідок цієї диспропорції у огрядних людей відбувається перенасичення жовчі холестерином.

Гиперхолестеринемию також спостерігають у хворих на цукровий діабет, атеросклероз, ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, гіпотиреоз, подагрою, цирозом печінки, які перенесли інфекційні та паразитарні захворювання і ін. Підвищує ймовірність виникнення холелитиаза прийом оральних контрацептивів.

Посилення нуклеации.
Першим етапом утворення каменів в перенасиченої холестерином жовчі стає нуклеація - конденсаційний і агрегаційні процес, при якому в жовчі утворюються поступово збільшуються мікроскопічні кристали моногідрату холестерину. Один з найбільш значущих пронуклеарних чинників - муцин-глікопротеїновий гель, який, щільно прилягаючи до слизової оболонки жовчного міхура, захоплює мікрокристали холестерину і злиплі везикули, що представляють собою суспензію рідких кристалів, перенасичені холестерином. Згодом, при зниженні скоротливої здатності жовчного міхура, з везикул утворюються тверді кристали. Своєрідну цементуючу роль в цьому процесі відіграють солі кальцію. Карбонат кальцію, білірубіната кальцію і фосфат кальцію можуть також бути початковими ядрами для кристалізації холестерину.

Зниження скоротливої здатності жовчного міхура.
При нормальній скоротливої здатності жовчного міхура невеликі кристали холестерину можуть вільно надходити з струмом жовчі в кишечник до того, як вони трансформуються в конкременти. Порушення скорочувальної здатності жовчного міхура ( «відстійник жовчі») привертає до застою жовчі і каменеутворення. Порушення координованої роботи сфінктерів призводить до різних за характером дискинезиям.
Розрізняють гіпер- і гіпотонічні (атонічні) дискінезії жовчовивідних шляхів і жовчного міхура. При гіпертонічних дискінезіях підвищується тонус сфінктерів. Так, спазм загальної частини сфінктера Одді викликає гіпертензію в протоках і жовчному міхурі. Підвищення тиску призводить до вступу в протоки і жовчний міхур жовчі і панкреатичного соку, при цьому останній може обумовлювати картину ферментативного холециститу. Можливий спазм сфінктера протоки, що призводить до застою жовчі в міхурі. При гіпотонічних (атонічних) дискинезиях відбувається розслаблення сфінктера Одді, рефлюкс вмісту дванадцятипалої кишки в жовчні протоки, що може призводити до їх інфікування. На тлі атонії і поганого спорожнення жовчного міхура в ньому розвиваються застій жовчі і запальний процес. Порушення евакуації жовчі з жовчного міхура і проток - необхідна умова для каменеутворення в концентрованої жовчі.

Основні риси ПАТОЛОГІЇ

Камені можуть утворюватися як в жовчному міхурі (в переважній більшості випадків), так і в протоках, що спостерігається набагато рідше. Холедохолітіаз, як правило, буває обумовлений міграцією каменів з жовчного міхура в жовчні протоки.

