Ураження підшлункової залози гельмінтами: ехінококоз

Відео: Операція на серці

Ехінококоз ПЖ має два варіанти перебігу - гідатідний (міхурово, однокамерний), що викликається личинкової стадією ціп`яка Echinococcus granulosus, і альвеолярний (альвеококкоз, багатоінсценує), що викликається Echinococcus multiocularis. Захворювання характеризується утворенням кіст в ПЖ з повільним зростанням. Кісти можуть бути поодинокими або множинними, уні або мультілокатізованнимі, тонко або товстостінними.

Кісти ростуть повільно протягом багатьох років, можуть досягати 40 см в найбільшому вимірі (див. Рис. 6-5). Гидатидного кіста росте експансивно, відсуваючи тканини сусідніх органів з розвитком в них дистрофічних змін за рахунок тривалої прогресуючої компресії. Альвеококковис кісти мають більш злоякісний перебіг, схильні до інфільтруючим росту.

Епідеміологія

Гидатидного хвороба ендемічні для країн Середземномор`я (Північна Італія і Сицилія), Центральної Азії, Далекого Сходу, Північного Кавказу, Західного Сибіру, Бурятії, Якутії, Нової Зеландії та країн Латинської Америки. Альвеолярна хвороба, що викликається Echinococcus multilocularis, ендемічні для таких регіонів, як Баварія, Аляска. Максимальна захворюваність ехінококоз відзначена в Уругваї (32 випадки на 100 000 населення в рік), в Аргентині (21 випадок на 100 000 чоловік в рік) і в Лівії (7,2 випадку на 100 000 чоловік в рік).

Найбільш часто ехінококом вражаються печінка і легені. Первинне ураження ПЖ ехінококом досить рідко і становить 0,25-2% від всіх випадків гістологічно веріфіцированного захворювання (табл. 6-1).

Етіологія і патогенез

Паразит проникає в ПЖ гематогенним, лімфогенним шляхом або локально через ДПП. Первинні гидатидного кісти досить часто локалізуються в тілі і хвості ПЖ. Це пояснює низьку частоту важких форм ОП, оскільки тільки дуже великі паразитарні кісти тіла і хвоста ПЖ можуть викликати повну обструкцію ДПП за рахунок здавлення.

Казуїстично рідко зустрічається внутрішньопротокова локалізація паразитарної кісти. Паразитарна кіста, розташована в хвості ПЖ, при здавленні селезінкової вени може привести до портальної гіпертензії. Серед відомих ускладнень ехінококозу ПЖ відзначені спонтанний розрив кісти в черевну порожнину і нагноєння кісти з формуванням абсцесу.

клінічна картина

Клінічні прояви залежать від ступеня здавлення суміжних з ПЖ структур, що визначається розмірами і анатомічної локалізацією кісти. При локалізації кісти в голівці найбільш часто розвивається обструкція загальної жовчної протоки з механічною желтухой- рідше реєструють випадки обструктивного панкреатиту. Панкреатит може протікати у вигляді однієї атаки або серії гострих атак аж до моменту повного блоку і панкреонекрозу.

При часткової обструкції формується ХП, протягом якого також можуть бути епізоди загострень. Тривале персистування кіст, як правило, призводить до розвитку ХП навіть без клінічно вираженого блоку протоковой системи ПЖ за алергічного механізму. Серед інших клінічних симптомів можна відзначити також зниження ІМТ. диспепсический синдром, дискомфорт у животі.

діагностика

Основні методи первинної діагностики ехінококозу ПЖ - УЗД і КТ. Променеві ознаки ехінококозу - наявність власне кісти (кіст), кальцифікація стінок (як правило, тонким шаром), мембрани дочірніх кіст (див. Рис. 6-6).


Непрямим ознакою, що передбачає паразитарний характер кісти, вважається наявність відносно більш товстої і багатошарової стінки (в порівнянні з цистаденома). При КТ кальцифікація стінки кісти виявляється краще, ніж при УЗД цей метод з більшою точністю може оцінити розташування кісти по відношенню до відділів ПЖ і сусіднім органам. Незважаючи на очевидні ультразвукові та КТ-ознаки, остаточна верифікація діагнозу за допомогою даних методів неможлива, оскільки аналогічну картину можуть давати більше десятка різних кістозних пухлин, а також, дпітельно існуючі псевдокісти у хворих алкогольним ХП.

У встановленні діагнозу може допомогти ЕУС. Однак, незважаючи на велику точність методу але порівняно з трансабдомінальним УЗД, встановлення діагнозу можливе лише при додатковому проведенні тонкоголкової біопсії освіти ПЖ з наступним цитологічним і / або імунофлуоресцентний дослідженням.

При цитологічному дослідженні патогномонічні ознаки для ехінококозу - наявність протосколсксов і фрагментів багатошарової стінки кісти. Істотне, обмеження для проведення біопсії пункції ехінококкових кіст - високий ризик поширення паразитарних інвазій по пункційної каналу або місцево при розриві кісти.

