Клінічні рекомендації. Пологи при тазовому передлежанні плода

Тазове передлежання плода - внутрішньоутробне положення плода, при якому його тазовий кінець передлежить до входу в таз матері. Формується до 30- 34-му тижні вагітності. В даний час пологи в тазовому передлежанні відносять до патологічних, а вагітних - до групи підвищеного ризику.

Епідеміологія

При доношеною вагітності частота пологів у тазовому передлежанні спостерігається в 3-5% випадків.

Класифікація

Тазове передлежання плода ділиться на чисто сідничне (65%), змішане сідничне (22%) і ножне (13%).

Етіологія і патогенез

Формування тазового передлежання плода носить багатофакторний характер. Виділяють наступні фактори:

материнські (аномалії розвитку матки, пухлини матки, рубець на матці, вузький таз, зниження або підвищення тонусу матки, численні вагітності, попередні пологи в тазовому передлежанні та ін.) -

плодові (вроджені аномалії розвитку плода, недоношеність, нейромускуляторние розлади, багатоплідність, неправильне членорасположеніе плода і т.д.) -

плацентарні (передлежання плаценти, локалізація її в області дна або трубних кутів, багато-або маловоддя, коротка пуповина).

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

Для виявлення тазового передлежання плода використовують прийоми Леопольда, вагінальне дослідження, УЗД, МРТ, амніоскопію, ЕКГ плода (шлуночковий комплекс QRS звернений донизу).

Остаточний діагноз тазового передлежання з визначенням його різновиди можна встановити тільки в пологах при достатньому розкритті маточного зіва (не менше 4-5 см), за відсутності плодового міхура і при притиснутому тазовому кінці. Позиція і вид визначаються по розташуванню меж`ягодічной складки і крижів плода.

Диференціальний діагноз

Тазове передлежання плода слід проводити з іншими видами предлежания.

Клінічні рекомендації

До 28-го тижня вагітності керуються тактикою вичікувального спостереження.

З 29-30-го тижня тактика спрямована на виправлення тазового передлежання на головне. З цією метою призначають фізичні вправи, ефективність яких складає 76,3-84,5%. Протипоказаннями до занять гімнастичними вправами є потворність плоду, рубець на матці, загроза переривання вагітності, вік первісток старше 30 років, безпліддя і невиношування вагітності в анамнезі, гестоз, передлежання плаценти, аномалії розвитку матки, мало- або багатоводдя, багатоплідність, вузький таз, важкі Екстрагенние-ментальні захворювання та ін.

При високому тонусі матки і терміні вагітності 29-37 тижнів після виключення загрози переривання вагітності показано проведення гімнастичних вправ за методикою І.Ф. Дикань. При низькому або нормальному тонусі матки здійснюють амбулаторне спостереження до 33-34-го тижня вагітності. При збереженому до цього терміну тазовому передлежанні проводять гімнастику за методикою В.В. Фомичевой амбулаторно до 37-38-го тижня вагітності. При нерівномірному тонусі матки застосовують вправи в колінно-ліктьовому положенні за методикою О.В. Брюхіной з 34-ї до 37-38-го тижня вагітності.

Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку при тазовому передлежанні плода виконується при терміні вагітності 35-37 тижнів. Ефективність його варіює від 35 до 87%.

Зовнішній профілактичний поворот повинен виконувати лікар високої кваліфікації в стаціонарних умовах, де в разі необхідності може бути вироблено кесарів розтин і надана необхідна допомога новонародженому. Моні-битий контроль серцевої діяльності плода здійснюють до повороту і протягом години після його виконання. Крім того, при проведенні повороту виправдане призначення Р-миметиков (гексопреналін, фенотерол) і здійснення його під контролем УЗД.

Протипоказання до зовнішнього профілактичного повороту плода на голівку ті ж, що і до корригирующей гімнастіке- вони також включають низьке розташування передлежачої частини плода, локалізацію плаценти на передній стінці матки, ожиріння, розташування спинки плода наперед або назад. Можливі ускладнення - відшарування плаценти, передчасне відходження навколоплідних вод, розрив матки, емболія навколоплідними водами, плодово-материнські кровотечі, изоиммунизация, передчасні пологи, дистрес і загибель плода.

Якщо є протипоказання до виправлення тазового передлежання на головне або поворот не вдався, то в III триместрі вагітності доцільно призначати комплекс медикаментозних ЛЗ, які сприяють профілактиці аномалій родової діяльності, а також раціональне харчування, що дозволяє зменшити частоту народження великих дітей.

Визначення тактики ведення пологів

Жінок з тазовим передлежанням плода необхідно госпіталізувати в стаціонар при терміні вагітності 38-39 тижнів для обстеження і вибору раціональної тактики ведення пологів. Стаціонар, в який госпіталізують вагітних з тазовим передлежанням, повинен бути забезпечений добре підготовленими кадрами, оснащений сучасним обладнанням (рентгенологічним, ультразвуковим, кардіотокографами і ін.), Мати постійну анестезиологическую і неонатологічної, в т.ч. реанімаційну, служби.

Тактика розродження при тазовому передлежанні плода залежить від числа попередніх пологів, віку жінки, акушерського анамнезу, терміну вагітності, готовності жіночого організму до пологів, розмірів таза, стану плодового міхура, стану і розмірів плода, положення його головки, різновиди тазового передлежання і інших моментів.

Рекомендований комплекс обстеження:

загальноклінічні методи-

визначення ступеня «зрілості» шийки матки-

УЗД (визначення передбачуваної маси плода, положення його головки, наявності патології пуповини, локалізації плаценти, кількості навколоплідних вод і т.д.) -

нестрессовий тест (НСТ) -

рентгенопельвиметрия або магнітно-резонансна пельвиметрія.

При необхідності в дострокове пологах при терміні вагітності понад 28 і менше 37 тижнів, масою плоду більше 1000 і менше 2000 г і тазовому передлежанні плода методом вибору є кесарів розтин.

Показаннями до кесаревого розтину в плановому порядку при доношеною вагітності є: вік первісток старше 30 років-виражене порушення жирового обмена- важка форма нефропатіі- екстрагенітальні захворювання, що вимагають виключення потуг- звуження розмірів таза- передбачувана маса плода більше 3600 г у первісток і більше 4000 г у повторнородящіх- гіпотрофія плода II і III ступеня-ознаки гіпоксії плода за даними КТГ- порушення кровотоку, що виявляється при допплерометріі- резус-конфлікт-розгинання голівки плоду III ступеня за даними УЗД непідготовленість родових шляхів в терміни гестації 40-41 тиждень- переношування вагітності - ножне передлежання плоду-тазове передлежання одного плоду при багатоплідній вагітності-вагітність після ЕКЗ і перенесення ембріона- низька плацентації і передлежання плаценти- рубець на матці після кесаревого розтину, міомектомії або зашивання перфораційного отверстія- ускладнений перебіг попередніх пологів (народження дитини у важкій асфіксії, ураження ЦНС, його загибель від родової травми) - пороки розвитку внутрішніх статевих органів-наполегливе бажання жінки.

При хорошому стані вагітної і плода, доношеною вагітності, нормальних розмірах таза, середніх розмірах плода, при зігнутою або незначно разогнутой голівці, наявності «зрілої» шийки матки, при чисто сідничному або змішаному сідничному передлежанні пологи слід вести через природні родові шляхи.

Пологи через природні родові шляхи

Переважно, щоб при тазовому передлежанні плода родова діяльність починалася самостійно.

Протягом першого періоду пологів. При тазовому передлежанні підвищений ризик розвитку таких ускладнень, як несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, гіпоксія плода, випадання петель пуповини, передчасне відшарування плаценти.

З метою профілактики раннього розкриття плодового міхура породілля в першому періоді пологів повинна дотримуватися постільного режиму (лежати на тому боці, у бік якого звернена спинка плода).

Пологи ведуть під моніторним контролем серцебиття плода і скоротливої діяльності матки. Лікар, провідний пологи, повинен вміти надавати ручне допомога при народженні плода і володіти технікою операції екстракції плода за тазовий кінець.

Особливості серцевої діяльності плода при пологах у тазовому передлежанні: внаслідок подразнення n. splanchnicus ніжками плоду, що здавлюють живіт, нерідко спостерігається почастішання ЧСС плода. У першому періоді пологів нормальна базальна ЧСС становить 125-170 в хвилину, в другому - 160-180 в хвилину. Нормою також є поєднання акцелерацій з Децелерації до 120-110 в першому періоді і ранні децелерації до 80 у другому періоді пологів.

Для оцінки стану плода можна використовувати визначення КОС крові з передлежачої сідниці.

За динамікою родового процесу ведуть спостереження за допомогою партограми. При нормальному перебігу пологів швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів повинна бути не менше 1,2 см / год у первісток і не менше 1,5 см / год - у повторнородящих.

При сталій родової діяльності і відкриття шийки матки на 3-4 см показано введення знеболюючих і спазмолітичних засобів. Необхідно проводити профілактику гіпоксії плода.

При виявленні аномалій пологової діяльності та обтяжливих факторах необхідно своєчасно ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

При випаданні петлі пуповини і неуспішності її заправління і при доношенном живому плоді виробляють кесарів розтин. Якщо петля пуповини випала в кінці першого періоду пологів, то в окремих випадках допустимо консервативне ведення пологів. Випала петлю пуповини загортають в стерильну серветку, змочену теплим фізіологічним розчином натрію хлориду, за станом плоду стежать за кардіомонітор або по пульсації пуповини.

Протягом другого періоду пологів. Найбільш відповідальним при тазовому передлежанні плода є другий період пологів. В цьому періоді пологів можуть виникнути такі ускладнення, як слабкість потуг, гіпоксія плода, вбивання сідниць (клінічно вузький таз), освіту заднього виду, спазм шийки матки, закидання ручок, утруднене виведення головки, пошкодження кісткового тазу та ін.

Одним з важких ускладнень під час пологів є вбивання сідниць в таз, яке відбувається внаслідок невідповідності розмірів плода і таза матері або при слабкості родової діяльності. При цьому розродження через природні родові шляхи технічно важко здійснити і травматично для матері і плоду (екстракція за паховий згин), а час для розродження шляхом кесаревого розтину вже упущено. У такій ситуації пологи продовжують вести під кардіомоніторним контролем. Для профілактики вторинної слабкості пологової діяльності показано в / в крапельне введення окситоцину, а для попередження спазму шийки матки - в / в введення спазмолітичних ЛЗ. Проводять розсічення промежини.

Ручне допомога починають надавати при врезиванія сідниць. У нашій країні найбільшого поширення при чисто сідничному передлежанні отримало ручне посібник за методом Н.А. Цовьянова і метод Морисо-Левре-Лашапелль для виведення голівки плоду. За кордоном використовують методи Bracht і Vermelin.

Основна мета посібника по Н.А. Цовьянову при чисто сідничному передлежанні - утримання ніжок протягом періоду вигнання витягнутими і притиснутими до тулуба плода, що сприяє збереженню його нормального членорасположенія. Тим самим попереджаються закидання ручок і розгинання голівки плоду.

Акушерська втручання, здійснюване для звільнення ручок і голівки плоду, відоме під назвою класичного ручного посібника. При виконанні даного посібника необхідно дотримуватися ряду правил:

кожну ручку звільняють однойменною рукою акушера: праву ручку - правою, ліву ручку - левой-

першої завжди звільняють «задню» ручку, розташовану у промежності-

другу ручку також звільняють у промежині, для чого тулуб плода повертають на 180 °.

Останнім етапом класичного ручного посібника є звільнення голівки плоду. Кращим методом звільнення наступної голівки є прийом Морисо-Левре-Лашапелль. Для його виконання тулуб плода акушер кладе верхом на передпліччя руки, а II або III палець руки, на якій знаходиться плід, вводять в піхву по задній його стінці, а потім в рот плода, натискаючи на нижню щелепу для утримання головки в зігнутому стані. Другою рукою охоплюють плід за плечики. Головку виводять відповідно механізму пологів. Під час звільнення головки асистент натискає на дно матки зверху через черевну стінку, ніж підтримує голівку в зігнутому стані.

В даний час при ножному передлежанні плода, особливо при випаданні ніжки (або ніжок) плода при неповному відкритті маткового зіва, методом вибору розродження вважають кесарів розтин. Ручне допомога Н.А. Цовьянова при ножному передлежанні плода для утримування ніжок плода в піхву до повного розкриття маткового зіву допустимо в окремих випадках: у повторнородящих при гарній родової діяльності, «зрілої» шийки матки, доношеною вагітності, середніх розмірах (маса менше 3500 г) і хорошому стані плода, зігнутою голівці, відмову жінки від кесаревого розтину. При проведенні допомоги по Н.А. Цовьянову при повному ножному передлежанні плода стерильноюсерветкою покривають зовнішні статеві органи і долонею, яка додається до вульві, перешкоджають передчасному випаданню ніжок з піхви. Утримання ніжок сприяє повному розкриттю маткового зіву. Плід під час потуги як би сідає навпочіпки, при цьому утворюється змішане сідничне передлежання. Протидія народжується ніжок надають до повного відкриття маткового зіва. Після цього зазвичай плід народжується без труднощів.

Пологи в тазовому передлежанні приймає досвідчений акушер-гінеколог, йому асистує лікар або акушерка. У пологовому залі повинні бути неонатолог, який володіє реанімаційними прийомами, і анестезіолог.

У разі гострої гіпоксії плода і рідше в разі слабкості потуг при наявності умов вдаються до екстракції плода, хоча дана операція є для нього вкрай травматичною.

При прорізуванні сідниць виробляють серединно-латеральну епізіотомія.

У третьому періоді пологів слід проводити профілактику кровотечі метілергометріна і окситоцином.

Оптимальна тривалість пологів у первісток жінок з тазовим пред-лежанням плода коливається від 6 до 14 год, у повторнородящих - від 4 до 12 год.

Показаннями до кесаревого розтину в процесі пологів через природні родові шляхи є: відходження навколоплідних вод при непідготовленою шийці матки-аномалії родової діяльності-гіпоксія плода за даними кардіомоніторного контролю-передлежання або випадіння петель пуповини в першому періоді пологів-клінічно вузький таз.

При недоношеній вагітності, коли не розгорнуті нижній сегмент матки, тазовому передлежанні плода, масі його менше 2000 г переважно виробляти корпоральное кесарів розтин.

Випадання петель пуповини у другому періоді пологів, особливо при ножному передлежанні, не є показанням до кесаревого розтину.

Діти, народжені в тазовому передлежанні, відносяться до групи підвищеного ризику, в ряді випадків їм потрібне проведення реанімаційних заходів, а в подальшому - інтенсивної терапії.

В результаті пологів в тазовому передлежанні близько 30% новонароджених народжуються в стані гіпоксії різного ступеня. У 13-22,5% дітей, народжених в чисто сідничному передлежанні, є дисплазія тазостегнових суглобів. Крім того, у цих новонароджених в 2 рази частіше спостерігаються порушення неврологічного статусу і затримка моторного розвитку.

Перинатальна смертність при тазовому передлежанні плода коливається при різних методах розродження від 0 до 14,3%. Найнижча перинатальна смертність відзначається при масі плода від 2500 до 3500 г і різко зростає при масі плода менше 2000 і більше 3500 р Перинатальна захворюваність і смертність при тазовому передлежанні плода обумовлені гіпоксією, внутрішньочерепними крововиливами, ушкодженнями спинного мозку, розривами мозочкового намету, недоношеністю, аномаліями розвитку плода, розривами внутрішніх органів, ушкодженнями плечових сплетень, переломами і вивихами кінцівок і ін. Серед дітей, народжених в тазовому передлежанні, мають місце несприятливі віддалені результати, які проявляються у вигляді церебральних паралічів, парезів, епілепсії, гідроцефалії, відставань у розумовому розвитку , вроджених вивихів тазостегнових суглобів. Материнська смертність при тазовому передлежанні плода значно вище, ніж при головному. Вона зазвичай пов`язана з ускладненнями: травматичними ушкодженнями (аж до розриву матки), кровотечами, інфекціями.

Підготовка шийки матки до пологів При цілому плодовому міхурі і недостатньо «зрілої» шийки матки для підготовки до пологів використовують введення простагландинів Е2 і F2 альфа в / в, інтрацервікально або вагінально: Дінопрост 5 мг в 400 мл 0,9% розчину

натрію хлориду в / в крапельно, через день, 2 введення або Динопростон в задній звід піхви 0,5 мг 1 р / добу, через день, 2 введення.

родовозбуждение

У ряді випадків при тазовому передлежанні плода (передчасне відходження навколоплідних вод, іммуноконфлікт, аномалії розвитку плода, відмова від абдомінальногорозродження і ін.) Виникає необхідність родовозбуждения.

При тазовому передлежанні плода, навіть чисто сідничному, не слід починати родовозбуждение з амниотомии. Найбільш доцільно проводити родовозбуждение шляхом в / в крапельного введення утеротоніческіх коштів:

Дінопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ОД (в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду) в / в крапельно, починаючи з 10-15 крапель / хв і збільшуючи швидкість введення кожні 15-20 хв на 4 5 крапель до 40 крапель / хв, до розвитку регулярної родової діяльності.

При розвитку регулярної родової діяльності доцільно провести амніотомія.

За відсутності ефекту протягом 5-6 ч повторне родовозбуждение при тазовому передлежанні проводити не рекомендується. У такому випадку слід ставити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

Для родовозбуждения також застосовують ламінарії, які вводять інтрацервікально в кількості, необхідній для заповнення зіву шийки матки.

При передчасному розриві плодових у вагітних з тазовим передлежанням плода і «незрілої» шийкою матки методом вибору є кесарів розтин. У цій же ситуації, але при «зрілої» шийки матки родовозбуждение слід починати через 2-3 ч після злиття навколоплідних вод шляхом введення окситоцину або простагландину або їх поєднання в / в крапельно:

Дінопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ОД (в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду) в / в крапельно зі швидкістю 8-10 крапель / хв, до розвитку регулярної родової діяльності.

Знеболювання пологів У першому періоді пологів застосовують знеболюючу та спазмолітичну терапію:

Дротаверин, 2% р-р, в / в 2-4 мл кожні

3-4 ч або Папаверина гідрохлорид, 2% р-р,

в / м або в / в 2-4 мл кожні 3-4 год

Трімеперідін, 2% р-р, в / м 1 мл, одноразово.

Профілактика слабкості родової діяльності

У другому періоді пологів з метою профілактики вторинної слабкості пологової діяльності показано введення окситоцину:

Окситоцин 5 ОД в 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду в / в крапельно зі швидкістю 20-30 крапель / хв, протягом усього другого періоду пологів.

Попередження спазму шийки матки

До кінця другого періоду пологів для попередження спазму шийки матки на тлі триваючого введення утеротоніческіх засобів слід ввести одне з спазмолитических ЛЗ:

Атропіну сульфат, 0,1% р-р, в / в 1 мл, одноразово або

Дротаверин, 2% р-р, в / в 2-4 мл, одноразово або

Папаверину гідрохлорид, 2% р-р, в / в 2 мл.

Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода

Аскорбінова кислота, 5% р-р, в / в 5-10 мл кожні 3-4 год

Декстроза 5% або 10% р-р, в / в 20 мл кожні 3-4 год

Кокарбоксилаза 50 мг в / в кожні 3-4 год.