За складом прийнято розрізняти холестеринові і пігментні камені (коричневі і чорні).
холестеринові камені - найбільш частий тип жовчних каменів - складаються або тільки з холестерину, або він є основною їх складовою частиною. Камені, що складаються тільки з холестерину, зазвичай великих розмірів, білого кольору або з жовтуватим відтінком, м`які, досить легко кришаться, частіше мають шарувату структуру. Змішані холестеринові камені містять більше 50% холестерину і зустрічаються дещо частіше чисто холестеринових. Вони, як правило, менших розмірів і частіше бувають множинними.
пігментні камені складають 10-25% всіх жовчних каменів у хворих в Європі і США, але серед населення азіатських країн їх частота значно вище. Вони зазвичай малих розмірів, тендітні, чорного або темно-коричневого кольору. З віком збільшується частота їх утворення. Чорні пігментні камені складаються або з полімеру чорного кольору - билирубината кальцію, або з полімероподобних з`єднань кальцію, міді і великої кількості муцин-глікопротеїнів. Вони не містять холестерину. Більш часто зустрічаються у хворих на цироз печінки, при хронічних гемолітичних станах (спадкова сфероцитарная і серповидноклеточная анемія- наявність судинних протезів, штучних клапанів серця і ін.).
Коричневі пігментні камені складаються переважно з кальцієвих солей некон`югованого білірубіну з включенням різної кількості холестерину і протеїну. Освіта коричневих пігментних каменів пов`язують з інфекцією, і при мікроскопічному дослідженні в них виявляють цітоскелетони бактерій.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Розрізняють декілька форм ЖКХ:
• Латентна форма (камненосительство).
Значне число носіїв жовчних каменів не пред`являють жодних скарг. До 60-80% пацієнтів з каменями в жовчному міхурі і до 10-20% - в загальному жовчному протоці не мають ніяких пов`язаних з цим розладів. Камненосительство слід розглядати як період течії ЖКХ, оскільки в термін від 10 до 15 років після виявлення «мовчазних» жовчних каменів у 30-50% хворих розвиваються інші клінічні форми ЖКХ і її ускладнення.
• Диспептична форма ЖКХ.
Скарги пов`язані з функціональними розладами діяльності травного тракту. Хворі відзначають відчуття тяжкості в епігастрії, метеоризм, нестійкі випорожнення, печію, гіркоту в роті. Зазвичай ці відчуття виникають періодично, але можуть мати і постійний характер. Скарги з`являються частіше після рясної їжі, вживання жирних, смажених, гострих страв, алкоголю. У чистому вигляді диспептична форма зустрічається рідко.
• Больова форма ЖКХ.
Найбільш часта клінічна форма симптомного холелитиаза (75% хворих). Протікає у вигляді раптово виникають і зазвичай періодично повторюються больових нападів печінкової (жовчної) коліки. Механізм печінкової коліки складний і до кінця не вивчений. Найчастіше напад пов`язаний з порушенням відтоку жовчі з жовчного міхура або за загальним жовчному протоку (спазм сфінктера Одді, обструкція його каменем, грудочкою слизу).

Клінічні прояви печінкової коліки.
Приступ болю в правому підребер`ї можуть спровокувати похибка в дієті або фізичне навантаження. У багатьох пацієнтів болю виникають спонтанно навіть під час сну. Напад починається раптово, може тривати годинами, рідко більше доби. Болі гострі, приступообразні, нечітко локалізовані у правому підребер`ї і епігастрії (вісцеральний біль). Іррадіація болів в спину або лопатку обумовлена роздратуванням закінчень гілок спинномозкових нервів, які беруть участь в іннервації печінково-дванадцятипалої зв`язки по ходу жовчних проток. Часто виникає нудота і блювота з домішкою жовчі, що приносить тимчасове полегшення. Зазначені симптоми можуть бути пов`язані з наявністю холедохолитиаза, холангіту, протоковой гіпертензії - так звана холедохіальная колька.

У 1875 р С.П. Боткіним описаний холецисто-кардіал`ний синдром, при якому біль, що виникає при печінковій кольці, поширюються на область серця, провокуючи напад стенокардії. Пацієнти з такими проявами можуть довгий час лікуватися у кардіолога або терапевта без ефекту. Зазвичай після проведення холецистектомії скарги зникають.

Пульс може бути прискорене, АТ істотно не змінюється. Підвищення температури тіла, ознобу, лейкоцитозу не відзначають, так як немає запального процесу (на відміну від нападу гострого холециститу). Біль зазвичай наростає протягом 15-60 хв, а потім залишається майже незмінною протягом 1-6 ч. Надалі болю поступово вщухають або раптово припиняються. Тривалість нападу болю більше 6 ч може свідчити про можливий розвиток гострого холециститу. Між нападами коліки хворий відчуває себе цілком задовільно, 30% хворих не відзначають повторних нападів протягом тривалого часу.

При повторенні нападів гострого болю в правому підребер`ї і епігастрії (больова торпидная форма ЖКХ) Кожен епізод слід розглядати як гострий стан, що вимагає активного лікування в умовах хірургічного стаціонару.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов

Поділитися в соц мережах: