Аневризми черевної аорти

Перші описи аневризми черевної аорти відносяться до XVI ст. (Vesalius, +1557 р.- A. Pare, 1561 г.). Laennek вперше описав симптоми розриву аневризми черевної аорти. Серед аневризм всіх локалізацій аневризми черевної аорти становлять 29-37,8%. З усіх патологічних розширень аорти на частку черевної її частини припадає 80%. Це важке захворювання в клінічному і прогностичному плані і часто ускладнюється розривом аневризми. В останні роки відзначається зростання числа хворих на цю патологію, що пов`язують зі збільшенням тривалості життя населення, поширеністю атеросклерозу і вдосконаленням діагностичних методів. Частота аневризм черевної аорти в Росії становить 10-40 випадків на 100 тис. Населення. Близько 80% хворих старше 60 років. Співвідношення чоловіків і жінок складає приблизно 10: 1.

Причини розвитку аневризм черевного відділу аорти різноманітні. Вони вказані в нижче наведеній класифікації. Основною причиною (80-85%) є атеросклероз. Сучасні уявлення (П.О. Казанчан, В.А. Попов, 2002) про патогенез розвитку аневризми черевної аорти (АБА) можна звести до наступних механізмів:

1) атеросклеротичні зміни стінки аорти;

2) зміни в матриксі аортальной стінки;

3) активація протеолізу в стінці черевної аорти;

4) запальні зміни в стінці аорти;

5) генетичні дефекти в синтезі фібрилярних білків черевної аорти.

У 95-96% хворих аневризми розташовані нижче ниркових артерій, що пов`язано, ймовірно, з порушенням кровотоку vasa vasorum цій галузі.

Класифікація

Найбільш раціональна класифікація аневризм черевної аорти, якою користується більшість авторів, запропонована А.В. Покровським і Р.С. Ермолюк (1968 г.). Вона побудована з урахуванням етіології, морфологічної ознаки, локалізації, клінічного перебігу аневризми.

I. За етіологією:

1. Придбані:

2. Вроджені (внаслідок фибромускулярной дисплазії, кістозного медіонекроз Ердгейма, синдрому Марфана та ін.).

II. За морфологічною ознакою:

1. Справжні.

2. Помилкові (травматичні).

3. розшаровується.

III. За формою:

1. Мішкоподібні.

2. Дифузні.

IV. За клінічним перебігом:

Відео: Аневризма черевної аорти симптоми і причини. Хто в групі ризику?

1. Неускладнені.

2. Ускладнені (розрив).

3. розшаровується.

V. За типом:

1-й тип - аневризма проксимального сегмента черевної аорти з залученням вісцеральних гілок.

2-й тип - аневризма інфраренального відділу без залучення біфуркації.

3-й тип - аневризма інфраренального відділу з залученням біфуркації аорти і клубових артерій.

4-й тип - тотальне ураження черевної аорти.

Важливо відзначити, що більшість аневризм (90-95%) локалізуються в інфраренальном відділі.

Представлена нижче класифікація аневризм по Алленбергу (Allenberg) в модифікації Рейтеля (Reithel) враховує тільки анатомічне положення аневризми і орієнтує хірурга на вибір методу хірургічної реконструкції.

Тип 1 - інфраренальном аневризма з адекватним проксимальним і дистальним перешийком.

Тип 1а - ізольована інфраренальном аневризма.

Тип 1в - інфраренальном аневризма з адекватним дистальним перешийком.

Тип 2 - адекватний проксимальний перешийок.

Відео: Видалення аневризми черевної аорти. Новини. GuberniaTV

Тип 2а - аневризма, що розповсюджується до біфуркації аорти.

Тип 2в - аневризма із залученням загальних клубових артерій.

Тип 2с - аневризма, що розповсюджується до клубовихартерій, з залученням гирл внутрішніх клубових артерій. Тип 3 - відсутність адекватного проксимального перешийка.

клініка

Аневризми до 4-7 см в діаметрі не викликають суб`єктивних скарг. Іноді аневризма аорти виявляється випадково. Асимптомної перебіг хвороби може спостерігатися у 25-45% хворих. При наявності симптомів хворі відзначають тупі, ниючі болі в животі (в 90% випадків), наявність пульсуючого освіти (60%). Над аневрізматіческого розширенням вислуховуєтьсясистолічний шум (75%). Це основні симптоми аневризми черевної аорти (АБА). Майже у 1/4 хворих має місце відсутність апетиту, схуднення, відрижка, блювота, нестійкий стілець або запори, що може бути обумовлено компресією дванадцятипалої кишки або залученням до патологічного процесу вісцеральних гілок аорти. Артеріальна гіпертензія виявляється у 60% хворих. Може спостерігатися ішіорадікулярний синдром з чутливими і руховими розладами. Він викликаний компресією корінців спинного мозку в поперековому відділі. Симптоми ішемії нижніх кінцівок можуть бути пов`язані з емболією фрагментованими тромботическими масами з порожнини аневризми і супутніми окклюзірующего ураженнями магістральних і периферичних артерій.

Тяжкість клінічного стану пацієнтів переважно похилого віку диктує необхідність правильної оцінки стану як самої аневризми, так і супутніх захворювань. В діагностичному алгоритмі обстеження хворих, крім загальноклінічних, застосовуються такі методи дослідження:

У більшості хворих діагноз аневризми можна поставити без використання інвазивних методів дослідження, але перед хірургічним втручанням рентгеноконтрастная аортоартеріографія необхідна для уточнення стану магістральних і периферичних артерій.

Диференціальний діагноз проводиться з заочеревинної ліпомою, пакетом збільшених заочеревинних лімфатичних вузлів, лімфосаркома, пухлинами шлунка, кишечника, підшлункової залози. Помилковий діагноз можливий при наявності пухлини або підковоподібної нирки, при опущеною, блукає нирці, коли вона прилягає до аорті і має передавальну пульсацію. Дані проведеного дослідження уточнюють клінічну картину.

Прогноз несприятливий. Тільки 10-36,4% хворих живуть понад 5 років після встановлення діагнозу без оперативного втручання, 50-70% пацієнтів помирають від розриву аневризми і кровотечі.

Спостереження за хворими показали, що аневризми діаметром менше 3 см збільшуються за рік в середньому на 0,21 см, діаметром 3-4,9 см - на 0,43 см і при діаметрі 6 см - до 0,75 см в рік. Більше 80% аневризм прогресивно збільшується в розмірах, 15 - 20% - не змінюється. Аневризми діаметром 4 см і менше ускладнюються розшаруванням і розривом в 9,5% випадків, діаметром 4 - 6 см - в 23,4% і діаметром 7 - 10 см - в 45,6% випадків. На цьому будуються показання до хірургічного лікування. При збільшенні діаметра аневризми більше 5 см в рік показання до операції абсолютні. Вік сам по собі не є протипоказанням до операції.

При визначенні ризику операції слід виділити три рівні:

Відео: «Реанімація». Розрив аневризми аорти

лікування

Вперше в світі успішну резекцію аневризми черевної аорти із заміщенням її гомотрансплантатами виконав Шарль Дюбост (С. Dubost) в 1951 році у Франції. Великий внесок у розвиток хірургічного лікування цієї патології внесли Де Беки, Е. Крауфорд і Кулі (М. De Bakey, Е. Crawford, D. Cooley), які застосували гофровані синтетичні протези. У Росії аналогічне втручання при даній патології вперше виконано В.А. Мружиться в 1958 р

Лікування аневризм тільки хірургічне і полягає в резекції аневризми з заміщенням її синтетичним протезом. Протипоказання до планової операції: свіжий інфаркт міокарда (менше 1 місяця.), Гострий розлад мозкового кровообігу (до 6 тижнів), важка легенева недостатність, недостатність кровообігу II Б-III ступеня, виражене порушення функції печінки, ниркова недостатність, поширена оклюзія клубових і стегнових артерій.

У профілактиці різних післяопераційних ускладнень велике значення має вибір оптимального оперативного доступу. При інфраренальном АБА найбільш раціональної є повна серединна лапаротомія. У деяких випадках можливе застосування і внебрюшінний доступів - лівостороннього параректальної і доступу по Робу.

Резекція аневризм надниркової локалізації - одна з найбільш складних і тривалих операцій. Адекватний підхід до всього черевному відділу аорти, до вісцеральним і ниркових артеріях забезпечує комбінований торакоабдоминальном доступ: торакофренолюмботомія або торакофренолапаротомія. Для пластики вісцеральних гілок використовують аллопротезірованіе їх окремими протезами, які вшивають в аортальний протез, або виробляють реплантації артерій в аортальний протез. При необхідності реваскуляризації нижніх кінцівок ці доступи доповнюються стегновими розрізами.

Новим методом лікування АБА є дистанційне ендоваскулярне протезування ураженого сегмента аорти трансплантатом, що вводиться через розріз стегнової або частіше клубової артерій і фіксується в області шийки і дистально від аневризматического мішка за допомогою каркасних конструкцій-стентів. Існують різні модифікації цього методу. Подібні втручання дозволяють звести до мінімуму ризик у важких хворих і отримати хороші результати.

Завданням найближчого післяопераційного періоду після резекції АБА є підтримання стабільної гемодинаміки, адекватного зовнішнього дихання і хорошою функції нирок. Серйозним ускладненням може бути кровотеча, яке є абсолютним показанням до повторної операції.

Летальність при планових операціях в більшості клінік становить 3,5-5%. Ускладнення, які можуть мати місце у віддалені після операції терміни, такі: аортокішечние свищі, помилкові аневризми, ішемія кишечнику, інфікування протеза.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна