Клінічні рекомендації. Слабкість родової діяльності

Первинна слабкість пологової діяльності - це гипоактивность матки, яка виникає з самого початку пологів і триває протягом періоду розкриття і до закінчення пологів.

Вторинна слабкість пологової діяльності - стан, що виникає після періоду тривалої гарній родової діяльності, при якому інтенсивність, тривалість і частота переймів недостатні, тому згладжування шийки матки, розкриття шийного каналу і просування плода при його відповідності розмірам тазу відбуваються уповільненими темпами.

Частота первинної слабкості пологової діяльності становить приблизно 5% від загального числа пологів.

Вторинна слабкість пологової діяльності зустрічається в 2,4% пологів.

Див. вище.

Первинна слабкість пологової діяльності виникає в результаті недостатності імпульсів, що викликають, підтримують і регулюють родову діяльність, а також з-за нездатності матки сприймати або відповідати достатніми скороченнями на ці імпульси.

До групи ризику розвитку слабкості родової діяльності відносяться вагітні з наявністю в анамнезі дитячих інфекцій, пізнього менархе, що мають порушення менструального циклу, інфантилізм, пороки розвитку матки, рубець на матці, запальні захворювання статевих органів, аборти і велика кількість пологів, великий плід, багатоводдя, багатоплідність, міому матки, переношену вагітність, прикріплення плаценти в області дна матки, виражене ожиріння та інші порушення обміну речовин, а також первістки старше 30 років. Причиною слабкості родової діяльності можуть бути зміни функції центральної нервової системи в результаті нервово-психічної напруги і несприятливих слідів реакцій після перенесених травм головного мозку, що призводять до порушень центральних механізмів регуляції пологової діяльності.

Причини вторинної слабкості родової діяльності різноманітні. Фактори, що призводять до первинної слабкості пологової діяльності, можуть бути причиною вторинної слабкості, якщо вони менш виражені і надають негативну дію лише в кінці періоду розкриття і в періоді вигнання.

Вторинна слабкість найчастіше виникає при тривалих пологах в результаті значних перешкод до розродження: при клінічно вузькому тазі, гідроцефалії, неправильному вставлянні головки, поперечному і косому положенні плода, неподатливих тканинах родових шляхів (внаслідок незрілості і ригідності шийки матки, її рубцевих змін, стенозу піхви , пухлини в малому тазу), тазовому передлежанні плода, вираженої хворобливості сутичок і потуг, несвоєчасному розтині плодового міхура через надмірну щільності оболонок, невмілому і безладному використанні утеротоніческіх засобів, спазмолітиків, знеболюючих і інших лікарських засобів.

У патогенезі слабкості родової діяльності важливу роль відіграють зниження в організмі рівня естрогенної насиченості, порушення білкового (гіпопротеїнемія), вуглеводного, ліпідного і мінерального обмінів.

Клінічна картина пологів при первинній слабкості пологової діяльності різноманітна. Сутички можуть бути дуже рідкісними, але задовільною сили, досить частими, але слабкими і короткими. Більш сприятливими є рідкісні і задовільною сили сутички, тому що тривалі паузи сприяють відновленню метаболізму в м`язах матки.

При слабкості пологової діяльності сутички мають малу інтенсивність (нижче 30 мм рт. Ст.) Або низьку частоту (менше двох за 10 хв). Маткова активність менше 100 ЕМ. Тонус матки зазвичай нижче, ніж при нормальних пологах (менше 8 мм рт. Ст.). Згладжування шийки матки і розкриття маткового зіву при слабкості родової діяльності сповільнено (менш 1-1,2 см / год). При первинній слабкості пологової діяльності передлежачої частина (голівка або сідниці) тривало залишається рухливою або притиснутою до входу в малий таз при відповідності його розмірами. Тривалість пологів різко збільшується, що призводить до стомлення породіллі. Нерідко є несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, що сприяє подовженню безводного проміжку, інфікування статевих шляхів породіллі і може закінчитися асфіксією і загибеллю плоду.

Вторинна слабкість пологової діяльності характеризується великою тривалістю родового акту, головним чином за рахунок періоду вигнання. Сутички, колишні спочатку досить інтенсивними, тривалими і ритмічними, стають слабкішими і коротше, а паузи між ними збільшуються. У ряді випадків сутички практично припиняються. Просування плода по родовому каналу різко сповільнюється або припиняється. Пологи затягуються, що призводить до стомлення породіллі. Можливі хориоамнионит, асфіксія і загибель плода.

Якщо родова діяльність різко слабшає або припиняється, то розкриття шийки матки не прогресує і краю її починають набрякати в результаті ущемлення між голівкою плоду і кістками таза матері. Тривале нерухоме стояння перед частини в одній площині малого таза супроводжується здавленням і анемизацией м`яких тканин, що може призвести до подальшого виникнення сечостатевих і кишково-статевих нориць. Затрималася в малому тазі голівка плода, тривалий час сдавливающая родові шляхи, також піддається впливу несприятливих наслідків, що викликає порушення мозкового кровообігу і крововилив в мозок, що супроводжується не тільки асфіксією, а й парезами, паралічами і навіть загибеллю плоду.

У послідовно і ранньому післяпологовому періодах у жінок зі слабкістю родової діяльності нерідко спостерігаються гіпо-та атонічні кровотечі, а також післяпологові інфекційні захворювання.

Первинну слабкість родової діяльності діагностують на підставі недостатньої маткової активності, зниження швидкості згладжування шийки і розкриття маткового зіву, тривалого стояння передлежачої частини плода у вході в малий таз і уповільненої її просування при відповідності розмірам тазу, збільшення тривалості пологів, стомлення породіллі і страждання плода.

Діагноз слід ставити за відсутності динаміки розкриття шийки матки протягом 2 ч. Уповільнений згладжування шийки матки і розкриття маткового зіву чітко видно при веденні партограми. При моніторному спостереженні це можливо вже через 1-2 год.

Діагностика вторинної слабкості пологової діяльності грунтується на описаної вище клінічної картині. Велику допомогу при цьому надають дані, отримані об`єктивними методами реєстрації (гістеро- і кардіотокографія) в динаміці пологів, дані партограми. Необхідно встановити причину вторинної слабкості, після чого вирішувати питання про тактику ведення пологів.

Диференціальну діагностику первинної слабкості пологової діяльності слід проводити з патологічним прелімінарним періодом, дістоціі шийки матки, дискоординированной родової діяльністю, клінічним невідповідністю між розмірами тазу матері і голівки плоду.

Вторинну слабкість родової діяльності дуже важливо диференціювати від клінічного невідповідності розмірів таза матері і голівки плоду.

Лікування вторинної слабкості родової діяльності багато в чому схоже з лікуванням первинної слабкості.

При вторинної слабкості родової діяльності, що настала внаслідок надмірної щільності плодових оболонок, показано їх негайне розтин.

Найкращим засобом боротьби з вторинної слабкістю родової діяльності в першому періоді пологів є надання породіллі медикаментозного сну-відпочинку. премедикація:

Дифенгидрамин, 1% р-р, в / в або в / м 1 мл, одноразово

+

Трімеперідін, 2% р-р, в / в або в / м 1 мл, одноразово. Через 15-20 хв після премедикації: Натрію оксибат в / в повільно 50-60 мг / кг. Сон настає через 3-8 хв після введення ЛЗ і триває зазвичай протягом 2,5 год.

Для відпочинку породіллі також застосовують:

Атропіну сульфат, 0,1% р-р, в / м 1 мл, одноразово

+

Діазепам, 0,5% р-р, в / м 2 мл, одноразово

+

Дифенгидрамин, 2% р-р, в / м 1 мл, одноразово

+

Дроперидол, 0,25% р-р, в / м 1 мл, одноразово

+

Трімеперідін, 2% р-р, в / м 1 мл, одноразово.

Після пробудження необхідно стежити за характером пологової діяльності. У разі її недостатності показана родостимуляция.

Аскорбінова кислота в / в струменевий або краплинно 300 мг в 20 мл 10% розчину глюкози

+

Кальцію глюконат, 10% р-р, в / в струменево 10 мл або

Кальцію хлорид, 10% р-р, в / в струменевий поволі 10 мл

+

Тіаміну бромід в / в струменевий або краплинно 50-100 мг в 20 мл 10% розчину глюкози. Дані ЛЗ застосовують з початком першого періоду пологів кожні 4 ч.

Крім того, вводять:

Мезодіетілетілендібензолсульфоната дікалія дигідрат, 1% р-р, в / в крапельно 2 мл в 300 мл 0,9% о розчину натрію хлориду кожні 6 ч.

до оксітотіческім речовин

3-Оксі-екстра-1,3,5 (10) тріен-17-он в / м 20 000-30 000 ОД кожні 2-3 год до 3 р / сут або

Естрадіолу дипропіонат в / м 20 000- 30 000 ОД в / м 2-3 ч до 3 р / сут.

Окситоцин застосовують для лікування слабкості родової діяльності при відкритті шийки матки більше 5 см:

Окситоцин в / в крапельно (починаючи з 6 8 крапель / хв, з поступовим збільшенням кількості крапель на 5 кожні 5-10 хв, але не більше 40 крапель / хв) 1 мл (5 ОД) в 500 мл 0,9% р ра натрію хлориду або 5% розчину глюкози (концентрація окситоцину становить 10 мЕД на 1 мл) або за щоку, починаючи з 25 ОД кожні 30 хв (при необхідності дозу збільшують до 100 ОД), до отримання ефекту.

Якщо виникає бурхлива родова діяльність, то таблетку видаляють і порожнину рота прополіскують 5% розчином натрію бікарбонату.

Простагландини (ПГ) застосовують для дозрівання шийки матки або для лікування первинної слабкості пологової діяльності:

Дінопрост в / в крапельно (починаючи зі швидкості 6-8 крапель / хв-швидкість введення залежить від одержуваного ефекту і становить в середньому 25-30 крапель / хв) 5 мг в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, до отримання ефекту або Динопростон в / в крапельно (починаючи зі швидкості 6-8 крапель / хв-швидкість введення залежить від одержуваного ефекту і становить в середньому 25- 30 крапель / хв) 5 мг в 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози, до отримання ефекту або всередину 0,5 мг (при недостатності скоротливої активності матки дозу можна збільшити до 1 мг / год) щогодини. Можливо комбіноване введення окситоцину (2,5 ОД) і ПГ (динопрост 2,5 мг) - це втручання застосовують для родостимуляции або лікування первинної або вторинної слабкості родової діяльності.

В періоді вигнання при стоянні голівки у вузькій частині порожнини малого тазу або у вході в нього вводять:

Окситоцин п / к лобка 0,2 мл або

всередину (за щоку) 25 ОД, одноразово.

Утеротонические кошти застосовують також з метою профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах (вводять після народження плічок плоду):

Метілергометрін, 0,02% р-р, в / в 1 мл в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 10-20 мл 40% розчину глюкози, одноразово або Окситоцин в / в 5 ОД в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 10-20 мл 40% розчину глюкози, одноразово.

спазмолітичну терапія

Спазмолітичні ЛЗ призначають при розвилася родової діяльності і відкриття шийки матки на 3-4 см:

Апрофен, 1% р-р, в / м 1 мл, одноразово або

Гіосціна бутілбромід в / м, або в / в, або ректально 2,5 мл, одноразово

або

Дротаверин в / м 2 мл, одноразово або Папаверина гідрохлорид в / м 2 мл, одноразово

+

Трімеперідін, 2% р-р, 1 мл, одноразово. Введення ЛЗ при необхідності повторюють через 3-4 год.

Профілактика гіпоксії плода

Мезодіетілетілендібензолсульфоната дікалія дигідрат, 1% р-р, в / в крапельно 2 мл в 300 мл 0,9% о розчину натрію хлориду кожні 6 ч

+

Інгаляції - вдихання суміші повітря з 60% кисню (тривалість інгаляції 20-30 хв).

Ефективність оксигенотерапії в пологах підвищується на тлі в / в введення 5 мл 2,4% розчину еуфіліну в 20 мл 10% розчину глюкози, який надає спазмолітичну і загальне судинорозширювальну дію. Через 15-20 хв після введення аминофиллина слід почати інгаляцію зволоженою повітряно-кисневої суміші.

При ознаках розвивається інфекції, а також при безводному проміжку більше 12 годин, якщо закінчення пологів не очікується в найближчі 1-1,5 год, показані антибіотики широкого спектру дії.

За відсутності ефекту від консервативних заходів показано оперативне розродження (накладення акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, витягання плоду за тазовий кінець та ін.) В залежності від умов, не чекаючи ознак асфіксії плода, тому що в таких випадках операція буде дуже травматичною для вже страждає плода.

Якщо просування головки, що стоїть на тазовому дні, затримується через ригидной або високої промежини, виробляють перінео або епізіотомія.

При вторинної слабкості родової діяльності, поєднанні інших несприятливих чинників і під час відсутності умов для розродження через природні родові шляхи слід виконати кесарів розтин. При наявності інфекції методом вибору є екстраперітонеального кесарів розтин з наступним введенням антибіотиків.

При ознаках розвивається інфекції, а також при безводному проміжку більше 12 годин, якщо закінчення пологів не очікується в найближчі 1-1,5 год, показані антибіотики широкого спектру дії.

З метою профілактики кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах необхідно після народження плічок плоду вводити утеротонические кошти: Метілергометрін, 0,02% р-р, в / в 1 мл в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 10-20 мл 40% розчину глюкози, одноразово або Окситоцин в / в 5 ОД в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 10-20 мл 40% розчину глюкози, одноразово.

Лікування слабкості пологової діяльності вважається ефективним, якщо інтенсивність сутичок становить понад 30 мм рт. ст., тривалість сутичок більше 60 сек, кількість сутичок за 10 хв становить 4-4,5, маткова активність понад 150 одиниць Монтевідео (ЕМ) і швидкість розкриття шийки матки в латентній фазі становить 0,35 см / год, а в активній - 1,5-2 см / год.

Родостімуляція повинна використовуватися з обережністю, під контролем стану плода та з урахуванням протипоказань. Надмірне застосування родостимуляции може привести до розвитку дискоординированной або бурхливої родової діяльності, гіпоксії плода.

Якщо після надання лікувального сну-відпочинку родова діяльність не відновилася, показані утеротонические кошти. При цьому слід враховувати протипоказання до родостимуляции:

невідповідність між розмірами плода і таза породіллі (анатомічно і клінічно вузький таз) -

наявність рубця на матці після перенесених операцій (кесарів розтин, міомектомія і ін.) -

многорожавшие (більше 6 пологів) -

стомлення роженіци-

неправильні положення і передлежання плоду-

внутрішньоутробне страждання плоду-

дистоция, атрезія шийки матки і рубцеві її зміни-

непереносимість або алергічні реакції на утеротонические ЛЗ.

Якщо введення окситоцину протягом 2 4 год не посилює скорочення матки і не сприяє збільшенню розкриття шийки матки, то подальша або повторна інфузія його недоцільна. В цьому випадку можна вдатися до введення ПГ або поставити питання про кесарів розтин.

Застосовувати медикаментозні схеми стимуляції одну за одною без попереднього відпочинку породіллі не слід. Це є грубою помилкою.

При завзятій слабкості родової діяльності, що поєднується з іншою патологією (тазове передлежання, внутрішньоутробне страждання плода, обтяжений акушерський анамнез, похилий вік породіллі, множинна міома матки та ін.), І під час відсутності умов для розродження через природні родові шляхи показано кесарів розтин.

Сприятливий.

Поділитися в соц мережах: