Лікування залізодефіцитної анемії при жкк

Відео: Дефіцит заліза і залізодефіцитна анемія. Причини і симптоми

Після зупинки кровотечі і нормалізації гемодинамічних показників необхідно одночасно з лікуванням основного захворювання проведення адекватної повноцінної терапії залізодефіцитної анемії з відновленням не тільки рівня гемоглобіну крові, але і створення необхідних запасів заліза в організмі. При деяких хронічних кровотечах, наприклад, у хворих виразковим колітом така терапія триває роками.

У лікуванні залізодефіцитної анемії звертають увагу на вживання продуктів, багатих жeлезом. У їжі залізо міститься в двох видах гемовое і негемове. Гемовое залізо міститься в продуктах тваринного походження. Воно пов`язане з порфіринового кільця (гемоглобін, міоглобін) або з білковими комплексами (феритин, гемосидерин) або входить до складу специфічних білків (лактоферрин молока, овотрансферрін білка і фосфовітін жовтка яйця).

Негемове залізо міститься в рослинних продуктах у вигляді солей фітоферрітіна і комплексів з органічними кислотами. Близько 40% жeлеза з м`яса, риби, птахів є гемовим, інше представлено негемового формою. Засвоюваність гемового заліза в 5-30 разів перевершує засвоюваність негемового.

У продуктах харчування найбільшу кількість заліза (gt; 5 мг%) містять мову, печінку, квасоля, горох, суниця, а помірне (1 -5 мг%) - яловичина, яйце куряче, хліб житній, крупи (вівсяна, гречана, пшенична). бідні залізом
(Lt; 1 мг%) - молочні продукти, рис, картопля, капуста, цитрусові. Найкраще всмоктується гемовое залізо (25-30%) в той час як негемове засвоюється лише на 3-5%. Сприяє всмоктуванню заліза в кишечнику соляна, аскорбінова, яблучна, лимонна та янтарна кислоти, вітаміни групи В, амінокислоти, препарати цинку і міді, фруктоза, цитрусові, персики.

Навпаки, гальмують всмоктування:
1. Хлібні злаки, висівки, соя, кукурудза, рис
2. Продукти, що містять фітати, танін, фосфат, оксалати, пектини, лектини.
3. Продукти і лікувальні засоби містять:
- Ca, Mg, Bi, Al (утворюють з залізом нерозчинні комплекси)
- Mo, Co, Cn, Ca, Se, Mn (володіють компетітівним антагонізмом, тобто всмоктуються замість Fe)
4. Мінеральна і питна вода, що містить карбонат, гідрокарбонат, фосфат;
5. Червоне вино (містить поліфеноли)
6. Молоко (кальцій)
7. Чай (танін)
8. Кава (поліфеноли)

Таким чином, препарати заліза не рекомендується поєднувати з зазначеними продуктами, призначають їх за 1 годину до або через 1 годину після прийому їжі. Однак, при кровотечах масивних і середньої тяжкості, а також коли хронічні втрати заліза значні, зміст його в організмі не може компенсуватися тільки за рахунок їжі, багатої жeлезом, так як з продуктів харчування воно всмоктується не більше 2,5 мг на добу. Надходження в організм заліза 20 мг і більше можливо тільки за рахунок фармацевтичних препаратів.

В даний час є достатня кількість препаратів заліза, який можна розділити на 6 груп (табл.37)
Найбільш ранні препарати містять неорганічні солі заліза (сульфати, гідроксиду) не втратили значення в лікуванні залізодефіцитної анемії і в даний час, добре сорбуються з кишечника, проявляють досить високу клінічну ефективність, проте вони дають високу частоту небажаних побічних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, що досягають 15+ 20%. Це пов`язано з їх подразнюють слизову оболонку насамперед шлунка, що проявляється болем в епігастральній ділянці, нудотою, блювотою, метеоризмом, діареєю або запором. До того ж вони в більшій мірі депонуються в жировій тканині.


З метою попередження побічної дії препаратів заліза розроблені хелатні форми, тобто його органічні солі. Вони менш токсичні, краще переносячи хворими, дають побічні ефекти всього в 0,5-1% пацієнтів. Залізо в хелатній формі краще зберігається в організмі, добре транспортується кров`ю і включається до складу гемоглобіну.

При виникненні небажаних побічних ефектів з метою мінімізації дратівної дії заліза на слизову шлунково-кишкового тракту високою концентрацією в результаті швидкого розкладання в шлунку його пігулки або капсульної форми краще призначити препарати, у яких залізо вивільняється поступово протягом усього шлунково-кишкового тракту, не створюючи високих концентрацій, наприклад: сорбіфер дурулес , Ранферон-12, тардиферон і т.п.

При захворюваннях шлунково-кишкового тракту і необхідність введення великих доз заліза використовують препарати 4 ої групи, що включають додаткові інгредієнти для підвищення всмоктування заліза. Це дозволяє знизити загальну дозу прийнятого заліза.

Ефективність лікування постгеморагічної анемії необхідно контролювати згідно алгоритму (рис. 13).


Початкова доза заліза встановлюється в залежності від тяжкості анемії: від 60мг / добу при легкому ступені до 200 мг / добу при надважкої залізодефіцитної анемії. Зазвичай в перші 2 доби призначається половинна доза від встановленої з метою виявлення можливої несприятливої реакції з боку шлунково-кишкового тракту.

На 7-9 добу проводиться розгорнутий загальний аналіз крові. При збільшенні вмісту ретикулоцитів до 10-12% ( «ретикулярний криз») і прирості гемоглобіну на 1 г / л на добу вважають, що процес утворення гемоглобіну і лікування анемії протікають нормально, а доза заліза підібрана правильно. Якщо ж приріст ретикулоцитів не перевищує 2% і темп збільшення гемоглобіну не складає менше 1 г / л добу необхідно добову дозу заліза збільшити в 2 рази або замінити препарат заліза на інший, що містить додаткові інградієнти, що поліпшують всмоктування заліза і участь його в обмінних процесах. Таке лікування триває до досягнення рівня гемоглобіну у чоловіків 130 г / л, у жінок - 125 г / л.

Однак, нормалізація рівня гемоглобіну в крові не є підставою для припинення лікування анемії, доза заліза знижується до 60 мг / добу. Лікування триває 2-3 місяці і контролюється аналізом крові на вміст заліза в сироватці крові. Коли рівень сироваткового заліза досягається 140 ммоль / л. подальше насичення запасів заліза в організмі триває в дозі 40-50 мг / добу протягом 2-4 місяців.

Клінічним показником завершення відновлення запасів заліза є зникнення сідеропеніческого синдрому, а також показник рівня феритину в крові (60-150 мкг / л) і підвищення виділення заліза з сечею, яке згідно дісфералового тесту має становити 0,8-1,3 мкг / л.

Слід також враховувати, що процес засвоєння заліза і підвищення ефективності кровотворення залежить від синергічного взаємодії заліза з іншими мікроелементами (талб.38). Тому при призначенні дієти необхідно враховувати не тільки зміст Fe у харчових продуктах, але і тих мікроелементів, які сприяють його вступу в організм і покращують його участь в обмінних процесах.


Є також докази [Davis C., Yreger JS, 1992 А. Фабье, 2004], що свідчать про користь застосування комбінації заліза з мікроелементами, які з одного боку виступають синергистами, а з іншого - антагоністами, врівноважуючи, таким чином, функції заліза в організмі. Наприклад, мідь і марганець беруть участь в трансформації заліза і утворення гемоглобіну, а з іншого боку недолік змісту міді в організмі викликає недолік заліза і трансформацію в залізодефіцитну анемію при одночасній перевантаженні організму залізом. У свою чергу надходження надлишку Мп зменшує тканинну концентрацію заліза, але в той же час збільшує концентрацію сироваткового феритину.

Таким чином, надходження заліза одночасно краще виявляє потреба організму в цих елементах, ніж надходження одного з них окремо. З урахуванням цього принципу створено препарат Тотема, що містить залізо, мідь і марганець. З цього випливає, що в лікуванні залізодефіцитної анемії поряд з препаратами заліза необхідно призначати комплекси, що складаються з мікроелементів і вітамінів в збалансованому складі.

При великій крововтраті, що дає важку і надважку залізодефіцитну анемію, а також при будь-якого ступеня анемії, якщо вона поєднується з синдромом мальабсорбції або іншими ураженнями шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються порушенням всмоктування заліза або його поганою переносимістю, препарати заліза вводять в / венно. При цьому останнім часом приділяють увагу застосуванню заліза з еритропоетином, особливо якщо крововтрата становить понад 25% ОЦК.

Для розрахунку кількості заліза, що вводиться в / венно застосовується наступна формула:
Дефіцит заліза (мг) = маса тіла хворого (кг) х (150 - рівень гемоглобіну пацієнта + 500 г (загальний рівень депонованого Fe). Якщо, наприклад, дефіцит заліза становить 1700 мг, його ділять на вміст заліза в одній ампулі препарату (100мг ) = здобувають загальну кількість препарату (17 ампул), які необхідно вводити хворому.

Застосовується по 1 ампулі щодня протягом 17 днів. Добова доза, що вводиться в / венно заліза не повинна перевищувати 100 мг, тому що вона повністю забезпечує повне насичення трансферину. Для попередження анафілактичних реакцій використовують сахарат заліза (ферум Лек, ферковен, ферлеціт, Ферролек). Необхідно враховувати, що навіть повільне внутрішньовенне введення не забезпечує повного зв`язування заліза.

Тому частина препарату заліза поширюється в крові в незв`язаному вигляді може надати токсичну дію на печінку, підшлункову залозу, гонади і т.п., а також частково поглинається фагоцитуючими макрофагами.

Парантерального введення заліза може викликати флебіти, абсцеси, алергічні реакції (анафілактичний шок, озноб, артралгія, кропив`янка), стенокардію, гіпотонію, а передозування препарату - гемосидероз з ураженням печінки, міокарда, нирок, наднирників, підшлункової залози і ін. Тому парентеральневведення заліза проводиться тоді, коли неможливо провести повноцінну пероральну терапію або анемія проявляється з рівнем гемоглобіну в крові 50 г / л і нижче.

В останні роки в зв`язку з появою препаратів еритропоетину небезпека ускладнень при парентеральному введенні препаратів заліза вдається помітно зменшити, а також прискорити процес утворення еритроцитів в кістковому мозку [Atabek U., Gaudiani Y.A., Mason H.D., 1991].

Еритропоетин відноситься до сімейства цитокінів. Утворюючись в основному в нирках (90%) він діє на клітини-попередники еритропоезу, що знаходяться в кістковому мозку. Найбільш виражена дія препарат має на самі початкові еритроїдні клітини-попередники, менш виражене - на їхніх нащадків, тобто на морфологічно ідентефіціруемие молоді еритроїдні елементи (проерітробласти, базофільні еритробластів і нормобластів), викликаючи їх дозрівання і диференціювання. Крім того еритропоетин запобігає апоптоз еритроїдних клітин-попередників на пізніх стадіях розвитку шляхом гальмування їх фагоцитозу макрофагами. На зрілі еритроцити еритропоетин не діє.

У лікуванні використовуються рекомбінантні препарати: альфа-рч-ЕПО (сам процес, епрекс) і бета-рч-ЕПО (рекормон, неокормон) Ефект після першої ін`єкції Рекормону спостерігається через 3-4 тижні. При залізодефіцитної постгеморагіческой анемії застосування Рекормону рекомендується проводити при рівні гемоглобіну в крові lt; 100г / л або гематокриту нижче 30% в дозі 125 МО підшкірно 1 раз на тиждень протягом 4 тижнів.

При постгеморагічної анемії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю початкова доза Рекормону становить 20 МО 3 рази на тиждень або 60 МО / кг 1 раз на тиждень, при відсутності ефекту дозу поступово підвищують до отримання ефекту (рис.14), але не більше 720 МО / кг в тиждень [Європейські рекомендації, 1999].


Включення еритропоетину в терапію анемії дозволяє щодня збільшити виробництво гемоглобіну до 2 г / л і більше, що призводить відповідно до більш високій витраті заліза, дефіциту фолієвої кислоти, вітаміну В12. Це відбивається на рівні сироваткового феритину і зменшує сатурацию трансферину. Тому лікування повинно контролюватися визначенням рівня сироваткового феритину і насичення залізом трансферину. При зниженні феритину менше 100 мкг / мл, а трансферину менше 20% необхідно пероральний прийом заліза збільшити в дозі до 200-300 мг / добу або вводити внутрішньовенно по 100 мг / добу.

Критеріями ефективності лікування анемії є: зникнення сідеропеніческого синдрому, досягнення рівня гемоглобіну крові у чоловіків gt; 130 г / л, у жінок gt; 120 г / л, вміст заліза в сироватці крові gt; 140 ммоль / л, феритину gt; 60 мкг / л, виділення з сечею 0,8-1,3 мкг / л.

Таким чином, лікування постгеморагічної анемії повинно бути комплексним, повноцінним з урахуванням не тільки тяжкості анемії, але і состоний кровотворних органів, з проведенням відповідного коригування.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.