При постановці діагнозу необхідно грунтуватися на даних епідеміологічного анамнезу (перебування в ендемічних районах), лабораторних даних (висока стійка периферична еозі-нофілія, позитивні результати серологічних методів - імунофлуоресцентний і гемагглютініновьтх проб, результатів иммуноблотинга). У ряді випадку відзначають помірний лейкоцитоз, гиперамилаземию, гипокальциемию. Позитивні результати імуноферментного аналізу з ехінококовими антигенами реєструють більш ніж у 85% заражених пацієнтів.

Слід підкреслити, що діагноз гидатидного кісти ПЖ надзвичайно важкий і при відсутності підозр на гидатидного хвороба рідко встановлюється до лапаротомії. Більшість хворих піддаються хірургічному лікуванню з передопераційним діагнозом пухлини ПЖ. Інтраопераційний маркер гидатидного кісти - наявність дочірніх гидатидного везикул.

лікування

Найбільш ефективно хірургічне лікування. Основна мета оперативного втручання полягає в запобіганні ускладнень (розрив кісти, кровотеча, диссеминация паразитів по очеревині і заочеревинному простору), зменшенні ризику розвитку ХП, збереженні екзокринної і ендокринної функції ПЖ. Етапи хірургічного лікування включають видалення всіх елементів кісти, попереджаючи диссеминацию і імплантацію ехінокока в довколишні органи і тканини в результаті виходу протосколекса з порожнини кісти.

Недотримання всіх необхідних етапів може привести в підсумку до рецидиву або прогресування (метастазування) гидатидного хвороби. Для запобігання можливого обсіменіння очеревини протосколексамі интраоперационно або після пункції і повної аспірації кістозної рідини в порожнину кісти вводять гіпертонічний (3%) розчин хлориду натрію, а також інтенсивно промивають цим розчином зону оперативного втручання.

При локалізації гидатидного кісти в хвості ПЖ радикальним оперативним втручанням можна вважати дистальную резекцію ПЖ. При локалізації кіст в голівці і тілі ПЖ виконують евакуацію рідинного компонента кісти з подальшим її вилущування. У ряді випадків використовують часткову цистектомії зі збереженням однієї зі стінок кісти і заміщенням кістозної порожнини сальником.

У тому випадку, якщо кіста дренируется через ДПП, в останній повинен бути встановлений стент з подальшим проведенням резекції кісти- рідше в подібних випадках виконують цістогастростомія. При неможливості радикального хірургічного лікування з паліативної метою виконують цістоеюностомію, особливо при гігантських розмірах кіст. Рідше проводять зовнішнє дренування. При цьому в 29% випадків розвиваються ускладнення у вигляді зовнішніх панкреатичних фістул.

У разі радикально виконаної операції (тотальне видалення кісти) в післяопераційному періоді з метою профілактики рецидиву гидатидного хвороби всім хворим необхідно призначати прийом альбендазола протягом 1-2 міс з розрахунку 10 мг / кг / сут. При необхідності більш тривалого лікування проводять курси по 28 днів з перервою в 14-28 днів. Якщо радикальне оперативне втручання здійснити не вдалося, при невпевненості оперує хірурга в радикальності оперативного втручання, якщо интраоперационно мав місце розрив кісти з поширенням рідини на довколишні тканини, а також при гігантських кістах схема консервативного лікування інша.

Альбендазол призначають в добовій дозі 50 мг / кг курсами по 4 тижні з перервами по 14 днів. Кількість курсів визначає лікар-ларазітолог (зазвичай 3-4 курсу), воно залежить від стану хворого в динаміці, переносимості консервативного лікування, його ефективності, наявності ознак рецидиву ехіноккоза. Протигельмітний терапію застосовують у хворих з кістами невеликих розмірів, особливо в разі відмови від оперативного лікування або неможливості його виконання з різних причин (вік хворого, супутня патологія тощо).

При радикальному хірургічному втручанні контроль над проведеним протипаразитарною лікуванням здійснюють за допомогою серологічних методів. При паліативної виконаному хірургічному лікуванні важливі такі методи контролю стану хворого, як УЗД і КТ.

Альвеококкоз ПЖ протікає важче, так як паразита властиві инфильтрирующий зростання і екзогенне розмноження брунькуванням. У людини первинної інвазії піддається, насамперед, печінка поразку ПЖ, як правило, вдруге.

Паразитарна інфекція викликається личинкою солітера Echinococcus multilocularis лисиці. Захворювання часто супроводжується абсцесами ПЖ і печінки, холангитом і механічною жовтяницею. Вузли альвеококка - осередки продуктивно-некротичного запалення, які на розрізі мають пористу будову. У товщі вузла внаслідок некротичного розпаду утворюються порожнечі з гноеподобним, але стерильним вмістом. Ростуть альвеолярні вузли переважно вздовж кровоносних і лімфатичних судин, жовчних проток.

При тонкоигольной аспірації кістозної рідини можна виявити всі патогномонічні ознаки альвеококозу: протосколекси, вільні гачки і фрагменти багатошарового шару капсули кісти. При серологічному дослідженні з використанням ферментної іммуносорбціі виявляють велику кількість антитіл. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою прямої імунофлюоресценції і ПЛР.

Лікування альвеококозу тільки комбіноване - оперативне в поєднанні з протипаразитарною засобами (трипафлавин, тепаль, метіндазол, сарколізін).

Маев І.В., Кучерявий Ю.А.