Хірургія носової перегородки. Доступи і види операцій на носовій перегородці

Відео: операція на ніс. викривлення носової перегородки. відео інструкція

При ізольованих викривленнях носової перегородки корекція деформації може бути виконана з закритого доступу. Вибір останнього може бути обгрунтований і при виконанні підслизової резекції деформованої частини чотирикутного хряща Однак при виражених деформаціях і особливо їх комбінації з бічними викривленнями спинки носа максимальні можливості для реконструктивної операції хірург отримує лише при відкритому доступі, коли він може під візуальним контролем виконати весь комплекс втручань і на елементах носової перегородки, і на структурах носової піраміди.

Всі операції на носовій перегородці можуть бути розділені на дві групи: 1) підслизова резекція і 2) септопластика. У багатьох випадках подслизистая резекція деформованих відділів носової перегородки є частиною септопластики. Ці втручання можна виконувати ізольовано, але, як правило, вони є частиною пластики зовнішнього носа, особливо при його посттравматичних деформаціях.

Підслизова резекція носової перегородки. Основними показаннями для цього втручання є погіршення носового дихання через деформацію носової перегородки або потреба хірурга в пластичному матеріалі. Операція здійснюється з закритого або відкритого доступів і полягає в тому, що першим етапом хірург відшаровує слизову оболонку з боку увігнутої поверхні перегородки (рис. 36.7.4). При цьому він просувається в поднадхрящнічном просторі в певній послідовності напрямків з урахуванням того, що в передніх відділах слизова оболонка і надхрящніца зрощені з хрящем носової перегородки більш щільно, відокремлюються гірше і їх легко пошкодити (рис. 36.7.4, б).


Після відділення слизової оболонки хірург за допомогою спеціальних ножів обережно розсікає хрящ по намічених лініях так, щоб не пошкодити слизову оболонку, фіксовану до протилежної сторони перегородки. Потім слизову оболонку зрушують і на іншій стороні видаляється фрагмента, після чого останній відділяють від сошника, перпендикулярної пластинки гратчастої кістки і носового гребінця верхньої щелепи.

Крім середнього і заднього відділів хряща носової перегородки, можна видаляти та прилеглі до них деформовані ділянки сошника і перпендикулярної пластинки. У зв`язку з тим, що саме середній відділ носової перегородки найчастіше деформується, його видалення сприяє відновленню прохідності носових ходів.

Недоліком даного втручання є небезпека перфорирования носової перегородки, до чого призводить пошкодження слизової оболонки з обох сторін. Крім того, при видаленні значних ділянок перегородки може порушитися стабільність спинки і кінчика носа. Тому хірург повинен зберігати не менше 8-10 мм хрящової пластинки в її дорсальном і каудальному відділах, що забезпечує достатню опорну функцію всієї перегородки.

Септопластика відрізняється тим, що хірург видаляє (в мінімальному обсязі) вистояти ділянки хряща носової перегородки, виправляє її викривлення, а також деформації кісткових елементів. При цьому опороспособность перегородки зберігається в максимальному ступені. Ця операція часто поєднується з втручанням на хрящової частини спинки носа і носовому гребені верхньої щелепи.

Корекція деформацій носової перегородки

Залежно від характеру деформації носової перегородки хірург використовує для її корекції різні способи.

Ізольовані деформації заднесреднего відділу носової перегородки можуть бути усунені шляхом підслизової резекції викривленого ділянки перегородки або шляхом септопластики.

Ізольовані деформації каудального відділу носової перегородки необхідно коригувати так, щоб зберегти (відновити) в повній мірі підтримку кінчика носа, а також форму і функцію колони. Для цього використовують різні варіанти септопластики.

Хондротомію і репозицію каудального ділянки перегородки виконують з чресперегородочного доступу, який проходить по вершині викривлення носової перегородки. Після розтину слизової оболонки і Перихондрит розсікають і перегородку, зберігши при цьому протилежний шар слизової оболонки (рис. 36.7.5, а, б). Після цього при необхідності січуть невелику ділянку хряща, що дозволяє провести репозицію його зміщеного каудального фрагмента. На закінчення операції накладають кетгутовие шви (рис. 36.7.5, в).


Спосіб насічок заснований на передбачуваному зміні форми поверхні хряща носової перегородки під впливом наносяться на неї насічок (рис. 36.7.6, а, б). Ці насічки суттєво змінюють характерне для хрящової пластинки розподіл волокнистих, клітинних і міжклітинних структур, що призводить до виникнення в хрящі внутрішніх напружень, що випрямляють хрящову пластинку в сторону, протилежну нанесеним насічках (рис. 36.7.6, в).


Висічення клиновидних ділянок хряща використовується при втручанні на опуклій поверхні хряща, коли на вершині деформації після відділення слизової оболонки і надхрящніци січуть клиновидні ділянки, видалення яких дозволяє усунути деформацію (рис. 36.7.7).


Метод вільної обробки полягає в тому, що слизову оболонку відокремлюють по обидва боки деформованого хряща носової перегородки, після чого всю ділянку січуть і витягають в рану. Хрящову пластинку розсікають по лініях найбільшої деформації, після чого зшивають в правильному положенні і юзвращают на колишнє місце. Слизову оболонку підшивають до випрямлення хряща Кетгутовимі швами.

Корекція деформацій земної поверхні носової перегородки передбачає два варіанти дій: резекцію або пластику.

Резекція хряща і носового гребеня. При розташуванні деформації в середньому і задньому відділах носової перегородки можна виконати подслизистую резекцію деформованої ділянки чотирикутного хряща і зміщеного деформованого носового гребеня верхньої щелепи. При цьому значні труднощі може представити поднадхрящнічное відділення слизової оболонки на вершині деформації. Можливі два варіанти виконання даного етапу втручання.

При помірно виражених деформаціях хірург може відокремити слизову оболонку від перегородки і потім поступово відокремити її з одного (увігнутою) сторони носового гребеня. Після цього викривлений ділянку чотирикутного хряща видаляють і відділяють слизову оболонку з іншого боку від носового гребеня. На закінчення даної процедури зміщену частина носового гребеня видаляють за допомогою долота.

При виражених викривленнях може бути використаний інший підхід, коли відділення слизової оболонки від носового гребеня починають в каудальной малоизмененной частини і поступово розширюють цей канал в передньо-задньому напрямку, поєднуючи його з каналом, сформованим на рівні хряща носової перегородки (рис. 36.7.8).


Септопластика включає в себе подслизистое виділення викривленого відділу носової перегородки, а також виділення і резекцію деформованої ділянки гребеня верхньої щелепи. Подальша септопластика з поверненням нормальної форми хряща призводить і до відновлення його нормальної висоти. Операцію закінчують ортотопічної фіксацією підстави перегородки (рис. 36.7.9).


Комбіновані деформації носової перегородки. При поєднанні викривлення носової перегородки з деформаціями спинки носа корекція положення перегородки та усунення її викривлень повинні передувати радикального втручання на спинці носа і остеотомії. При сідловидну носі після відновлення нормальної прохідності носових ходів проводять пластику спинки носа з використанням хрящових трансплантатів відповідної товщини і форми.

Завершення операцій на носовій перегородці

Значне по протяжності відділення слизової оболонки від поверхні носової перегородки, а також від куполів, утворених Верхньолатеральна хрящами і перегородкою, вимагає від хірурга вжиття заходів, що забезпечують расправление слизової оболонки з повноцінним відновленням розмірів носових ходів.

Звуження останніх може наступити і в результаті утворення гематоми між двома листками слизової оболонки або між нею і перегородкою. Нарешті, значно зменшується механічна міцність ділянок хрящової пластинки, які зазнали септопластика, що створює можливість зміщення їх фрагментів та зниження підтримуючої функції носової перегородки.

Для вирішення перерахованих вище проблем хірург може використовувати наступні шляхи:
1) накладення поперечних швів, які фіксують слизову оболонку до хрящової платівці;
2) тугу тампонаду носових ходів;
3) використання рінопротекторов. Накладення поперечних кетгутових швів дозволяє фіксувати слизову оболонку, одночасно завдаючи їй додаткові пошкодження (рис. 36.7.10, а). Технічне виконання цього прийому вдається лише в передніх відділах носа. Середні і задні відділи залишаються недоступними.

Туга тампонада носових ходів є процедурою з вельми обмеженою ефективністю і при цьому створює небезпеку розвитку інфекції в порожнині носового ходу.

Використання рінопротекторов створює оптимальні умови для тривалої післяопераційної фіксації реконструйованої носової перегородки, розправляючи і фіксуючи в правильному положенні відшарування слизову оболонку (рис. 36.7.10, в). Рінопротектори вводять в самому кінці операції і фіксують поперечним швом (етілон № 3/0) в межах мембранозной частини носової перегородки. Наявність трубочок забезпечує пацієнту можливість носового дихання, а форма протектора дозволяє розправити слизову оболонку по всій висоті носового ходу.


Важливо відзначити, що рінопротектори виготовляють з еластичного полімеру, який повинен легко змінювати свою форму після введення в ніздрю. Протектори видаляють зазвичай через 3 тижні після операції, а після складних реконструкцій елементів носової піраміди - і пізніше.

Ускладнення після операцій на носовій перегородці

До найбільш частих ускладнень після втручань на носовій перегородці відносяться кровотеча, розвиток інфекції і утворення перфорацій носової перегородки.

Кровотечі. В ході операції кровотеча може бути значно зменшено шляхом попереднього введення в носові ходи марлевого тампона, змоченого розчином лідокаїну з адреналіном. Суттєве значення має поліпшення відтоку крові від тканин голови, що досягається шляхом опускання нижнього кінця столу на 20 °. Разом з медикаментозним впливом в ході наркозу це повинно забезпечити верхній рівень артеріального тиску близько 90-100 мм рт. ст.

Розвиток інфекції може спостерігатися в декількох формах. Найбільш небезпечним ускладненням є розвиток інфекційного процесу, що супроводжується бактеріємією, важкої токсемией, що може привести до летального результату (синдром Риногенних інтоксикації, або toxic shock syndrom). Причиною цього є пізнє видалення тампонів з носових ходів, навколо яких і розвивається нагноєння. Для попередження цього важкого ускладнення необхідні раннє видалення тампонів і профілактична антибіотикотерапія.

Можливий розвиток нагноєння навколо спиць, які фіксують хрящові трансплантати. Тому спиці доцільно видаляти не пізніше ніж через 2 тижні з дня операції.

Перфорації носової перегородки найчастіше виникають в результаті грубо проведеного втручання і є дефектами всіх трьох шарів носової перегородки: двох шарів слизової оболонки і шару хряща. Причина освіти постійного перфорационного отвори полягає насамперед у труднощі поділу слізістонадхрящнічного клаптя і деформованої хрящової пластинки, міцно зрощених один з одним і нерідко стоншених в області деформації.

Відзначимо, що при підслизовій резекції хряща носової перегородки пошкодження лише одного слизового шару не приводить до перфорації, якщо пошкоджена слизова оболонка зшита Кетгутовимі швами.

Клінічні прояви перфорації носової перегородки характеризуються утворенням кірок, утрудненням носового дихання, свистом при диханні, носовими кровотечами і головним болем.

Основним способом лікування є хірургічне втручання, центральний компонент якого - відділення широкого клаптя слизової оболонки і його переміщення на область отвори з кожного боку хряща. Дане втручання може бути виконано лише при відкритому доступі.

В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов