Пошкодження глотки

Пошкодження глотки зустрічаються часто і вимагають надання невідкладної допомоги. Ці ушкодження зустрічаються в побуті, на виробництві, під час військових дій.

Класифікації ушкоджень глотки

1. Зовнішні пошкодження:

• побутові:
• тупі травми;
• колото-різані рани;
• вогнепальні рани;
• виробничі:
• тупі травми;
• поранення;
• воєнного часу:
• вогнепальні;
• колото-різані рани;
• тупі травми.

2. Внутрішні пошкодження:

• побутові:
• хімічні;
• термічні;
• сторонні предмети;
• виробничі:
• хімічні;
• термічні.

3. Поєднані поранення:

4. Комбіновані поранення:

5. Синдромний принцип:

Відео: характеристика апарату травлення; анатомія органів ротової порожнини і глотки

Зовнішні пошкодження можуть бути обумовлені здавленням або контузією (забоєм) глотки, що викликають розриви її стінок, підвивихи і переломи під`язикової кістки і хребта. Можуть виникати при пораненнях шиї колючим, ріжучим, осколково-вибуховим і вогнепальною зброєю. При внутрішніх пошкодженнях травматичний фактор проникає в глотку пероральним шляхом, викликаючи механічні, термічні і хімічні ураження. Шкідливою дією володіють вклинитися в стінку глотки сторонні предмети. Термічні опіки глотки виникають при вдиханні перегрітої пари, аерозольних продуктів горіння, і в переважній більшості випадків вони поєднуються з опіками гортані. Хімічні опіки виникають при попаданні в глотку концентрованих розчинів кислот і лугів, при цьому часто вражаються стравохід і шлунок. Нижче наведені найбільш актуальні види пошкодження глотки.

Зовнішні пошкодження глотки

Зовнішні пошкодження глотки у всіх випадках поєднуються з проникаючими пораненнями шиї. У мирний час ці поранення мають частіше колотий або різаний характер. У воєнний час поранення шиї виникають в результаті кульових або осколкових поразок. Поранення шиї в період Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. становили близько 1% всіх вогнепальних поранень.

Основними проявами проникаючих поранень шиї є обтураційна асфіксія, кровотеча з великих судин, повітряна емболія, шок, розлад ковтання. Особливо важкий стан виникає при пораненнях спинного мозку (тетраплегія, порушення дихальної та серцевої діяльності, коматозний стан). Цим постраждалим надають екстрену хірургічну допомогу за життєвими показаннями (зупинка кровотечі, боротьба з асфіксією, виведення з коми).

поранення носоглотки

Поранення носоглотки часто поєднуються з пораненнями носа і навколоносових пазух. При пораненні з боку лицьової області рановий канал проходить через порожнину носа або одну з передніх пазух, рідше - крізь очну ямку Найбільш небезпечні ті проникаючі поранення носоглотки, які поєднуються з пошкодженням гратчастої кістки, задньої стінки лобової пазухи, клиноподібної пазухи. Нерідко поєднані ушкодження носоглотки супроводжуються назальной ликвореей. Поранення носоглотки, як правило, ускладнюються тубоотіта або гемотімпанумом.

Вогнепальні поранення носоглотки при проникненні ранить снаряда ззаду смертельні, оскільки ранить снаряд, перш ніж досягти глотки, завдає пошкодження Атланту, II шийного хребця і спинному мозку.

Вогнепальні поранення середнього і нижнього відділів глотки

Вогнепальні поранення середнього і нижнього відділів глотки, особливо наносяться з близької відстані (постріл в рот), супроводжуються великими руйнаціями щелепно-лицевої ділянки, іноді повним порушенням цілості глотки, ураженням тіл шийних хребців і пораненням спинного мозку. Такі поранення нерідко поєднуються з пошкодженням під`язикової кістки, великих судин і нервів шиї. Такі поранення, як правило, призводять до загибелі хворого на місці події.

з невогнепальних поранень найбільш небезпечні колоті рани, заподіяні по передньому краю грудино-соскоподібного м`яза під кутом нижньої щелепи, де проходить загальна сонна артерія. Менш небезпечні поперечні поранення, що наносяться при різко закинутою голові. В цьому випадку пошкоджується трахея або гортань, але не відбувається поранення сонних артерій, які при закиданні голови зміщуються назад і не потрапляють в зону дії ріжучого знаряддя.

Поранення глотки призводять до значних порушень багатьох функцій її та інших органів, особливо коли пошкоджуються відповідні нервові стовбури. Виникають афагія, Афоня, апное, порушення артикуляції. Ускладнення: флегмони періфарінгеальной клітковини, аррозии великих кровоносних судин, перихондрит гортані, низхідний шийно-грудний медиастинит.

лікування. Основне завдання першої допомоги - зупинка кровотечі і забезпечення дихальної функції. Застосовуються пальцеве притиснення сонної артерії, а потім накладення пов`язки, що давить з пелотом і шиною, накладеної на плече здорової сторони і на голову. Шину можна замінити закинутий на голову верхньої кінцівки здорової сторони. При наданні першої лікарської допомоги може бути виконана трахеотомію. На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги показаннями до хірургічного втручання служать продовження кровотечі, поранення стравоходу. Може знадобитися трахеотомія. При відсутності життєвих показань потерпілого евакуюють в спеціалізоване відділення, де йому буде надана остаточна хірургічна допомога.

Внутрішні пошкодження глотки

Сторонні тіла глотки

Патогенез і клінічна картина. Глотка є основною перешкодою, що лежить на шляху проникнення сторонніх тіл в дихальні і піщепроводние шляху. Побутові чужорідні тіла (риб`ячі кістки, цвяхи, голки та ін.) Найчастіше локалізуються в області піднебінних мигдалин, задньої стінки ротоглотки, бічних валиків, в щілинах між піднебінні дужки, в надгортанних ямках, мовній мигдалині і грушовидних синусах.

Упровадилися гострі дрібні сторонні предмети завдають значне занепокоєння, найчастіше у вигляді больового синдрому. Болі можуть віддавати в вухо, гортань, викликати подразнення і кашель. На місці впровадження чужорідного тіла в оточуючих тканинах може розвинутися запальна реакція, іноді перітонзіллярний абсцес, а при глибокому впровадженні - заглотковий абсцес.

Сторонні тіла ротоглотки добре візуалізуються і легко видаляються. Тонкі риб`ячі кісточки виявляються значно гірше. Сторонні тіла гіпофарінгса і гортаноглотки, особливо в області грушовидних синусів, між коренем мови і надгортанником, в області черпаловідних складок, виявляються значно гірше. Вклинення сторонніх тіл в область носоглотки - явище рідкісне. Воно може виникнути під час екстракції зуба, при інструментальної маніпуляції в порожнині носа або під час викиду стороннього тіла з гіпофарінгса різким кашльові поштовхом.

Найбільшу небезпеку становлять сторонні тіла гіпофарінгса. Вони завдають сильні болі, через які акт ковтання стає неможливим. Сторонні тіла гортаноглотки тиснуть на гортань, викликаючи порушення дихання. Особливо небезпечні мягкоткание чужорідні тіла, наприклад м`ясні завали, які щільно обтурують гортаноглотка, що посилюється також і спазмом нижніх констріктора глотки.

Особливу категорію сторонніх тіл глотки становлять живі об`єкти (аскариди, п`явки). Перші потрапляють ретроградним шляхом з кишечника, другі - при питті води зі ставка. До ендогенних чужорідним тілам глотки відносяться також і петрифікати піднебінних мигдалин (тонзіллолітіаз- рис. 1), які виникають в криптах в результаті просочування казеозного вмісту солями кальцію або шляхом кальциноза внутріміндалікових абсцесів.

Відео: Пошкодження шиї

Мал. 1. Тонзіллолітіаз: а - рентгенограма бічної стінки глотки на рівні кута нижньої челюсті- б- фото віддаленого конкременту піднебінної міндаліни- 1 - тінь петріфіката- 2 - верхня челюсть- 3 - нижня челюсть- 4 - тінь частини шийного відділу позвоночніка- 5 - ретромандібулярний простір

діагноз стороннього тіла глотки встановлюють на підставі анамнезу, ендоскопічної картини і при рентгеноконтрастні чужорідне тіло - рентгенологічним дослідженням. При низько розташованому чужорідне тіло вдаються до прямої гіпофарингоскопії. Якщо дрібне чужорідне тіло не вдається виявити, то орієнтуються по локальній запальної реакції: гіперемія, набряк, садно. При безрезультатних пошуках призначають протинабрякову терапію, анальгетики та седативні засоби, а також антибіотики. Нерідко чужорідне тіло перед тим, як проникнути далі в стравохід (шлунок), завдає пошкодження слизової оболонки глотки, яке і викликає больові відчуття, проте інтенсивність цих відчуттів невелика і ковтальні руху здійснюються більш вільно, ньому при наявності внедрившегося стороннього тіла.

лікування здійснюється шляхом видалення стороннього тіла.

У тих випадках, коли стороннє тіло становить безпосередню загрозу для життя (обтураційна асфіксія), його намагаються видалити на місці події пальцем. Для цього потерпілого кладуть на живіт і заводять по боковій стінці порожнини рота в гортаноглотка два пальця, обходять ними чужорідне тіло з боку бічної стінки глотки, заводять за нього пальці і виводять його в порожнину рота.

При вогнепальних сторонніх тілах шиї і глотки нерідко вдаються до нестандартних доступам до цих тіл, наприклад контралатеральной підходом. Якщо ранить снаряд, що проник в шию з заднього напрямки, знаходиться на рівні соскоподібного відростка позаду грудиноключично-соскоподібного м`яза, його витяг зовнішнім доступом таїть небезпеку пошкодження лицевого та інших нервів. Такі сторонні тіла можуть бути видалені через ротову порожнину. При наявності вогнепальної чужорідного тіла в гіпофарінгсе і неможливості використання для його видалення раневого каналу вдаються до одного з видів фарінготоміі, наприклад до поперечної подпод`язичнимі фарінготоміі.

Відео: "Міфи і Реальність" / Передача від 4 вересня 2014 р

Видалення сторонніх тіл з носоглотки слід проводити з обережністю при надійної фіксації його видаляють інструментом з метою запобігання його випадкового потрапляння в нижні відділи глотки, гортань і стравохід. При цьому дугоподібні щипці вводяться в носоглотку під контролем вказівного пальця, при цьому хворий знаходиться в позиції Rose (на спині зі свешеннимі назад головою).

Хімічні опіки глотки

Опіки глотки виникають при попаданні в неї міцних кислот і лугів. Ступінь опіку залежить від концентрації, кількості та експозиції рідини, її хімічних властивостей і своєчасності надання допомоги. У момент зіткнення їдкою рідини зі слизовою оболонкою виникають різка пекучий біль і спазм глотки і гортані. Слідом за цим розвивається рясне слинотеча, підвищується температура тіла, іноді до 39-40 ° С.

За вираженості хімічні опіки ділять на три ступені: I ступінь - Гіперемія і набряк слизової оболонки порожнини рота, глотки і ротової поверхні м`якого неба- II ступінь - На уражених місцях виникають білі і сірі некротичні нальоти. Після загоєння опіків I та II ступеня слизова оболонка повністю восстанавлівается- III ступінь - Глибокий некроз слизової і підслизового шару. Іноді цей опік поширюється на глибші шари, захоплюючи м`язову тканину. Після відторгнення утворюються при цьому опіку струпьев загоєння відбувається через рубцювання, яке нерідко веде до деформації глотки і її рубцовому стенозу.

лікування. При опіках кислотами порожнину рота і глотки промивають слабким розчином (1-2%) натріюгідрокарбонату. Застосовують аерозолі анестезуючих засобів. При опіках лугами застосовують полоскання рота і глотки 1% розчином оцтової кислоти, питво слизових відварів з журавлини, брусниці та інших ягід, що містять фруктові кислоти. Крім того, дають пити охолоджене молоко, кисле молоко, ацидофільні молочні продукти. Уражені ділянки після анестезії змащують олійною емульсією гідрокортизону. Призначають антибіотики, седативні, болезаспокійливі, за показаннями - транквілізатори.

Ускладнення пошкоджень глотки

Рубцеві стенози глотки

Ці стенози, що виникають після різних видів пошкодження, можуть зустрічатися на всіх рівнях глотки. Стенози верхнього відділу глотки (носоглотки) проявляються в більшості випадків зрощенням м`якого піднебіння із задньою стінкою глотки. Причиною стенозу або облітерації середнього відділу глотки (ротоглотки) є зрощення вільних країв піднебінних дужок або м`якого піднебіння з коренем мови. Стенози нижнього відділу глотки (гортаноглотки) обумовлені виникненням фіброзних спайок між надгортанником або коренем мови і задньою стінкою глотки.

Хімічні опіки глотки призводять до утворення рубцевих тяжів, що деформують м`яке піднебіння, піднебінні дужки за допомогою спайок, рубців, швартується, стенозирующих вхід в гортаноглотка.

Післяопераційні рубцеві стенози глотки можуть виникати у дітей після еденотоміі і тонзилектомії. Випадкова ампутація задніх дужок і поранення слизової оболонки задньої стінки глотки в процесі аденотомии призводять до утворення ранових поверхонь, зрощення між якими за допомогою освіти рубцевих тяжів призводять до стенозу ротоглотки.

Найбільш масивні рубцеві стенози виникають після вогнепальних поранень глотки.

симптоми рубцевих стенозів глотки варіюють в залежності від локалізації та вираженості рубцевого процесу. Стенози в області носоглотки призводять до порушень носового дихання, голосоутворення (закрита гугнявість), вентиляційної і дренажної функцій слухових труб (євстахіїт, тубоотит, туговухість). При рубцевих змінах м`якого піднебіння (порушення запирательной функції) спостерігається симптом носового рефлюксу рідини при спробі її проковтування.

Рубцеві зміни в ротоглотці призводять до більш виражених функціональних порушень, особливо ковтальної і голосоутворювальні функцій. Ці рубцеві зміни являють собою білясті дуже міцні і щільні утворення, що з`єднують між собою м`яке піднебіння і задню стінку глотки, залишаючи лише невеликий щельовідні хід в носоглотку. Інший раз ці рубці представляються у вигляді масивних швартується, цілком обтуруючих вхід в носоглотку.

Стенози гортаноглотки можуть проявлятися наростаючим утрудненням дихання і акту ковтання. Такі хворі при несвоєчасному лікуванні поступово втрачають у вазі, у них розвивається синдром хронічної гіпоксії (синюшність губ, часте поверхневе дихання, тахікардія, загальна слабкість, виражена задишка при невеликих фізичних навантаженнях і ін.).

лікування включає наступні принципи: висічення рубцевої тканини, звільнення від неї, що деформуються нею елементів глотки (м`якого піднебіння, піднебінних дужок), пластичні прийоми покриття ранових поверхонь мобілізованою з сусідніх областей слизовою оболонкою, рекалібровку стенозированного просвіту шляхом тимчасової імплантації в нього трубчастого протеза. На підставі цих принципів було запропоновано безліч способів пластичної реабілітації стенозірованних відділів глотки із застосуванням вільних клаптів або клаптів на живильної ніжці. Основне правило досягнення успіху при таких оперативних втручаннях полягає в найбільш ретельному видаленні рубцевої тканини і повне покриття поверхні рани життєздатною слизовою оболонкою.

заглотковий абсцес

Захворювання, як правило, носить вторинний характер, обумовлене проникненням інфекції через пошкоджену слизову оболонку в заглотковий простір. Воно являє собою нагноєння пухкої заглоткового клітковини і заглоткових лімфатичних вузлів. Заглотковий абсцес здебільшого розвивається в задній стінці глотки трохи збоку від середньої лінії (рис. 2) в результаті впровадження в неї гострого стороннього тіла (риб`яча або куряча кістка, голка та ін.).

Мал. 2. Заглотковий абсцес: 1 - абсцесс- 2 - мова-3 - задня стінка глотки, 4 - мигдалики

Етіологічним фактором найчастіше виступає стрептококова інфекція. Абсцес розвивається швидко, протягом 2-3 днів. Виявляється больовим синдромом, утрудненням ковтання, дихання, вимушеним положенням голови, регіонарним лімфаденітом. Голос приймає носовоївідтінок, стає грубим, глухим і хрипким. Температура тіла підвищується до 30-40 "З і супроводжується сильним ознобом². Кількість гною при заковтувальному абсцессе травматичного походження може досягати 50 мл і більше.

діагноз встановлюють на підставі анамнезу (факт впровадження чужорідного тіла), при огляді глотки і пальцевому дослідженні, які виявлятимуть абсцес, а також використовують рентгенологічне дослідження (рис. 3), при якому в більшості випадків візуалізуються набряк, інфільтрація, гнійні маси і гази при наявності анаеробної інфекції .

Рис 3. Рентгенограми заглоткового простору в нормі та патології: 1 - рентгенограма заглоткового простору в норме- 2 - абсцес заглоткового простору, візуалізується у вигляді широкої гомогенної тіні (+) - 3 - рівномірний розширення тіні заглоткового простору (+), що свідчить про запалення його клітковини- 4 - пухирці газу на тлі розширеної заглоткового простору (флегмона)

прогноз залежить від часу розпізнавання захворювання і від своєчасно проведеного хірургічного втручання, яке, як правило, при банальній мікробіоти веде до швидкого одужання. Абсцес, наданий власним течією, тягне за собою небезпечні для життя ускладнення. Він може самостійно розкритися в глотку і викликати смерть від асфіксії внаслідок затікання великої кількості гною в гортань або ж стати причиною септичній аспіраційної пневмонії. Серйозними ускладненнями є недіастініт, сепсис, флегмона стравоходу, аррозівние кровотечі з магістральних судин шиї.

лікування гострого заглоткового абсцесу полягає в своєчасному розтині його через ротову порожнину. Як правило, через 2-3 години після розтину абсцесу загальний стан хворого поліпшується, полегшується ковтання, нормалізується дихання. Призначають курс загального лікування (антибіотики, вітаміни, антигістамінні препарати і ін.). При неможливості розтину абсцесу через порожнину рота через контрактури жувальних м`язів або занадто глибокого його розташування, а також у випадках ускладнення у вигляді парафарінгеального абсцесу проводять розтин зовнішнім способом.

Оториноларингологія. В.І. Бабияк, М.І. Говорун, Я.А. Накатіс, А.Н. Пащінін