Лазери в лікуванні рубців. Тактика лікування

Відео: Лікування келоїдних рубців в "Лазерхауз". Видалення рубців і шрамів. Київ, Харків, Дніпро

тактика лікування

Гіпертрофічні і келоілние рубці

Як уже згадувалося, неодимовий YAG і вуглекислотний лазери використовували раніше для лікування гіпертрофічних рубців, проте виражені побічні ефекти і висока частота рецидивів привели до їх виходу з ужитку.

Сьогодні метод вибору при гіпертрофічних рубцях - ІЛК- Такому лікуванню непогано піддаються і старі рубці, але краще все ж приступати до нього в перші місяці після травми. При цьому поліпшуються результати лікування, крім того, можна попередити утворення келоідньнах рубців у схильних до них осіб. У спостереженні Nouri показано, що лікування ИЛК з довжиною хвилі 585 нм безпечно і покращує зовнішній вигляд і якість рубців при застосуванні його з дня зняття швів з рани.

Найбільш сприятливими для лікування ИЛК вважають відносно свіжі рубці (не більше року з моменту появи), з яких ще на зійшла червоність. Більш старі рубці за кольором наближаються до шкіри або навіть світліше неї. Такі рубці гірше піддаються лазеротерапії, тому рекомендується використовувати її спільно з іншими методами лікування, в т.ч. з ін`єкціями глюкокортикоїдів або фторурацилу в тканину рубця, накладенням силіконової оклюзійної пов`язки. Силіконові пов`язки використовуються як для профілактики, так і для лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців (рис. 4.6). Задовільні результати отримані при щоденному носінні пов`язок протягом 2-4 міс.


В даний час йдуть дослідження, в яких порівнюється ефективність лікування рубців тільки ИЛК і ИЛК в поєднанні з ін`єкціями глюкокортикоїдів. Поліпшення зовнішнього вигляду і якості рубців відзначається в обох випадках.

В іншому дослідженні Manuskiatti і Fitzpatrick порівнювали результати: 1) тільки ін`єкцій глюкокортікоідов- 2) ін`єкцій глюкокортикоїдів і фторураціла- 3) тільки ін`єкцій фторураціла- 4) ИЛК (PhotoGenica V- Cynosure Inc., США) з довжиною хвилі 585 нм, щільністю потоку 5 Дж / см2, розміром лазерного плями 10 мм і тривалістю імпульсів 450 мкс. Всі ділянки після впливу виглядевмешательства - пункционного висічення, під-перетину, підйому дна рубця.

Стрий вагітних

Стрий вагітних - це вид атрофічних рубців. Спочатку вони виглядають як червонуваті смуги истонченной шкіри, але з часом темніють. У міру дозрівання стрий вони стають білими і розташовуються паралельно природним лініях на тілі. На жаль, ефективного методу лікування стрий, не знайдено. Обробка третиноїном може поліпшити зовнішній вигляд шкіри.

Той факт, що стрії є вид рубців, дозволяє припустити, що їх зовнішній вигляд можна поліпшити за допомогою лазера, за рахунок перебудови колагену. Для цього часто використовується ИЛК з довжиною хвилі 585 нм і тривалістю імпульсу 450 мкс (Photogenica V- Cynosure, США). Найбільш ефективний вплив з щільністю потоку 3 Дж / см2 і розміром лазерного плями 10 мм, що застосовується, коли стрії ще червоні або рожеві.

Однак вплив з щільністю потоку 2-4 Дж / см2 при розмірі лазерного плями від 7 до 10 мм також давало деяке поліпшення. Такі параметри не викликають геморагії, і стрії протягом багатьох місяців після процедури виглядають набагато краще, ніж до неї. Лікування ИЛК не рекомендується особам до типу шкіри IV-VI за класифікацією Фіцпатріка через високого ризику геморагії і поствоспалітельной гіперпігментації. Вуглекислотний і ербіевий YAG-лазери також випробовувалися для лікування стрий, але в даний час для цієї мети не рекомендуються.

Ще одна можливість - інфрачервоні лазери. Багаторазове повторення процедур або поєднання лазерної дії з іншими методами лікування поступово покращують вигляд стрий. Інфрачервоні лазери підходять для лікування пацієнтів з засмаглою або смаглявою шкірою. Показано, що інтенсивне імпульсне випромінювання з довжиною хвилі 515-1200 нм помітно покращує зовнішній вигляд стрий. В одному дослідженні учасникам провели 5 таких процедур. Поліпшення відзначили всі пацієнти, причому 60% з них описали результат як хороший або дуже хороший. Ці дані виглядають багатообіцяючими, тим більше що стрий у учасників дослідження були зрілі, вже білі - такі стрий зазвичай погано піддаються лікуванню.

Нарешті, як мінімум одне дослідження показало, що фракційний фототермоліз лазером Fraxel (має властивості аблатівная і неаблатівного лазера) покращує контур, структуру і зовнішній вигляд зрілих стрий вагітних.

Необхідні, звичайно, додаткові дослідження, проте цей та інші нові методи лікування, в т.ч. плазмова дермабразия, можуть стати безпечною і ефективною терапією стрий. В даний час не існує одного методу лікування, здатного усунути стрий у всіх пацієнтів. Стрий погано піддаються лікуванню, і, як правило, щоб домогтися хоч якогось поліпшення, потрібно поєднання кількох методів. Пацієнти повинні мати реалістичні уявлення про результати лікування: зовнішній вигляд стрий може покращитися, але зовсім вони не зникнуть. Молоді, ще рожеві стрий доцільніше лікувати ИЛК. На зрілі, білі стрий можна впливати різними методами з інтенсивним імпульсним випромінюванням.

Основні критерії відбору пацієнтів

Тип шкіри

Тип шкіри - не тільки основна ознака, що відзначається лікарем при першій зустрічі з пацієнтом, а й головний критерій прийнятності лікування лазером. Нагадаємо, що лікування гіпертрофічних рубців ИЛК можливо і у темношкірих, однак пов`язане з високим ризиком порушення пігментації. Деякі фахівці не рекомендують застосовувати ИЛК у пацієнтів з нібито шкіри IV-VI за класифікацією Фіцпатріка.

Щоб зменшити ризик порушень пігментації ті лікарі, які все ж використовують ИЛК для лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців у таких пацієнтів, пропонують зменшувати енергію випромінювання лазера. Але при зменшенні щільності потоку для досягнення аналогічних результатів може знадобитися більше процедур. Крім того, щоб попередити можливі побічні ефекти і точніше налаштувати лазер, рекомендується проводити пробу.

Ефективність ИЛК з довжиною хвилі 585 нм і неодимового YAG-лазера з модульованим добротністю для лікування пігментованих гіпертрофічних рубців становить 38 і 36% відповідно. Причому неодимовий YAG-лазер з довжиною хвилі 532 нм і модулируемой добротністю надає більший вплив на колір рубця, тоді як ИЛК з довжиною хвилі 585 нм робить рубець більш еластичним і плоским. І все ж методом виборі при гіпертрофічних і келоїдних рубцях залишається ИЛК.

При лазерної дермабразії вуглекислотним або ербіевим YAG-лазером ризик порушень пігментації існує для всіх пацієнтів незалежно від типу шкіри, але в осіб з темною шкірою рису поствоспалітельной гіперпігментації вище (хоча з часом вона зазвичай проходить). Посла впливу ербіевого YAG-лазера відновлення шкіри відбувається швидше і гіперпігментація менше виражена, тому він краще вуглекислотного при лікуванні осіб з типом шкіри IV-VI за класифікацією Фіцпатріка.

Гіперпігментація після лікування неаблатівнимі лазерами виражена менше, але і в цьому випадку ризик для темношкірих пацієнтів вище. У порівнянні з лазерною дермабразія неаблатівние лазери дають менш виражену гиперпигментацию, яка проходить швидше.

Лавность рубця

Давність рубця - ще один важливий критерії прийнятності лікування ИЛК Як уже згадувалося, рубці давністю менше року, зберігають червоне або рожеве забарвлення, краще і швидше піддаються лікуванню лазером. Для більш старі рубців ефективніше ін`єкції глюкокортикоїдів і фторурацилу, оклюзійна терапія а пов`язки з силіконовим гелем.

Тип рубця, поширеність і тяжкість вугрових рубців

Подальший вибір лазера, найбільш підходящого для даного пацієнта, грунтується на інших, не менш важливих критеріях. Якщо у пацієнта є лише поодинокі атрофічні рубці, підійде точкова дермабразия, можливо, після пункційного видалення, подсечения або підйому дна рубця (див. Гл. 3). Але якщо рубців багато, то краще застосувати дермабразію аблатівная лазером або обробку неаблатівним лазером всієї косметичної зони. Це допоможе зробити шкіру більш рівною.

Щоб досягти невеликого або помірного поліпшення при лікуванні рубців неаблатівним лазером, звичайно потрібно від 4 до 6 процедур. Порівняння ступеня поліпшення після впливу аблатівная і неаблатівних лазерів - питання спірне. Багато лікарів вважають, що ступінь поліпшення при лікуванні неаблатівним лазером порівнянна з дермабразія всього особи. Тому в даний час при лікуванні атрофічних рубців лазерна дермабразія шкіри виконується рідше, ніж застосування неаблатівного лазера. Інші ж фахівці, навпаки, впевнені, що результати лікування неаблатівним лазером малопомітні і не порівняти з результатами впливу аблатівная лазером.

час відновлення

Час відновлення не настільки важливо при лікуванні ИЛК гіпертрофічних і келоїдних рубців. Але при лазерної дермабразії вугрових рубців вуглекислотний або ербіевим YAG-лазером це питання вимагає окремого обговорення з пацієнтом. Після дермабразии аблатів-рим лазером до повної епітелізації зазвичай проходить від 7 до 12 діб. Якщо ж пацієнт не бажає піддаватися цій інвазивної процедурою, то існує альтернатива у вигляді нових, неаблатівних лазерів, що дозволяє пацієнтові швидко повернутися до звичного життя. При цьому перші результати при лікуванні неаблатівним лазером стають помітні через 4-6 міс. після останньої процедури (всього потрібно 3-5 процедур).

Число процедур і їх вартість

Це питання також слід обговорити з пацієнтом при виборі методу лікування рубців. Лікування рубців лазером зазвичай розглядається як (косметична операція, і більшість страхових компаній не покриває такі витрати.

Лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців ИЛК, як і вплив неаблатівним лазером на вугрові рубці, вимагає проведення декількох процедур (приблизно 3-4) з перервою 1 місяць, перш ніж стануть помітні якісь зміни. Дермабразія шкіри аблатівная лазером зазвичай виконується за один раз, але це більш тривала, трудомістка і більш инвазивная процедура, що вимагає знеболювання. Крім того, в цьому випадку потрібно більше часу на відновлення: в більшості випадків пацієнти можуть вийти на роботу не раніше ніж через тиждень після лікування.

Все це робить лікування аблатівная лазером дорожче (за процедуру), ніж неаблатівним лазером або ИЛК. Загальна вартість всіх (4-6) процедур при впливі неаблатівним лазером може з урахуванням всіх витрат виявитися дешевше, ніж одна дермабразия аблатівная лазером.

Опитування пацієнта

Перед початком будь-якого лікування необхідно обговорити з пацієнтом його очікування, що стосуються як поліпшення зовнішності, так і позбавлення від певних симптомів. Важливо пояснити, що повного зникнення рубців не може гарантувати жоден метод лікування.

Перш ніж починати лікування, слід переконатися, що захворювання, що викликали появу рубців (вугри, вітряна віспа, оперізувальний лишай), вилікувані або знаходяться в стадії ремісії. Вплив лазером на запалену шкіру може призвести до дисемінації інфекції, посилення запалення з формуванням нових рубців і високому ризику інших ускладнень.

Чим раніше почати лікування рубця, тим краще результати, тому при розмові з пацієнтом дуже важливо з`ясувати давність рубця, як він розвивався і які методи лікування застосовувалися раніше. Нерідко свіжі червоні рубці з часом проходять без лікування. Однак, якщо у свіжого червоного рубця вже з`являються ознаки гипертрофического або ж у пацієнта є схильність до келоїдних рубців, то ранній початок лікування дозволить помітно поліпшити результати. В анамнезі можуть бути невдалі спроби лікування рубців. Попереднє нелазерних вплив на рубці іноді призводить до посилення фіброзу, роблячи лікування ще більш важким.

Тип шкіри пацієнта визначається за класифікацією Фіцпатріка. Більшість пацієнтів з гіпертрофічною і келоїдних рубцями мають тип шкіри IV-VI. Як уже зазначалося, лікування гіпертрофічних рубців лазером у таких пацієнтів може бути дуже ефективно, але разом з тим існує високий ризик порушення пігментації після процедури. Для лікаря важливо вчасно розпізнати пацієнта, у якого може виникнути гіперпігментація. Але людина може зважитися на лікування, незважаючи на ризик. Такі пацієнти зазвичай говорять, що рубці турбують їх куди більше, ніж гіперпігментація після лікування. У осіб з вугрові рубцями необхідно з`ясувати, чи не використовували вони (або використовують зараз) ізотретиноїн. Щоб уникнути появи гіпертрофічних рубців застосування цього препарату слід припинити за 6-12 міс. до лікування будь-яким методом.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.