Основні хірургічні методики по корекції кісткового склепіння носа

М`які тканини носа через розрізи, описані в інших розділах цієї книги, відокремлюються від кістково-хрящового каркаса вгору до рівня носолобного кута (рис. 1). Підсіченого має бути економним, але достатнім для забезпечення адекватного зменшення горбинки з подальшим покриттям шкірою. Хоча для досягнення бажаного зменшення або поліпшення профілю потрібно її достатню оголення, зберігають максимально можливу м`якотканинних підтримку носа.

Щоб знизити спинку носа, можна використовувати остеотом або рашпіль, в залежності від досвіду і переваги хірурга. В принципі, для зменшення і корекції великих горбінок може використовуватися остеотом, а для невеликих - рашпіль. Для видалення найбільших виступів проводиться помірна корекція остеотомом, які мають захист по обидва боки (рис. 2). Доведення здійснюється рашпілем з карбіду вольфраму. Щоб уникнути відриву верхніх латеральних хрящів від кріплення під поверхнею носових кісток, рашпіль направляють трохи косо від середньої лінії.

Одним з перших хірургів, які пропагували остеотомії, був Jacques Joseph. Він виконував її від низу до верху від грушоподібної отвори до носового відростка лобової кістки. Використання методики Joseph та інших ранніх хірургів-ринопластика призводить до високої частоти післяопераційних порушень носового дихання. До важливих позитивних технічних змін привело розуміння того, що збереження окістя і бічних підтримують зв`язок нижніх латеральних хрящів допомагає зменшити частоту порушень прохідності верхніх дихальних шляхів. Тому були розроблені сучасні методики остеотомії, які беруть до уваги вплив переміщення кісток на функціональний і естетичний результат.

При виконанні остеотомии носа естетичними завданнями хірурга є (1) закриття відкритого склепіння носа- (2) випрямлення викривленій спинки носа- або (3) звуження бічних стінок носа. З функціональної точки зору, хірург повинен враховувати можливий вплив остеотомії на носові дихальні шляхи пацієнта. Будова носа кожного пацієнта унікально. Загалом, остеотомія повинна обмежуватися максимально тонкої частиною стінки носа. Середня товщина стінки носа по ходу остеотомії повинна бути 2,5 мм. Зазвичай використовуються такі методики: латеральна остеотомія, виконувана або перфораційним, або лінійним методом-медійна остеотомія- верхня остеотомія і проміжна остеотомія.

Латеральні остеотомии виконуються для закриття відкритої спинки (відкритого даху) і звуження або випрямлення кісткової піраміди носа. Існують два основні методи її виконання: лінійний (одним розрізом) і перфораційний. При лінійному методі для створення розрізу кістки уздовж крилоліцевой борозни використовується остеотом (рис. 3). Найбільш часто остеотомія проводиться високим (переднім), нижнім (заднім), високим (переднім) шляхом.

Виконання латеральної остеотомії починається на рівні прикріплення нижньої носової раковини. Для збереження бічного прикріплення підтримують зв`язок залишається інтактним маленький трикутник кістки у грушоподібної отвори. Це допомагає зберегти прохідність дихальних шляхів. Далі, лінія остеотомії триває уздовж крилоліцевой борозни, поки вона не зігнеться вгору і наперед, до найтоншої частини носової кістки на рівні нижнього краю очниці. Розсічення закінчується на рівні медіального кута очної щілини. Якщо розріз провести вище - в товщу кістка носолобного шва, може розвинутися коромислообразная деформація, при якій перелом носової кістки призводить до протрузії верхнього краю перелому.

Верхній зворотний перелом можна зробити, повернувши остеотом, натиснувши пальцем або використавши чрескожную верхню поперечну остеотомії. В останньому випадку 2-мм остеотомом робиться маленька просечка шкіри на середині відстані між спинкою носа і зоною медіального кута очної щілини. Через цю точку тим же остеотомом виконуються три або чотири маленькі перфорації, що дозволяють мобілізувати носову кістку без порушення підтримки з боку окістя.

Для виконання латеральної остеотомії може також застосовуватися перфораційний метод. Уздовж бажаної лінії перелому, черезшкірно або з порожнини носа, робиться ряд перфораций. Перфораційна остеотомія через ніс може також бути використана для «виштовхування» носових кісток, зміщених медіально в результаті раніше перенесеної травми або операції. Завдання полягає в зміщенні стінок носа вбік. Перфораційна остеотомія краще в складних випадках, таких як ревізійна ринопластика або операція після травми, коли збереження підтримуючих структур має критичне значення.

У дослідженнях на трупах показано, що при використанні перфорационной техніки зберігається більш значна периостальная підтримка, ніж при використанні лінійної. Застосовуючи лінійну остеотомії, краще виправляти дуже викривлені носи або носи з товстими бічними стінками.

Медіальні остеотомії виконуються, коли потрібно мобілізувати бічні стінки носа. Вони часто застосовуються для корекції викривленого носа або для звуження широкого носа без горбинки. Медіальні остеотомії утворюють кут між носової кісткою і перегородкою і ведуться вгору, до контакту з лінією верхньої остеотомії або місцем зворотного перелому (рис. 4). При корекції сильно викривленого або широкого носа медіальні остеотомії можуть бути необхідні. Однак у випадках, коли потрібно менший обсяг корекції, вони можуть викликати нерівномірність кістки, і до них слід підходити розумно.

Основними показаннями до проміжної остеотомії є:

1) звуження дуже широкого носа, яка має достатню висоту (білатерально остеотомія) -

2) корекція викривленого носа, коли одна бокова стінка набагато довше, ніж інша-

3) випрямлення помітно вигнутою носової кістки.

Проміжна остеотомія виконується паралельно латеральної остеотомії, приблизно уздовж середньої частини бічної стінки носа. Точне медіальне / латеральное розташування лінії остеотомії уздовж бічної стінки носа може бути змінено в залежності від завдань операції. Закрита ринопластика зазвичай виконується маленьким остеотомом (наприклад, 3 мм) через межхрящевая розріз і ведеться в цефалического напрямку до місця верхнього перелому. При відкритій ринопластиці проміжна остеотомія виконується раніше латеральної остеотомії, так як проміжний розріз важко зробити після латеральної мобілізації кістки. М`які тканини слід залишити прикріпленими до носової кістки для додаткової підтримки.

Після виконання остеотомії виникає легкий або помірний набряк м`яких тканин і, крім цього, можуть розвинутися екхімози і періорбітальний набряк. Післяопераційний набряк можна значно зменшити накладенням холодного компресу і підняттям голови на 30 ° в перші 24 години після операції. Можна провести антибіотикопрофілактику. Носові тампони, якщо вони використовувалися, витягуються через 24 год, а носові шини знімаються через 1 тиждень. Деякі хірурги рекомендують виконання маніпуляцій, при яких пацієнт пальцями по обидва боки носа виробляє помірне натиснення досередини для запобігання зсуву недавно медіалізірованной шляхом остеотомії кісткової піраміди.

Описані вище методики остеотомії можна використовувати у поєднанні для корекції будь-анатомічної деформації кісткової піраміди носа. Наприклад, при посттравматичному або тривалий час і сильно викривленому носі для запобігання стійкого післяопераційного викривлення важливо повністю мобілізувати її сегменти. У цій ситуації остеотомии виконуються послідовно, починаючи з боку, протилежної викривлення (наприклад, при зміщенні піраміди вліво починати слід з правого латеральної остеотомії). Зверніть увагу, що це нагадує гортання сторінок відкритої книги, коли стінки носа і перегородку можна уявити її сторінками (рис. 1). Це дозволяє створити простір, всередині якого можна вирівняти викривлення.

Видалення великий горбинки з широкого носа може призвести до широкого відкриття спинки. Виконання стандартної остеотомії може дозволити змістити носові кістки для закриття даху. У місці з`єднання носової кістки і перегородки можуть залишатися осколки або залишкові клини кістки або хряща. Їх необхідно видалити до закриття даху. У деяких випадках, коли висота носа достатня і носові кістки мають значну товщину або опуклість, для досягнення адекватного звуження може знадобитися виконання двосторонньої проміжної остеотомії.

В ході передопераційного огляду пацієнта необхідно оцінити довжину кісток носа і склад горбинки (кісткова або хрящова). Пацієнти з короткими кістками носа, за даними пальпації, зазвичай мають первинно хрящову горбочок. В цьому випадку хірурга слід уникати як надмірної мобілізації носових кісток за допомогою остеотомії, так і надлишкового видалення кісток спинки носа рашпілем або остеотомом. Горбочок спинки носа іноді можна знизити без виконання остеотомії. Для збереження максимальної м`якотканинних підтримки може бути застосована перфораційна остеотомія. При цьому бажаний верхній перелом за типом зеленої гілки, так як він також дозволяє уникнути надмірної мобілізації тонких, коротких кісток носа.

При втручаннях на деформованої піраміді носа потрібний системний підхід. Його складовою частиною є точний доопераційний і інтраопераційної анатомічний аналіз кісткової деформації. Глибоке розуміння різних технік корекції цих деформацій дозволяє хірургу найбільш адекватно впливати на змінену форму піраміди з досягненням оптимального післяопераційного результату.

Sam P. Mostafapour, Crag S. Murakami і Wayne F. Larrabee Jr.

Корекція кісткового склепіння носа

Поділитися в соц мережах: