Особливі проблеми реконструктивної хірургії носової перегородки

Ніс після значної травми може мати деформацію передньої перегородки, що робить її майже поперечної, з лінією перелому хряща, що йде від ості зверху до К-образної області, утвореної з`єднанням верхнього латерального хряща з кістками носа. Коли результуючі викривлення усуваються або зменшуються, це створює особливу нестабільність каудального кінця перегородки. У випадках коли це призводить до втрати адекватної підтримки кінчика або сумніву в підтримці правильного положення для прохідності дихальних шляхів, може знадобитися видалення передньої перегородки і подальша реконструкція аутоматеріалом (хрящем або кісткою).

Добре якщо в цій ситуації задня кісткова перегородка інтактна і дозволяє забрати великий фрагмент перегородочного скелета, який потім можна підігнати для заміни передньої хрящової перегородки. При цьому часто зручно використовувати хвостовій кінець як шаблон для визначення висоти трансплантата, який буде встановлений в хвостовій кінець. Потім кістки надається форма, відповідна хрящовому каудальному кінця, і наперед від половинного трансфіксірующего розрізу, між медіальними ніжками створюється невелика кишеня, куди за допомогою швів з хромованого кетгуту 4-0 на голці Keith встановлюється імплантат (рис. 1).

Нерідко при деформаціях перегородки виявляється, що деформації включають в себе широке і часто асиметричне премаксіллярное крило або гребінь. Як і при інших втручаннях на перегородці, корисно зберігати цілісність слизисто-періхондріального шару, оголюючи підлягають структури. Використовується два підходи.

Якщо деформація розташована спереду, в прилеглу до кістки площину відшарування часто можна вийти ззаду-потім акуратна відшарування наперед з супутнім зміщенням хрящової перегородки в протилежну сторону дозволяє оголити потрібну область. Це дає можливість видалити викривлений премаксіллярний гребінь долотом, потужними ножицями або кістковими кусачками.

Другий підхід полягає у виявленні носової ості і грушоподібної отвори з подальшим відділенням слизисто-окісного шару від дна носа на премаксіллярний гребінь. Цей нижній тунель з`єднується переднім тунелем, прилеглим до перегородці, що дозволяє безпосередньо побачити і усунути кісткову деформацію (рис. 2).

Часто у пацієнтів з деформацією перегородки виявляється велика гострокутна деформація перегородки в середній або задній частині. Це може супроводжуватися періодичної лицьової болем або ймовірним рецидивуючим синуситом. Бажаний авторами підхід полягає в розширенні відшарування під слизовою оболонкою і перихондрит з кожного боку перегородки до переднього краю шпори і за неї з боку, протилежного шпори. Така ж відшарування, по можливості, виконується нижче шпори. Кісткові краю вище і нижче шпори звільняються кістковими ножицями або остеотомом і шпора відділяється від слизової оболонки.

У незвичайній ситуації, коли гострокутна задня перегородкова шпора є єдиною деформацією, з приводу якої виконується втручання на перегородці, як це буває у випадках односторонньої лицьовій болю або синуситу, розріз негайно спереду від шпори з подальшим відділенням слизової оболонки в області шпори дозволить видалити її остеотомом.

Втручання на верхньому латеральному хрящі найкраще виконувати на ранньому етапі операції, коли операційне поле сухе. Гемостаз і ретельна препаровка є ключовими моментами роботи з верхнім латеральним хрящем. Це втручання найкраще робити після септопластики, але перед маніпуляціями на кінчику носа і піраміді. Для доступу до спинки носа найчастіше використовується межхрящевая разрез- хоча, як зазначалося Anderson, для зміни як спинки носа, так і нижніх латеральних хрящів без пошкодження слизової оболонки і шкіри носового клапана може застосовуватися наскрізний розріз (розсічення крізь нижній латеральної, тобто ЛТЩМШОПК або дольковий хрящ).

Так як в цій області необхідна точна хірургічна техніка, вона буде описана детально. Gray заслужив визнання як розробник цієї важкої техніки. Автори цієї глави в більшості випадків вважають за краще межхрящевая розріз, тому що він дає найбільш прямий доступ до верхнього латерального хряща. Розріз робиться уздовж каудального краю верхнього латерального хряща від латеральної до медіальної частини, бажано лезом № 15 за допомогою четирехзубие гачка і середнього пальця лівої руки (якщо хірург правша) (рис. 3А).

Спочатку розтинають шкіра. Потім розріз ведеться на глибину кількох міліметрів до апоневроза між верхнім і нижнім (ЛТЩМШОПК або часточковим) латеральними хрящами. Якщо для втручання на перегородці був зроблений напівпроникну або проникає розріз, не слід поєднувати межхрящевая розріз з цими разрезамі- однак якщо це ненавмисно або свідомо сталося (для підняття кінчика), то для запобігання грубого рубцювання в області кута носового клапана потрібне точне зіставлення швами.

Асистент однозубим 16-см шкірним гачком Joseph відтягує верхній латеральної хрящ вниз, тоді як хірург тримає або четирехзубие гачок, або інший ретрактор, оголяє верхній латеральної хрящ, в лівій руці і тупфером або наконечник відсмоктувача - в правій, - щоб видаляти кров з операційного поля . Для доступу до надхрящнице верхнього латерального хряща використовується лезо Beaver №66. Ця техніка не тільки створює експозицію верхнього латерального хряща, а й запобігає пошкодженню нервово-м`язового і судинного покриття (рис. 3Б). Використовуючи цей метод, можна широко відокремити верхній латеральної хрящ до носових кісток і над ними у відносно безсудинних площині.

Верхній латеральної хрящ можна оголити з двох сторін при мінімальному пошкодженні цих покривають структур. Внутрішню поверхню верхнього латерального хряща можна оголити зі збереженням шкіри і слизової оболонки шляхом обережної диссекции лезом Beaver № 66 або гострими ножицями (рис. 3В). Каудальную кордон верхнього латерального хряща або саму слизову оболонку можна захопити 17-см зігнутим перев`язувальних пінцетом Gerald. Захоплення шкіри або хряща полегшує діссекцію. Таким чином, верхній латеральної хрящ відділяється від слизисто-шкірного покриття. Після точної експозиції та корекції деформації верхній можна оцінити можливість використання латерального хряща для відновлення «нормального» носового клапана з нормальним кутом (рис. 3Г-Е).

Потовщення або викривлення в цій області можна адекватно виправити резекцією. Gray вважає, що деякі зміни верхнього латерального хряща (звані також скручуванням або завитком) можна вважати нормальним явищем. Однак інші фахівці, включаючи Cottle (цитата по Hinderer), вважають, що аномалія майже завжди є патологічну знахідку. «Фізіологічний» вигин верхнього латерального хряща дає деяку жорсткість, що перешкоджає спаданню, тоді як «патологічний» або «надлишковий» вигин може заважати пружною клапанної роботі верхнього латерального хряща.

У спробі домогтися нормального кута носового клапана і уникнути або збільшення жорсткості, або збільшеної деформируемости, хірург може застосувати свою винахідливість для реконструювання нормального носового клапана. Резекція верхнього латерального хряща (і нижнього латерального хряща в ході операції корекції кінчика носа) повинна бути щадить, щоб не допустити спадання носового клапана на вдиху. Обсяг видалення каудального відділу верхнього латерального хряща визначається, як відзначав Hinderer, з таким розрахунком, щоб зберегти взаємини верхнього латерального хряща і каудального відділу перегородки.

Таким чином, якщо перегородка коротшає на 2-4 мм, то резекція каудального відділу верхнього латерального хряща повинна складати ті ж 2-4 мм. Обсяг резекції медіальної частини верхнього латерального хряща визначається таким чином, щоб після резекції кут носового клапана укладався в нормальні межі, т. Е. В 10-15 °. Зазвичай видалення трикутного сектора верхнього латерального хряща (підстава трикутника розташовується каудально, а вершина - краніальної) може відкрити кут носового клапана, якщо верхній латеральної хрящ потовщений, викривлений або зігнутий. Крім цього, коли кут клапана звужений, може бути ефективна резекція каудального краю верхнього латерального хряща, а потім видалення його медіального трикутника.

Після видалення прилеглого до перегородці медіального трикутника верхнього латерального хряща і відкриття кута клапана від перегородки отсепаровивается кілька міліметрів слизисто-шкірного клаптя (рис. 3ж) і робиться попускає розріз слизової оболонки, що йде краніальної від межхрящевая розрізу до вершини клапана. Тканина з краниального краю межхрящевая розрізу можна відігнути назад і резецировать (рис. 3З), а розріз вшити хромованим кетгутом 4-0 на вигнутій ріжучої голці (Ethicon 744) (рис. 3І), тим самим відкривши і розширивши кут клапана. Верхній латеральної хрящ фіксується в більш дорзальном положенні. Подальшу освіту рубця допомагає підтримувати більший кут клапана. Ми називаємо цю методику «клаптем Lopez-Infante», так як дізналися про неї від доктора Fausto Lopez-Infante з Мехіко.

У хірургії верхнього латерального хряща бувають ситуації, коли розширення кута носового клапана вже неможливо шляхом різець трикутної частини верхнього латерального хряща або створення клаптя Lopez-Infante, через вроджене звуженого носа або раніше проведеної ринопластики, при якій верхній латеральної хрящ зарубцювалися близько до перегородці після видалення Горбина і зміщення носових кісток досередини.

Якщо верхній латеральної хрящ зміщений по відношенню до перегородки, для відкриття кута носового клапана можна застосувати два прийоми. Коли потрібна значна мобілізація верхнього латерального хряща, можуть знадобитися медіальні, літеральние і поперечні остеотомии зі зміщенням кісток носа назовні, відводить верхній латеральної хрящ від перегородки (рис. 4). Якщо раніше видалена Горбина спинки носа, то потрібно закривати даху, при якому використовуються трансплантати з доступних тканин.

Можуть виникнути особливі ситуації і проблеми, що пред`являють вимоги до винахідливості хірурга. Наприклад, в ході реконструкції носової перегородки зі зміною зовнішнього носа або при ринопластиці, до або після остеотомії і медіального зміщення кісток носа, щоб запобігти постійне звуження області носового клапана і закриття кута носового клапана, може знадобитися зміна верхнього латерального хряща. Тоді, з профілактичною метою, тобто збереження нормального кута носового клапана і запобігання постійного колапсу кута носового клапана, може бути резецированной медіальний трикутник верхнього латерального хряща.

У разі мобільного колапсу носового клапана, що викликається або нееластичністю верхнього латерального хряща, або попередньою травмою (хірургічної або нехірургічної) з частковим або повним відсутністю верхнього латерального хряща, для запобігання або зменшення підвищеної схильності носового клапана до спадання можна використовувати або аутотрансплантат з раковини (вуха) або носової перегородки, або навіть поворот нижнього латерального (ЛТЩМШОПК) хряща поверх залишків верхнього латерального хряща. Ця тема не так давно була обговорена в статті Goode. Він вважає, що втрата хряща, що викликає колапс клапана, найкраще заміщається хрящовим трансплантатом. Рубцовая контрактура виправляється шкірним трансплантатом, а складний дефект (шкірний і хрящової), можливо, найкраще виправляти складним трансплантатом.

При лікуванні сильно викривленого або зруйнованого носа, коли присутній «роздування» або розширення верхнього латерального хряща з розширенням кута клапана, верхній латеральної хрящ можна отсепарованно від перегородки підслизовим шляхом і розсікти для реконструкції і, в цьому випадку, для звуження кута носового клапана до нормальної величини .

Пацієнти з обструкцією носових дихальних шляхів і оперованих носом є проблемними з кількох причин.

Ці фактори не тільки призводять до важчого відшарування слизової оболонки і окістя, але також збільшують ризик розривів слизового клаптя. Тому оперувати доводиться в технічно більш складних умовах з меншою кількістю можливостей для реконструкції. До того ж в цих випадках фізіологічні та психологічні проблеми ще більш ускладнюються, що вимагає вдумливого і детального обговорення.

Jan L. Kasperbauer, George W. Facer і Eugene В. Kern

Реконструктивна хірургія носової перегородки

Поділитися в соц мережах: