Променева терапія рубців. Вибір методу

Відео: Проблема вибору доз і обсягів в сучасній променевої терапії раку молочної залози

вибір методу

Рішення про призначення променевої терапії приймається в кожному випадку індивідуально. Вид випромінювання може вибиратися, виходячи з доступності апаратури. Так, за відсутності джерело ортовольтного рентгенівського випромінювання залишається використовувати в-випромінювання. На успіх лікування може вплинути локалізація і розмір рубця, близькість і глибина важливих анатомічних утворень, а також положення пацієнта при опроміненні. Мета - досягти рівномірного розподілу дози випромінювання по всій опромінюється поверхні, одночасно обмежуючи надходження випромінювання до нижчого здоровим тканинам.

Для того щоб збільшити дозу, що потрапляє на поверхню шкіри, і зменшити дозу, проникаючу вглиб тканин, можна використовувати болюс - матеріал, близький за щільністю тканин людського тіла. У деяких випадках, наприклад при лікуванні келоїдних рубців на мочці вуха, вдається направити випромінювання спереду назад, так, щоб воно проникало на всю товщу мочки, але зачіпало навколишні тканини. Для підвищення ефективності лікування і зниження ризику ускладнень дуже важливо ретельно планувати ня лікування. Консультацію лікаря-радіолога краще призначити до висічення рубця, тому що до променевої терапії часто приступають вже через 1-2 діб після операції.

Побічні ефекти і ускладнення променевої терапії

Високодозная променева терапія, застосовувана для лікування поверхневих злоякісних новоутворень, може давати значні побічні ефекти і ускладнення. Найраніший з них - почервоніння шкіри - з`являється вже під час процедури. Пізніше приєднуються лущення шкіри і мокнучі ерозії. Після припинення лікування епідерміс відновлюється, але при цьому молода шкіра відрізняється атрофією, чутливістю до пошкоджень і схильністю до ускладнень при загоєнні ран.

Пізні ускладнення включають освіту телеангіоектазій (через розширення капілярів), гіпопігментація, необоротне випадання волосся, втрату функції сальних і потових залоз і фіброз підшкірної клітковини (блок 5.1).


Дози, що застосовуються при лікуванні келоїдних і гіпертрофічних рубців, дають значно менше побічних ефектів і ускладнень. Під час або відразу після сеансу може виникати почервоніння шкіри, особливо якщо використовувати дози, відповідні верхній межі допустимих. Але найчастіше ніяких змін на шкірі не виявляється.

Багаторазове опромінення післяопераційної рани (після видалення рубців) також не давало ускладнень. Відомостей про інших пізніх ускладненнях відносно небагато. Найчастіше з них - гипопигментация - зазначалося в 5-10% випадків. Так само не часто зустрічається стягування і фіброз рубця. Незворотного випадання волосся при зазначеному діапазоні доз не спостерігається.

Одна з найбільших небезпек, пов`язаних з променевою терапією у неонкологічних пацієнтів, - можливість появи злоякісних новоутворень. Застосовується при цьому нізкодозних опромінення може, як не дивно, виявитися більш канцерогенним, ніж високодозне. Перше викликає серйозне пошкодження ДНК, сприяючи поширенню мутацій- останнім володіє цитотоксичність. І хоча в дослідженнях не відмічено випадків злоякісних новоутворень після опромінення келоїдних рубців, період спостереження в цих дослідженнях займав лише 1-8 років, тоді як онкологічні наслідки опромінення можуть проявитися і через 10-30 років.

Є спостереження декількох пацієнтів, у яких після променевої терапії келоїдних рубців виявилися злоякісні новоутворення в місці опромінення або поруч з ним. В одного чоловіка рак щитовидної залози розвинувся через 8 років після опромінення рубця на підборідді. Ще у 2 пацієнтів діагностовано рак молочної залози через 20 і 30 років після опромінення рубця на грудях. У однієї пацієнтки рак розвився на тлі гіпоплазії молочної залози, викликаної високодозової опроміненням під час її формування.

У другій жінки були дві метахронного пухлини, розташовані в межах або поряд з областю опромінення. Ці казуїстичні випадки не можуть не насторожувати, особливо коли мова йде про опромінення таких чутливих до радіації областей, як молочна і щитовидна залози. Однак, з огляду на кількість пролікованих пацієнтів, частота злоякісних новоутворень після опромінення дуже низька.

рекомендації

Ефективності місцевої нізкодозних променевої терапії для профілактики рецидивів гіпертрофічних і келоїдних рубців присвячений ряд ретроспективних досліджень і одне, хоч і невелике, рандомізоване. Згідно з цими даними, променева терапія після видалення рубця визнається одним з найбільш безпечних та ефективних методів лікування.

При правильному відборі пацієнтів вона абсолютно безпечна як щодо побічних ефектів і ускладненні, так і щодо переносимості хворими. Більшості пацієнтів, пролікованих променевою терапією, до цього не допомагали консервативні методи лікування, до яких вони зверталися з побоювання пізніх ускладнень, таких як неестетичний зовнішній вигляд і злоякісні новоутворення. І хоча останні ставляться скоріше до медичної казуїстиці, направляти на променеву терапію хворих з доброякісним і проліферативними процесами, стурбованих лише власним зовнішнім виглядом, слід з обережністю.

Перш за все варто спробувати інші, консервативні методи лікування. Немовлятам і дітям молодшого віку променеву терапію призначають тільки у виняткових випадках, при цьому необхідно уникати попадання випромінювання на чутливі до нього молочні та щитовидну залози. Лікар-радіолог (це вже стосується всіх пацієнтів) повинен прагнути знизити дозу опромінення так, щоб воно не зачіпало нормальні тканини.

Звичайна схема лікування передбачає використання кіловольтної у-випромінювання або мегавольтної в-випромінювання, що надходить від зовнішнього джерела. Сумарну дозу 10 - 15 Гр розподіляють на кілька днів. Опромінення зазвичай призначають через 1-2 діб після видалення рубців, хоча клінічних даних на підтримку такого підходу небагато.

Складність планування лікування і важливість тимчасових рамок припускають якомога більш раннє направлення пацієнта (тобто до видалення рубців), щоб у лікаря залишався час докладно обговорити з пацієнтом всі переваги і ризики променевої терапії в його випадку. Помітного зниження частоти рецидивів після променевої терапії варто очікувати у 80-90% пацієнтів. Опромінення келоїдних і гіпертрофічних рубців може проводитися у пацієнтів, яким саме висічення не показано, але ефективність такого лікування значно нижче.

Decker R., Wilson L.