Анамнез і етіологічні фактори перфорації перегородки

Якщо ятрогенное або травматичне походження перфорації виключено, у всіх випадках ретельно збирається анамнез і проводиться уважне обстеження. Перфорація перегородки може бути першою ознакою потенційно небезпечного для життя генералізованого системного процесу. Мал. 1 чітко показує безліч причин перфорації перегородки, а читачам цієї глави рекомендуємо вивчити попередню роботу Russel W.H. Kridel, яка детально розглядає ці етіологічні чинники.

На жаль, найбільш частою причиною перфорації носової перегородки є раніше проведена операція на носі, особливо септопластика, і лікування носової кровотечі. При септопластика може статися розрив обох слизових клаптів в суміжній області, де був видалений знаходився між ними хрящ або кістка. Якщо цей розрив відразу ж не вшити, саме скорочення при загоєнні збільшить перфорацію.

Нерозумно вважати, що перфорація заживе сама-насправді, найімовірніше, що вона збільшиться після операції, у міру скорочення тканин. Завбачливо буде не тільки вшити розриви слизової оболонки, але і в якості бар`єру ввести між ними хрящової або сполучнотканинний трансплантат. Russel W.H. Kridel при виконанні септопластики завжди встановлює роздавлений хрящ між перегородкові клаптями і зоною, звідки був видалений хрящ, незалежно від того, чи було пошкодження перегородкових мембран.

Часто порушує прохідність носових ходів хрящ, який видаляється при септопластика, викидається або надсилається на патологоанатомічне дослідження. Приміщення ж його між клаптями, після випрямлення або роздавлювання, робить цей хрящ бар`єром проти перфорації, а також, навіть якщо він не виживає, проти фіброзу між перегородкові клаптями, який може стягнути області, ослаблені після видалення хряща (рис. 2).

Секрет попередження симетричних розривів обох слизисто-періхондріальних клаптів під час септопластики полягає в тому, щоб широко підсікати і відокремлювати слизово-періхондріальний шар від викривленого хряща або перегородочной шпори до видалення шпори або викривлення. Навіть коли є велика шпора, при якій порушення покриває мембрани буває часто, слизисто-періхондріальную мембрану з іншого боку зазвичай буває легко відокремити і зберегти неушкодженою. Якщо лужність мембран порушена тільки з одного боку, ймовірність наскрізний перфорації значно зменшується.

Коли є велика задня шпора, хрящ відділяється від кісткової перегородки, а потім слизисто-періхондріальний шар отсепаровивается від кісткової частини шпори, з її протилежного боку, до видалення шпори. Для відсікання вище і нижче кісткової шпори використовуються ножиці Becker, потім сегмент зі шпорою зсувається до центру кінчиком носової розширювача, в той час як слизисто-періхондріальний шар перед видаленням шпори відтягується від її виступаючої частини.

Двосторонні збігаються розриви перегородкових мембран можуть все ж привести до перфорації носової перегородки, навіть якщо між ними збережений хрящ- тому ці розриви необхідно зашити. Кровопостачання хряща йде від покриває його слизисто-періхондріального шару, і якщо він порушений з обох боків, хрящ може некротизироваться і неминуче перфорується.

Деякі стероїдні аерозолі для носа дуже дратують слизову оболонку носової перегородки і, при тривало використанні, можуть викликати перфорацію. Обов`язком лікаря, який призначив пацієнту такі аерозолі, є періодичне обстеження слизової оболонки порожнини носа на предмет будь-якого несприятливого впливу ліків.

Застосування кокаїну як важлива причина перфорації перегородки значно збільшилася. Ця речовина саме по собі викликає виражену вазоконстрикцію, що порушує кровопостачання клаптів. Так як вуличний кокаїн дуже часто фальсифікований добавками, наприклад бурою або тальком, які володіють сильним дратівливим дією, ураження перегородочной мембрани може бути більш значним, і відомі випадки, коли навіть одноразове вдихання носом вуличного кокаїну призводило до перфорації перегородки.

Хронічне застосування кокаїну може повністю зруйнувати внутрішність носа, так як запалення, подразнення і погіршення кровопостачання часто ускладнюються інфекцією. Некроз може викликати не тільки перфорацію, а й повний колапс носа, внутріносовой стеноз і рубцювання, а також сідловидну деформацію. Так як кокаїн викликає виражене звикання, пацієнтів часто доводиться охороняти від продовження прийому, незважаючи на їх відмову вживати кокаїн. Спроби усунення перфорації носової перегородки у осіб, які продовжують приймати кокаїн, будуть марними.

Перфорації перегородки можуть бути наслідком важких системних процесів, а також виникати при неопластичних, запальних або інфекційних захворюваннях. Якщо точна причина не встановлена, лікар повинен виключити наявність важких захворювань. Привертати до перфорації носової перегородки можуть ниркова недостатність і захворювання нирок, васкуліти, колагенози, такі як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит і поліхондріт.

На жаль, деякі з цих станів можуть рецидивувати після ремісії. Тому перед тим як намагатися усунути такі перфорації, важливо зв`язатися з лікарем. Пацієнта необхідно повідомити, що, навіть якщо відновлення перегородки буде успішним, можливий рецидив при загостренні основного захворювання. Russel W. H. Kridel спостерігав це у кількох пацієнтів із захворюваннями нирок і дрібних судин.

Менш частими причинами перфораций є гранулематоз Вегенера, саркоїдоз та інші гранулематозні захворювання, виключити які допомагає комп`ютерна томографія (КТ) носа і придаткових пазух. Обстеження пацієнтів з перфорацією невідомої етіології при негативних результатах обстеження голови, шиї і негативних даних КТ має включати лабораторну діагностику коллагенозов, васкулитов і захворювань нирок. Воно повинно також включати флуоресцентний тест на антитіла до трепонема, FTA-ABS, лабораторні тести на венеричні захворювання, тест на антитіла до цитоплазми нейтрофілів (C-ANCA) і на вірус Епштейна-Барр.

При наявності запального процесу діагностичну інформацію може дати посів на гриби і бактерії. Також корисні шкірні тести на алергію, туберкульоз і грибкові інфекції. Якщо всі ці тести негативні і чітка причина перфорації не встановлена, то до будь-якого втручання показана біопсія з краю перфорації. При біопсії береться матеріал з заднього краю перфорації, і в досить великому обсязі, щоб захопити тканину в стороні від неї, даючи лабораторії можливість поставити певний діагноз, а не дати висновок про наявність хронічного запалення. Важливо не брати біопсію з верхнього і нижнього країв перфорації, так як це збільшить її вертикальний розмір - той, який найбільш важливий при спробах відновлення. Також потрібно уникати біопсії з передньої частини перфорації, тому що для зменшення проявів перфорації цю область потрібно закривати в першу чергу.

Russel W.H. Kridel і Hossam М.Т. Foda

Перфорація носової перегородки: профілактика, тактика і відновлення

Поділитися в соц мережах: