Променева терапія рубців. Вплив на здорову шкіру

Відео: Cryotherapy (cryomassage) the face - treatment with liquid nitrogen. Cryotherapy in cosmetology

Вплив променевої терапії на здорову шкіру

Серед ускладнень променевої терапії виділяють ранні, що виникають під час або невдовзі після курсу лікування, і пізні, які проявляються через 3 міс. і більше після його закінчення. Ранні ускладнення обумовлені в основному загибеллю стовбурових клітин нормальних тканин. Після закінчення лікування вони відновлюються. Пізні ускладнення викликані загибеллю клітин паренхіматозних органів і прогресуючим пошкодженням дрібних судин.

Вид і тяжкість ускладнень залежить як від опірності тканин опроміненню, так і від сумарної дози опромінення та схеми фракціонування. Для більшості ускладнень відомі порогові дози, нижче яких ніяких ускладнень не спостерігається, а вище - вираженість ускладнень прямо пропорційна величині дози (табл. 5.1).


Частота і тяжкість ускладнень особливо залежать від розподілу дози при фракціонуванні високодозової променевої терапії. Існує також ефект випадкового опромінення здорових тканин, що виражається в ризик появи нових злоякісних новоутворень. Для таких ускладнень немає явної порогової дози, як немає і залежності між дозою і тяжкістю ускладнення. Навпаки, простежується нелінійна залежність ризику новоутворень від дози.

Найраніший ознака поверхневого опромінення - почервоніння шкіри. При високих дозах опромінення, необхідних для лікування злоякісних пухлин шкіри та інших поверхневих новоутворень, можливі лущення шкіри, а потім мокнучі ерозії, обумовлені руйнуванням базального шару епідермісу. Після закінчення лікування епідерміс відновлюється за рахунок клітин, що лежать ближче до поверхні шкіри. Через стимуляції меланоцитів виникає минуща гіперпігментація, а новостворена молода шкіра буває тонкою і чутливою навіть до невеликих пошкоджень.

До пізніх ускладнень з боку шкіри відноситься зниження функції потових і сальних залоз. Число капілярів зменшується, що призводить до повільного загоєнню ран. Крім того, стінки капілярів і інших судин можуть истончаться, що призводить до появи телеангіоектазій, які є ознакою загальної атрофії шкіри. Більш глибоке проникнення випромінювання (зокрема, при у-випромінюванні високої енергії) може викликати фіброз підшкірної клітковини.

Слід зазначити, що вплив на шкіру залежить від сумарної дози, дози, одержуваної за сеанс променевої терапії, і глибини поглинання дози. Високодозне опромінення, необхідне для лікування епітеліальних пухлин шкіри, призводить до добре відомим змін, описаним вище. При низькій дозі опромінення, що використовується, наприклад, при лейкозі, можна очікувати менш вираженого впливу на шкіру. Для опромінення утворень, що знаходяться досить глибоко під шкірою, використовують щадні технології, при яких на шкіру потрапляє лише частина сумарної дози. Зменшити поглинається шкірою дозу дозволяє застосування конвергентної променевої терапії.

Дози опромінення при доброякісних новоутвореннях в рази менше тих, що використовуються при злоякісних пухлинах. Щоб прискорити лікування і посилити ефект, доза, що поглинається за сеанс, може бути такою ж або навіть більшою. Частота ускладнень при такому лікуванні нижче. Щодо високодозової променева терапія келоїдних і гіпертрофічних рубців давала невисоку частоту порушень пігментації шкіри і появи телеангіоектазій без атрофії шкіри і склеродермії навіть через тривалий проміжок часу після лікування. По всій видимості, це пояснюється низькою сумарною дозою і тривалими перервами між сеансами опромінення.

відбір пацієнтів

Ретельний відбір пацієнтів для променевої терапії особливо актуальний при лікуванні доброякісних утворень. Найбільш важливий фактор при призначенні променевої терапії молодому пацієнтові для лікування неонкологічними захворювання - це частота ускладнень, до який відносяться нагноєння рани, неестетичний зовнішній вигляд, порушення функцій здорових тканин і злоякісне переродження. Тому променеву терапію при рубцях застосовують, коли вже вичерпані всі інші можливості, в т.ч. висічення рубця, ін`єкції глюкокортикоїдів, компресійна терапія.

Деякі пацієнти схильні до ускладнень після променевої терапії. Крім того, ризик пізніх ускладнень вище при опроміненні деяких областей. У той же брешемо я правильний відбір пацієнтів робить нізкодозних поверхневу променеву терапію безпечним і ефективним методом.

У пацієнтів з незлоякісними системними захворюваннями ризик пізніх ускладнень променевої терапії вище, тому їм таке лікування призначають з особливою обережністю. Так, за даними ряду досліджень, ризик пізніх ускладнень (зокрема, фіброзу) в кілька разів вище у пацієнтів з активною формою дифузних хвороб сполучної тканини. Також є свідчення, що променева терапія може сприяти активації системного процесу у таких хворих. Тим часом, як показала велика серія ретроспективних досліджень, проведених в

Массачусетської лікарні, подібне ускладнення не грозить хворим на ревматоїдний артрит: серед цих пацієнтів частота пізніх ускладнень променевої терапії була не вище, ніж серед осіб, які не страждають дифузними хворобами сполучної тканини. Крім того, дослідження, які показали особливу чутливість до променевої терапії пацієнтів з дифузними хворобами сполучної тканини, враховували випадки, коли високодозової променевої терапії піддавалися хворі з новоутвореннями. Даних про залежність між нізкодозних променевою терапією і пізніми ускладненнями у пацієнтів з дифузними хворобами сполучної тканини немає.

Ризик ускладнень променевої терапії також вище, у осіб з гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом і атеросклерозом периферичних артерій. Показано, що ці захворювання підвищують ризик пізніх ускладнень променевої терапії, в т.ч. порушень загоєння ран, гнійних інфекцій, фіброзу і некрозу. Можливо, висока частота пізніх ускладнень у цих хворих обумовлена (хоча б частково) порушенням мікроциркуляції, викликаної системними захворюваннями. Інша можлива причина ускладнень - вивільнення цитокінів і імунних комплексів під дією опромінення. І знову-таки ризик таких ускладнень не перевірявся при нізкодозних променевої терапії.

У багатьох пацієнтів є схильність до ускладнень, в т.ч. злоякісних новоутворень, що виникають під дією опромінення. При деяких захворюваннях, зокрема при синдромі Лі-Фраумені, атаксії-телеангіектазії, ретинобластоме, відновлення пошкодженої ДНК відбувається не так ефективно, як у здорових осіб. В ході лікування ушкодження накопичуються, що підвищує ризик злоякісних новоутворень і порушень з боку здорових тканин.

Подібний дефект відновлення пошкодженої ДНК спостерігається при деяких вроджених імунодефіцитах, наприклад при синдромі Блума. З підвищеною чутливістю до рентгенівським променям пов`язані такі спадкові захворювання, як синдроми Горліна-Гольця, Коккейна, Дауна, анемія Фанконі, синдром Ашера, неймегенскій синдром підвищеної ламкості хромосом і синдром Гарднера. Виділити пацієнтів, у яких ризик ускладнень переважує можливість поліпшення стану, дозволяє ретельний збір анамнезу.

Особливо уважно слід підходити до лікування дітей. Той самий механізм, який лежить в основі ефективності променевої терапії при нерегульованої проліферації клітин, може стати причиною аномалій розвитку, що проявляються через тривалий час після опромінення. Навіть терапевтичні дози опромінення можуть призвести до закриття зон росту і недорозвинення органів - ось чому так важливо ретельне планування графіка опромінень для таких пацієнтів.

Комітетом з променевої терапії доброякісних новоутворень розроблені рекомендації, згідно з якими променева терапія по відношенню до дітей може застосовуватися тільки у виняткових випадках і слід уникати прямого опромінення деяких областей. Такими вважаються області, опромінення яких пов`язане з високим ризиком пізніх ускладнень або появою злоякісних новоутворень (молочні залози, щитовидна залоза, кістковий мозок), а також області, підвищена чутливість до опромінення яких може призвести до порушення функцій (яєчники, яєчка, кришталик). Більшість випадків пізніх ускладнень, описаних в літературі, спостерігалося у дітей, яких лікували від онкологічних захворювань, проте є і дані про аномалії розвитку, що виникли після опромінення доброякісних новоутворень.

Так, описаний випадок гіпоплазії молочних залоз після опромінення з метою профілактики келоїдних рубців на грудях. Однак сказане не виключає можливості променевої терапії дітей та підлітків, тому що ефекти опромінення лежать переважно в терапевтичних межах. Іншими словами, знизити ризик пізніх ускладнень променевої терапії можна, уникаючи впливу на здорові тканини, а також шляхом ретельного відбору пацієнтів.

Decker R., Wilson L.