Вальгусна деформація i пальця

Вальгусна деформація великого пальця характеризується цілою низкою супутніх змін, що мають значення для розуміння сутності зазначеної патології та розробки патогенетично обґрунтованих методів лікування. Крім вальгусного відхилення великого пальця, захворювання включає деформуючий артроз плюснефалангових суглобів, хронічний бурсит, екзостоз головки I плеснової кістки, поперечну распластанность стопи, внутрішнє (варусне), а в ряді випадків і пронаційне відхилення I плеснової кістки. Особливо несприятливим для хворого при даній патології є зниження опорної здатності передневнутреннего відділу стопи, що виникає після зісковзування головки I плеснової кістки з медіальної сесамоподібні кісточки, розташованої під зовнішнім краєм суглобової поверхні головки. В результаті цього навантаження переноситься на головки середніх плеснових кісток. На підошовної поверхні і в проекціях останніх утворюються натоптиші, омозолелости, ускладнюють ходьбу через різку хворобливості.

Для оперативного лікування поперечно-розпластаних стоп з вальгусним відхиленням I пальця в даний час запропоновано понад 200 способів і їх модифікацій. У клінічній практиці широкого поширення набули 8-10 оперативних методик, які багато хірурги застосовують без урахування тяжкості захворювання і характеру патології плюснефалангового суглоба.

У більшості випадків вони усувають один-два компонента деформації і залишають без уваги інші зміни.

До подібних операцій належать резекція екзостоз на бічній поверхні головки I плеснової кістки (операція Шеде), резекція проксимального ділянки проксимальної фаланги великого пальця (операція Брандеса), резекція головки I плеснової кістки (операція Вредена-Мейо), деротаціонная остеотомія I плеснової кістки і аддукторотенотомія ( операція Воронцова), резекція головки I плеснової кістки з видаленням трапеції, зверненої підставою в медіальну сторону, і збереженням хрящової поверхні головки (операція Бома), `остеотомія проксимальніше головки з подальшим поворотом її (операція Чаклина), закінчать остеотомія в дистальному відділі I плеснової кістки (операція Кочева), висічення клина з головки I плеснової кістки з переміщенням його на місце остеотомии підстави I плеснової кістки (операція Логрошіно), коса остеотомія диафиза I плеснової кістки (операція Лудлоффа) і ін. Деякі з названих операцій визнані антіфізіологічнимі і навіть калічать ( резекція головки I плеснової кістки з видаленням сесамоподібні кісток, надлишкова резекція дистальної половини I плеснової кістки), ряд інших - малоефективними (операції, вкорочують I плеснової кістка). Окремі операції мають значення як компоненти реконструктивної операції, спрямованої не тільки на усунення деформації великого пальця, але і на перебудову всього переднього відділу стопи (операції Шеде, Брандеса, Воронцова).

При виборі способу лікування вальгусной деформації великого пальця необхідно враховувати, що простота оперативного втручання і надійність отримання хороших результатів не завжди поєднуються один з одним. Задовільний найближчий косметичний результат після нескладних операцій, які передбачають повну або часткову резекцію головки I плеснової кістки, часто обертається для хворого через кілька років важкими вторинними деформаціями і порушеннями функції всієї нижньої кінцівки.

Такі хворі потребують відновлення опорної функції передневнутренней частини стопи найчастіше шляхом подовження I плеснової кістки. При дефекті головки і частини діафіза I плеснової кістки слід виробляти остеосинтез залишилася I плеснової кістки з проксимальної фалангою великого пальця. Завдяки цьому функцію плюснефалангового суглоба на себе бере міжфаланговий суглоб великого пальця. Відомі різні методи оперативної реконструкції переднього відділу стопи при вальгусной деформації I пальця.

За методикою, прийнятої в ЦІТО, деформація усувається шляхом видалення кістково-хрящових розростань по медіального краю головки I плеснової кістки, резекції 1/3 підстави проксимальної фаланги I пальця (операція Шеде-Брандеса), підокісній поперечної остеотомії підстави I плеснової кістки, впровадження між фрагментами на місці остеотомії кісткового клина з резецированного підстави проксимальної фаланги великого пальця, освіти підошовної поперечної зв`язки сітчастої лавсанової стрічкою у вигляді вісімки по Климову.

Техніка цієї операції наступна

Під внутрішньокісткової анестезією роблять дугоподібний розріз по внутрішній поверхні I плюснефалангового суглоба опуклістю донизу, який продовжують прямолінійно уздовж I плеснової кістки до її проксимального кінця. Розсічену шкіру в області плюснефалангового суглоба отсепаровивают у вигляді клаптя, що включає стінку сумки, до тилу стопи: клапоть підшивають ниткою і утримують зажимом. Поздовжнім розрізом до кістки розсікають м`які тканини над внутрішньою поверхнею суглобових кінців, потім проводять мобілізацію головки плеснової кістки і проксимальної фаланги великого пальця до її середини. Поверхня, що залишається після резекції екзостоз, необхідно зробити гладкою (операція Шеде), а самі головки отмоделировать відповідно до суглобової западиною проксимальної фаланги I пальця. Вивіхівают в рану суглобовий кінець проксимальної фаланги пальця таким чином, щоб її хрящова поверхня «дивилася» вертикально вгору. У такому положенні за допомогою пилки Джильо резецируют проксимальную третину проксимальної фаланги (операція Брандеса). Залежно від вираженості деформації розмір резецируемой ділянки фаланги коливається від 1/3 до 1/2 її довжини.

Наступний етап операції - корекція положення I плеснової кістки. Поднадкостнично з трьох сторін (внутрішньої, підошовної і тильної) оголюють проксимальний відділ кістки і, відступивши 12-15 мм від кліноплюсневого суглоба, виробляють поперечну остеотомії без перетину латеральної пластинки коркового речовини. У розщеп кістки між фрагментами впроваджують клин, сформований з резецированного ділянки проксимальної фаланги. Підстава клина повинна бути звернена досередини. Завдяки цьому плюсневая кістка приймає нормальне положення.

Завершальний етап операції - усунення поперечної распластанность стопи. Його виконують в разі, коли патологічна установка стопи обумовлена змінами м`яких тканин, які піддаються ручному корекції. Фіксована деформація є протипоказанням до створення поперечної зв`язки, так як в подальшому можуть статися переломи V плеснових кісток. Поздовжнім розрізом по тильній поверхні стопи в області головки V плеснової кістки оголюють її проксимальную поверхню. Інший розріз роблять в області першого плюснефалангового суглоба. Через зазначені розрізи з боку підошви проводять у вигляді вісімки крупноячеистой лавсанову стрічку шириною 20 мм, кінці якої обводять навколо бічних поверхонь крайніх плеснових кісток. За допомогою ручної корекції стопі надають нормальну форму, після чого кінці стрічки в стані помірного натягу зав`язують потрійним вузлом і занурюють в м`які тканини з боку підошви. Рани після промивання розчином фурациліну вшивають наглухо. Накладають гіпсову пов`язку типу «чобіток» терміном на 4 тижні.

Г.Н.Крамаренко і І.С.Істоміна (1981) на підставі досвіду лікування 776 хворих з поперечно-розпластаними стопами і вальгуеной деформацією I пальця за прийнятою в ЦІТО методикою повідомляють про наступні результати: хороший результат отримано у 81,8% хворих, задовільний - у 15,8%, незадовільний - у 2,4%. Кожне третє ускладнення, зазначене авторами, характеризувалося переломом V плеснової кістки. Тому в останні роки багато хірурги відмовилися від зазначеного способу усунення поперечної распластанность стоп. Серед існуючих методів оперативної корекції поперечно-розпластаною стопи з вальгусной деформацією I пальця найбільш обгрунтованою вважається операція Коржа-Яременко.

Техніка операції наступна

Під провідникової або внутрішньокісткової анестезією по тильній поверхні стопи в області проекції сухожилля довгогорозгинача IV пальця роблять два шкірних розрізу довжиною до 1 см: один біля основи IV пальця, інший в місцях відходження сухожилля, наперед від гомілковостопного суглоба. Після відсікання в зазначених місцях сухожилля витягають і тимчасово загортають у вологу серветку і надалі використовують як стяжки. Розгинання пальця в подальшому буде здійснюватися за рахунок короткого розгинача.

Потім зовнішнім розрізом, не розкриваючи капсули плюснефалангового суглоба, оголюють голівку V плеснової кістки. За допомогою свердла діаметром 3-3,2 мм виробляють туннелизация всіх плеснових кісток. Свердло проводять через головку V плеснової кістки, шийки IV, III і II плеснових кісток і головку I плеснової кістки. Через сформовані канали в кістках проводять трансплантат. Кінці сухожилля підшивають до окістя I і V плеснових кісток Кетгутовимі швами. У дітей старшого віку з вираженою распластанность стоп в якості стяжки М.С.Шапіро (1987) рекомендує застосовувати консервовані аллосухожілія.

Як самостійна операція корекція поперечно-розпластаною стопи застосовується рідко, так як вона здатна попередити деформацію, але не усунути її повністю. За свідченнями вона повинна бути доповнена виправленням всіх наявних компонентів деформації.

Тривалість іммобілізації після виконання реконструктивних операцій на стопі залежить від рівня остеотомії I плеснової кістки і особливостей її виконання.

Терміном іммобілізації в 4 тижні можна обмежитися лише в разі, коли остеотомія проведена в межах підстави плеснової кістки, відступивши 12-15 мм від кліноплюсневого суглоба без перетину латеральної пластинки коркового речовини. При остеотомії, здійсненої в області діафіза, тривалість іммобілізації повинна бути не менше 2 міс. Іммобілізацію припиняють після рентгенологічно встановленої консолідації в області остеотомії.

Як засоби доліковування після припинення іммобілізації необхідно передбачити призначення хворим коригуючих пристосувань і ортопедичного взуття, виготовленої з урахуванням деформації інших відділів стоп: поздовжнього плоскостопості, вальгусной установки стоп. У будь-якому випадку хворим призначають носіння супінатора з викладенням поздовжнього і поперечного зводу протягом року після операцій.

хірургія стопи
Д.І.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев