Порушення полів зору. оцінка дефектів

Відео: Пермський манеж потрапив в поле зору Контрольно-рахункової палати Росії

оцінка

Після того як встановлено характер дефекту зорового поля, необхідно зібрати дані анамнезу та іншу інформацію, яка потрібна для проведення диференціальної діагностики та призначення подальших діагностичних проб або лікування.

Вертикальні дефекти полів зору

У хворого зі скаргами на зниження зору і вертикальними дефектами полів зору (див. Рис. 84) може мати місце ішемічна нейропатія зорового нерва або оклюзія однієї з гілок центральної артерії сітківки.

Діагностична тактика при цих двох захворюваннях абсолютно різна. Диференціювати їх можна за характерною картині очного дна.

Ішемічна нейропатія зорового нерва

Ішемічна нейропатія зорового нерва є інфаркт сегмента зорового диска або всього корінця зорового нерва. Для цього захворювання характерна нормальна картина сітківки з набряком соска зорового нерва. При цьому набряк зазвичай блідий, відсутня гіперемія, характерна для невриту зорового нерва або набряку соска (рис. 102).

Мал. 102. Картина очного дна при набряку зорового диска, викликаному трьома різними причинами.
а - нормальний вигляд, диска (наведено для порівняння), зверніть увагу на те, що і в нормі скроневий квадрант диска світліше, ніж інші, але васкуляризация його не відрізняється від інших, б - набряк соска зорового нерва, околососковий шар нервових волокон - помутнілий і блідий у порівнянні з іншою частиною очного дна, але середина диска як і раніше добре васкулярізована і навіть гіперемована, в - неврит зорового нерва, іноді буває не відрізняється від ранніх стадій набряку соска зорового нерва (див, рис. б), при супутньої втрати зору слід ставити діагноз -невріта, г - ішемічна нейропатія зорового нерва може нагадувати картину невриту, однак найбільш характерною ознакою її є зниження васкуляризації і блідість диска при збереженні його набряклості.

Зона набряку соска зорового нерва може включати тільки сегмент диска, який розташовується по вертикалі навпроти квадранта, в якому спостерігається дефект зорового поля (рис. 103, а, б). У цьому випадку в іншій частині соска зорового нерва часто спостерігається вторинна набряклість з гіперемією, що нагадує набряк іншого походження.

Мал. 103. Картина очного дна при ішемічній нейропатії зорового нерва.
Частина диска (на рис. Сегменти справа і внизу) може бути набряклою і блідою, а в інших частинах на тлі набряку зберігаються нормальні судини, а - збліднення є ознакою інфаркту частини диска, при цьому вертикальний дефект поля зору розташовується в протилежному квадранті, в даному випадку в верхньому, б - після гострої фази набряку виявляється картина атрофії зорового нерва, якщо при цьому частина диска, яка не включена в зону інфаркту, зберігає здоровий і добре васкуляризована вид (на рис. нижній квадрант), то це є диференційно-діагностичною ознакою перенесеної ішемічної нейропатії, а не оклюзії центральної артерії сітківки.

Перебіг захворювань при ішемічній нейропатії зорового нерва добре описано в роботі Boghen і Glaser. Цей стан може бути ідіопатичним, а може викликатися скроневим артериитом.

Скроневий артеріїт майже завжди спостерігається у хворих старше 70 років, хоча іноді можна зустріти захворювання і у більш молодих людей. Інші симптоми височного артериита, наприклад, прогресуючі головні болі, болі в жувальних м`язах при роботі нижньої щелепи, ревматична поліміалгія, нічна пітливість або лихоманка неясного генезу, а також анемія можуть бути незначними і взагалі не виявлятися.

Дуже часто бувають випадки, коли діагноз височного артериита ставлять після епізоду ішемічної нейропатії зорового нерва. Оскільки у 65% хворих, які звертаються вперше з ознаками ішемічної нейропатії зорового нерва, викликаної скроневим артериитом, в одному оці, в подальшому зазвичай розвивається втрата зору в іншому оці (часто в перші 24 год і зазвичай в межах першого тижня), то дуже важливо поставити діагноз під час перших відвідин лікаря.

Якщо при зборі анамнезу у такого хворого виникає підозра на скроневий артеріїт, необхідно провести біопсію стінки скроневої артерії і почати лікування стероїдами. Якщо у хворого з ішемічною невропатією зорового нерва немає інших симптомів скроневої артериита, то при першому відвідуванні необхідно визначити ШОЕ.

Якщо ШОЕ більше 40 мм / год, то доцільно в подальшому розпочати лікування стероїдами і провести біопсію скроневої артерії. Вік більшої частини хворих, у яких ішемічна нейропатія зорового нерва не пов`язана з артериитом, становить 55-70 років, хоча це захворювання зустрічається і в 40 років.

Стан здоров`я таких хворих зазвичай добре, за винятком випадків артеріальної гіпертензії (майже у 50%) і цукрового діабету. Boghen і Glaser не виявлено зв`язку між атеросклерозом сонної артерії і ішемією зорового нерва, тому призначати таким хворим каротидної артеріографію необов`язково.

Дана патологія рідко виникає вдруге в тому ж оці, але у 20-40% хворих з ішемічною невропатією зорового нерва в подальшому спостерігається аналогічний епізод в іншому оці.

Оклюзія центральної артерії сітківки

Оклюзія центральної артерії сітківки або однієї з її гілок призводить до інфаркту сітківки, в результаті на цій ділянці розвивається набряк, видимий при дослідженні очного дна у вигляді молочно-білого непрозорого ділянки (рис. 104, а).

Сосок зорового нерва сам по собі не змінений, але набряк сітківки може поширюватися на його поверхню, при цьому відзначається змазування країв. Якщо процес захоплює область сліпої плями, то виявляється класична ознака вишнево-червоної плями (див. Рис. 104, а).

Мал. 104. Картина очного дна.
а - оклюзія центральної артерії сітківки емболом (зараз він вже не виявляється). Сітківка під диском бліда, з ознаками інфаркту. Зліва від диска видно поразку сліпої плями у вигляді «вишнево-червоного» плями. Верхні відділи сітківки збереглися краще, однак і в них спостерігаються бліді ділянки інфаркту, свідчать про ішемії. б - оклюзія нижньої гілки центральної артерії сітківки емболом (в момент дослідження оклюзія ще зберігається), дистальніше оклюзії сітківка бліда і набрякла.

Оклюзія центральної артерії сітківки або її гілок може викликатися атеросклерозом дрібних судин, тобто очної артерії або центральної артерії сітківки, або ж емболією, найчастіше виходить із сонної артерії. Повна оклюзія центральної артерії сітківки, що призводить до інфаркту всієї сітківки, у літнього хворого є досить переконливим ознакою атеросклеротичного ураження ретробульбарной частині центральної артерії сітківки.

Однак при уважному дослідженні артерій сітківки можна виявити емболи, в цьому випадку діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення їх джерела в камерах серця або в екстракраніальних кровоносних судинах, при усуненні їх можна сподіватися на запобігання інфаркту мозку.

Емболи можуть фрагментуватися і вимиватися з судин сітківки, в подальшому ці ознаки можуть не виявлятися. Однак оклюзії НЕ стовбура, а гілок центральної артерії сітківки майже завжди викликані емболією (рис. 104, б).

Тому при виявленні вертикальних дефектів полів зору, викликаних інфарктом сітківки, слід припустити їх емболіческого етіологію і діяти в подальшому так само, як і при виявленні видимого емболу.

Вертикальні дефекти полів зору і атрофія зорового нерва

Іноді у хворих, які звертаються з приводу вертикальних дефектів полів зору, виявляється атрофія зорового нерва. Це поєднання симптомів свідчить про перенесений деякий час назад епізоді втрати зору. Кінцевим результатом ішемічної нейропатії зорового нерва і оклюзії гілки артерії сітківки після дозволу гострого набряку є атрофія зорового нерва.

На рис. 103, б показаний сосок зорового нерва, в одному з нижніх квадрантів якого збереглася здорова, добре васкуляризована тканина зорового нерва. Цей сегмент голівки зорового нерва залишився неушкодженим під час перенесеного раніше епізоду ішемічної нейропатії зорового нерва.

При відсутності цього характерного симптому буває дуже важко сказати, чи викликана атрофія зорового нерва перенесеної ішемічної нейропатією або оклюзією артерій сітківки. Після будь-якого з цих захворювань калібр залишилися артерій сітківки може бути вельми вузьким. Більш складні діагностичні методи, наприклад, електроретінографія, можуть допомогти, диференціювати ці два стани.

Поділитися в соц мережах: