Хірургічна техніка перфорації носової перегородки

Внутріносовой доступ для закриття перфорації був популяризував David Fairbanks. Цей метод має високу частоту успіху, але надзвичайно важкий, особливо при великих перфораціях або у пацієнтів з маленькими отворами ніздрів. Коли потрібна велика експозиція, Fairbanks розсікає крило носа збоку, що може дати видимий рубець. Зовнішній рінопластіческіх доступ вельми корисний тим, що він дає можливість підійти не тільки до передньої, а й до верхньої, і задній частинах перфорації. Цим досягається краща хірургічна експозиція і візуалізація, а також уникає деформація внаслідок розтягування носа зсередини.

Більш того, так як не робиться проникаючих розрізів, зберігається кровопостачання і лімфовідтік спереду, що може поліпшити життєздатність переміщуються клаптів. При зовнішньої техніці доступ до каудальному кінця перегородки можна отримати, повністю поділяючи медіальні ніжки і відокремлюючи їх від перегородки. Це руйнує природні фіброзні зрощення між медіальними ніжками, перегородкою і покриває шкірою, які зазвичай допомагають зберігати виступаніє кінчика носа. Уважний хірург повинен відновити механізми підтримки кінчика носа після закриття перфорації, не тільки зшиваючи медіальні ніжки разом вузловими швами, але також іноді встановлюючи колумеллярную підпірку.

Пацієнт вкладається горизонтально на спину. Після досягнення адекватного рівня загального знеболювання при оротрахеальной інтубації робиться тампонада глотки, для запобігання потрапляння крові в стравохід і шлунок, зменшуючи тим самим ймовірність післяопераційної нудоти. Ніс і носова перегородка інфільтріруются 1% ксилокаин з адреналіном 1: 100000. Часу, що витрачається на обкладення операційного поля стерильною білизною, досить для початку знеболюючого і сосудосуживающего дії введеного розчину. Ніс ретельно оглядається, після чого коригуються всі внутріносових зрощення і гіпертрофовані носові раковини.

Виконується класичний зовнішній рінопластіческіх доступ, відповідно до якого білатеральні крайові розрізи крил носа починаються латерально, уздовж каудального краю бічних ніжок, і диссекція триває медіально вниз, на довжину колумелли, де розрізи з`єднуються поперечним розрізом колумелли у вигляді перевернутої букви «V». Шкіра колумелли відділяється від медіальних ніжок, і диссекція шкіри триває вгору, в супраперіхондріальной безсудинних площині, до носових кісток, окістя яких відокремлюється надкостнічние елеватором типу Joseph.

Щоб отримати доступ до каудальному перегородкові хряща, виконується диссекція між медіальними ніжками, після чого з двох сторін строго в підслизово-періхондріальной площині відділяється каудальная перегородкова мембрана (рис. 1). Відділення перегородочного клаптя триває вгору до досягнення хрящового краю перфорації, де диссекція зустрічає зростаючий опір через зрощення перегородкових клаптів один з одним за відсутності проміжного хряща.

На цьому етапі диссекція йде вниз, для відділення слизової оболонки від гребеня верхньої щелепи і дна порожнини носа, а також латерально, до тих пір, поки не буде досягнутий корінь нижньої раковини. Кровотеча з пенетрирующих судин у гребеня верхньої щелепи слід каутерізіровать отсосом-коагулятором з ізольованим кінцем.

Після завершення відділення клаптя дна порожнини носа лезом №15 робиться зворотний розріз ззаду наперед біля кореня нижньої раковини, таким чином, створюючи клапоть слизової оболонки з двома ніжками, що прикріпляється і спереду, і ззаду, для збереження його кровопостачання (рис. 2). Цей клапоть може бути мобілізований медіально і вгору по обидва боки носової перегородки, що полегшить перевірку надлишку слизової оболонки, створюваного освіченими клаптями. При значних перфораціях тільки нижні переміщувані клапті не можуть дати достатньо слизової оболонки для закриття, і можуть знадобитися клапті з підставою зверху. У таких випадках відділення перегородкових клаптів триває дорзально, між верхнім краєм перфорації і верхніми бічними хрящами.

Потім верхні бокові хрящі внеслізісто гострим шляхом відокремлюються від перегородки (рис. 3). Тепер, щоб допомогти закрити перфорацію з кожного боку, клапоть з даху, перекидається між верхнім краєм перфорації і внутрішньою поверхнею верхнього бічного хряща, можна опустити вниз. У випадках великих перфораций, клапті з даху носа потрібно робити довшими шляхом продовження диссекции на слизисто-періхондріальний шар внутрішньої поверхні верхнього бічного хряща. При особливо великих перфораціях в слизовій оболонці під верхнім боковим хрящем можна зробити зворотний розріз, що переводить клапоть з даху носа в клапоть з двома ніжками, здатний переміщатися далі вниз. Це можна зробити тільки з одного боку через небезпеку двостороннього оголення дорзальной частини хрящової перегородки. Втрата життєздатності хряща перегородки в області спинки носа може призвести до просідання спинки або до збільшення перфорації.

Тільки після завершення формування клаптів з даху і дна порожнини носа можна широко відкрити слизову частину перфорації спереду, уникаючи збільшення існуючої перфорації. Диссекция повинна йти назад не менше ніж на 1 см за перфорацію. При цьому можна виправити будь-залишкове викривлення кісткової або хрящової перегородки.

Після того як переміщувані клапті забезпечать достатню пластичність слизової оболонки, проводиться пошарове закриття перфорації без натягу за допомогою одиночних швів з хромованого або простого кетгуту 4-0 або 5-0 (рис. 4). Перед зашиванням потрібно видалити всю грануляційної або рубцеву тканину, яка є на периферії перфорації, освіжаючи краї, що зшиваються для поліпшення загоєння. У цей момент використовується трансплантат з скроневої фасції, окістя черепа або аллотрансплантат з бесклеточной людської дерми.

Інтернейрони трансплантат вводиться між слизисто-періхондріальнимі клаптями і заводиться назад не менше ніж на 1 см за вшиті перфорацію. Потім, для запобігання зсуву в післяопераційному періоді, трансплантат повинен фіксуватися окремими швами безпосередньо до залишків хрящової перегородки. Після фіксації необхідно оглянути область трансплантації, щоб упевнитися в тому, що центр закритою перфорації добре покритий трансплантатом.

Потім необхідно пришити на місце верхні бокові хрящі. Якщо перфорація була великою і вимагала створення верхніх переміщуються клаптів, може бути важко знову прикріпити верхні бокові хрящі до перегородці на їх первісної висоті і в той же час уникнути натягу в тільки що закритої перфорації. Хірург може бути змушений пришити верхні бокові хрящі до перегородці на більш низькому рівні, що створить защемлений вид спинки носа. Такий вид виникає тому, що верхні бокові хрящі розташовуються нижче центральної частини спинки, створюваної носовою перегородкою. Виникнення цієї проблеми може зажадати установки накладних хрящових трансплантатів поверх переміщених верхніх бічних хрящів, щоб зробити спинку носа більш симетричною. Якщо одночасно була зроблена редукционная ринопластика, ця проблема буде менш значима.

Після цього перегородкові клапті потрібно зшити разом матрацними швами, зіставляти обидва клаптя і прошаровуються уставний трансплантат. Прошивання перегородки матрацними швами допомагає перфорації зажити і прискорює реваскуляризацию трансплантата. Воно також допомагає запобігти розвитку післяопераційної гематоми. Матрацні шви зазвичай накладаються безперервно, хромованим кетгутом 4-0 (рис. 5). Голка повинна бути надзвичайно гострою, щоб вільно проходити не тільки крізь клапті, але також через трансплантат, при цьому викликаючи мінімальне зміщення вставочного трансплантата. Шви потрібно накладати вище і нижче закритою перфорації, так щоб вони знаходилися в площині, перпендикулярній відновленому дефекту. Прошивання підсилює створену при закритті перфорації конструкцію.

Як зазначалося вище, необхідно відновити механізми підтримки кінчика носа. Медіальні ніжки потрібно зшити разом з використанням підпори для колумелли або без неї. При цьому ніс потрібно оглянути на предмет небажаної ротації кінчика через натягу в ушитой реконструкції або з`єднання перегородкових клаптів зі слизовою оболонкою медіальних ніжок. Якщо сталася непотрібна ротація або вкорочення носа, хірург може використовувати для подовження хвостовій перегородковий трансплантат або встановити перед медіальними ніжками велику хрящову планку, щоб приховати цю ротацію.

Можна також додати в кінчик трансплантат, який не повинен виступати за межі спинки, забезпечуючи його подовження без збільшення ротації або виступанія. Хрящі склепінь потрібно зшити разом нерассасивающіміся швами, що відновлюють комплекс склепінь і запобігають утворенню западини в післяопераційному періоді. На завершення процедури ринопластики, шкіра носа укладається в своє нормальне анатомічне положення, розрізи для зовнішньої ринопластики вшиваються. Поперечний розріз колумелли вшиваються глибоким швом з полідіоксанона 6-0, щоб зняти натяг з шкірних країв, які потім зближуються поєднанням поодиноких швів з поліпропілену 6-0 і безперервного шва з швидко розсмоктується кетгуту 6-0. Крайовий розріз закривається з кожного боку простим кетгутом 5-0.

Для захисту відновлених перегородкових клаптів в процесі їх загоєння по обидва боки перегородки накладаються і фіксуються трьома швами з нерассасивающіеся матеріалу 5-0 листки полімерного силікону (Silastic) товщиною 0,05 см, що покривають майже всю перегородку (рис. 6). Ці шви не повинні бути тугими, щоб не порушувати кровообіг в перегородці. Так як листки з полімерного силікону прозорі, місце закриття перфорації можна оглядати в процесі післяопераційного загоєння.

Огляд захищеного місця закритою перфорації особливо корисний, якщо хірург не зміг закрити перфорацію повністю. Листки захищають трансплантат від висушування потоком повітря і зберігають область реконструкції вологою, що прискорює процес загоєння. Потім ніс обережно тампонується смужками Gelfoam під нижніми раковинами, після чого вводяться невеликі тампони Telf а, просочені антибактеріальним кремом. Якщо ввести занадто багато тампонів, може статися порушення кровопостачання в області реконструкції і розвинеться набряк носа.

Gelfoam після формування клаптів з двома ніжками додатково усуває залишкову кров. Зовні накладається Пов`язка пластиру і шина, незалежно від того, чи проводилися зміни спинки, остеотомії або трансплантації. Формування клаптів при відкритій ринопластиці створює додатковий простір для скупчення крові та післяопераційного фіброзу, для запобігання яких встановлюється стандартна зовнішня шина. Потім виконуються маніпуляції з виведення з наркозу і екстубація.

Всі пацієнти попереджаються, що після операції деякий час будуть кров`янисті виділення з носа через необроблених областей під нижніми раковинами. Ці виділення зазвичай проходять протягом перших 24 годин.

Через день після операції видаляються тампони Telf а, a Gelfoam зазвичай залишається на місці. Не слід видаляти весь Gelfoam під час першої перев`язки. Пацієнту пропонується застосування изотонических сольових крапель три-чотири рази на день. Це допомагає підтримувати Gelfoam вологим і полегшує відсмоктування протягом наступних 7-10 днів. Пацієнту рекомендується ватною паличкою вводити в ніс антибактеріальну мазь для профілактики утворення кірок. Зовнішня носова шина зазвичай видаляється ще через 5-7 днів, а потім на ніс ще на 5 днів накладається Пов`язка пластиру. Нерассасивающіеся шви знімаються з колумелли приблизно на п`ятий день.

При кожному відвідуванні проводиться уважний огляд місця колишньої перфорації через прозорі листки з Silastic. У більшості випадків ми залишаємо листки на місці протягом 3 тижнів, але продовжуємо цей період, якщо перфорація не виглядає повністю зажила. Якщо після видалення листків Silastic ми виявляємо маленьку незагоєну область, то радимо пацієнтові підтримувати цю область вологою, застосовуючи антибактеріальну мазь три-чотири рази на день додатково до ізотонічного сольового розчину.

Пацієнтів також просять в післяопераційному періоді не застосовувати судинозвужувальні аерозолі, утримуватися від куріння і уникати шкідливих випарів. Слід також уникати сморканія протягом першого місяця після операції.

Якщо у пацієнта забиралася скронева фасція, то дренаж з донорської області видаляється через добу, а давить залишається ще на 2-3 дня. Шви знімаються через 7-10 днів.

Успішний результат операції залежить від багатьох факторів, включаючи причину перфорації, її розмір і розташування, хірургічні навички оперує лікаря і співпрацю з пацієнтом в післяопераційному періоді. Якщо перфорація не було закрито повністю, вона в результаті операції зазвичай стає менше. Якщо повне закриття малоймовірно, то все перфорації слід закривати в передньо-задньому напрямку, зміщуючи їх назад, зменшуючи тим самим прояву перфорації. Повторні операції можна, якщо це необхідно, вживати приблизно через 6 місяців.

Після повного загоєння перфорації пацієнт може випробувати таке ж задоволення, як і лікар, який зробив успішну операцію. Фотодокументування може допомогти пацієнтові зрозуміти труднощі і складності лікування, а також побачити успішний результат. Вражаюче спостерігати, як добре перегородка заживає, часом не залишаючи сліду колишньої перфорації.

Russel W.H. Kridel і Hossam М.Т. Foda

Перфорація носової перегородки: профілактика, тактика і відновлення

Поділитися в соц мережах: