Лазери в лікуванні рубців. Методика лікування

Відео: Лазерне (лікування рубців)

Методика

Імпульсний лазер на барвниках

Лікування гіпертрофічних і келоїдних рубців ИЛК - амбулаторна процедура, яка зазвичай добре переноситься без знеболення. Якщо пацієнт наполягає, за 30-60 хв до процедури можна нанести на рубецанестетік. Залишки анестетика, а також косметику потрібно змити водою з милом перед початком процедури, щоб сторонні речовини не перешкоджали поглинання світла.

Ще до початку лікування при кожному візиті пацієнта необхідно оцінювати розмір, колір, висоту рубця, а також вираженість інших симптомів, причому виконувати такий огляд повинен кожен раз один і той же лікар. Перед кожною процедурою роблять фотографії рубця, щоб згодом відстежувати зміни. Щоб полегшити порівняння знімків, рекомендується використовувати для цього один і той же фотоапарат, робити знімки при однаковій освітленості і з однакової відстані.

Кожна людина, що знаходиться в приміщенні, де проводиться процедура, повинен носити захисні окуляри, відповідні довжині хвилі лазера. Повідомте пацієнтові, коли ви збираєтеся почати процедуру, і попередьте, що він відчує легке пощипування і поколювання.

Лазер повинен бути відкалібрований і налаштований відповідно до інструкції виробника.

Автори використовують лазери з наступними характеристиками: довжина хвилі - 585 нм, тривалість імпульсу - 450 мкс, розмір лазерної плями - 10 мм, щільність потоку - від 3-4 Дж / см2 (PhotoGenica VLS- Cynosure Inc., США). При застосуванні випромінювача меншого розміру (5-7 мм) енергію випромінювання слід збільшити. При перших процедурах щільності потоку повинна бути невеликою, при наступних - її збільшують, виходячи з отримані результатів. В рамках клінічного дослідження Nouri і співавт. лікування ИЛК з довжиною хвилі 585 нм, розміром лазерного плями 10 мм і щільністю 3,5 Дж / см2 проводилося в день зняття швів з подальшими процедурами 1 раз на місяць протягом 3 міс.

При таких умовах лікування на викликало появи геморагії. В оригінальному! дослідженні впливу лазеротерапії на гіпертрофічні рубці Alster був використаний або з довжиною хвилі 585 нм, тривалістю імпульсу 450 мкс і щільністю потоку 6,5 і 6,75 Дж / см2 (Candela Laser Corp., США- розмір лазерної плями не вказано). В інших дослідженнях Alster і співавт. для лікування рубця після стернотомии застосовували ИЛК з тими ж характеристиками, але я розміром лазерного плями 5 мм і середньої щільне стю 7 Дж / см2. Для лікування опікових рубцем використовувався ИЛК з тривалістю імпульсу 450-1500 мкс, щільністю 4,5-5 (розмір плями 10 мм) і 5-6,5 Дж / см2 (розмір плями 7 мм).

При таких умовах на шкірі з`являлися геморагії. Наскільки відомо авторам, ефективності лікування гіпертрофічних рубців ІЛКпрі меншою (наприклад, 450 мкс) і більшою (1,5 мс) тривалості імпульсів порівнювалася. Однак передбачається, що ефективність лікування при більшій тривалості імпульсу буде нижче.

Виконуючи процедуру, випромінювач розміщують над одним кінцем рубця і обробляють рубець послідовно просуваючись від однієї ділянки до наступного, поки не буде досягнутий протилежний кінець (рис. 4.7). Припустимо візит за межі рубця на 10%.


Після процедури пацієнту настійна рекомендують уникати сонця, щоб уникнути появи гіперпігментації. Оброблену лазером шкіру можна мити водою і милом, косметику дозволяється наносити відразу після процедури. Наступна процедура призначається через 4-6 тижнів. (Рис. 4.8).


Побічні ефекти. Відразу після процедури пацієнт може відчувати печіння і свербіж шкіри-ці явища можуть тривати від кількох годин до 2 діб.

Автори рекомендують використовувати такі характеристики лазера, які не викликають геморагії на шкірі. Якщо вони все ж з`являються, то лише на обробленому лазером ділянці і проходять через 7-10 діб (див. Рис. 4.8, В).

Іноді на шкірі виникає минуща гіперпігментація. Якщо це сталося, наступну процедуру призначають лише після того, як гіперпігментація зникне, інакше меланін буде поглинати промені лазера, перешкоджаючи обробці рубця. Позбутися від гіперпігментації допомагають відбілюючі креми.

Ускладнення. Корки, мокнуть, нагноєння бувають рідко. У таких випадках шкіру змащують вазеліном, щоб вона не втрачала вологу. Зверху можна накласти оклюзійну пов`язку (НЕ липку). Наступну процедуру рекомендується призначати тільки після повного загоєння шкіри, енергія випромінювання лазера при цьому повинна бути знижена.

лазерна дермабразія

Лазерна дермабразія шкіри - інвазивна процедура, що вимагає анестезії. Залежно від оброблюваного ділянки застосовують блокаду нервів або запрошують анестезіолога для проведення седації.

Нагадаємо, що перед процедурою необхідно видалити з шкіри всю косметику. Перед початком процедури слід описати ступінь рубцювання і тип рубця, але краще зробити фотографії. При наступних процедурах потрібно робити повторні знімки, використовуючи той же фотоапарат, при тій же освітленості і з тієї ж відстані. Це допоможе відстежувати результати лікування.

Всі, хто знаходиться в приміщенні, де проводиться процедура, повинні носити захисні окуляри і маски, що закривають рот і ніс. Під час обробки лазером в повітря можуть потрапити дрібні частинки шкіри, тому необхідно дотримуватися запобіжних заходів щодо захисту дихальних шляхів. Під час процедури обов`язково проводиться вакуумне видалення і фільтрація диму. На очі пацієнтові накладають марлеві серветки, змочені фізіологічним розчином.

Лазер повинен бути налаштований відповідно до інструкції виробника. При кожному підводі лазера на шкірі залишаються частково коагулювати тканини. Щоб уникнути опіку шкіри, ці залишки необхідно постійно видаляти серветкою, змоченою в фізіологічному розчині.

При лікуванні атрофічних рубців вуглекислотним або ербіевим YAG-лазером зазвичай потрібно кілька підведень лазера (від 1 до 3). Але лікар повинен пам`ятати, що мета лікування - зменшити глибину рубців і стимулювати перебудову колагенових волокон, які пізніше заповнять утворивсядефект.

Післяопераційний період. Оброблену поверхню можна залишити відкритою або закрити. Автори накладають на оброблену шкіру полуокклюзіонную пов`язку або захисну сітку на 2-3 доби. Для зменшення набряку можна застосовувати холодні компреси. Після зняття пов`язки пацієнту рекомендують часто накладати на оброблену область товстий шар вазелиновой мазі. Деякі лікарі не накладають полуокклюзіонную пов`язку, але рекомендують пацієнтам охолоджувати шкіру компресами і наносити на неї загоюють мазь (відкритий метод). Чим раніше пацієнт почне ці процедури, тим краще. Інші ж залишають полуокклюзіонную пов`язку на весь час епітелізації.

У період відновлення після лазерної дермабразії шкіри може статися зараження герпесом або активація вірусу, що знаходиться в латентному стані. Тому в день процедуру або за 2 доби до неї призначають профілактику герпесу (це входить в стандартну схему лазерної дермабразії). Зазвичай призначають один із противірусних препаратів: ацикловір, фамцикловір або валацикловір. Профілактику, як правило, продовжують до завершення епітелізації.

Як уже згадувалося, період відновлення після лікування ербіевим YAG-лазером коротше, ніж після лікування вуглекислотним.

Відразу після лікування може виникати набряк, почервоніння, з`являтися серозне відокремлюване або мокнути. Ці побічні ефекти проходять без лікування в міру епітелізації. Виразність почервоніння прямо пропорційна числу проходів лазера. Почервоніння шкіри зазвичай зберігається протягом 1-6 міс. після обробки вуглекислотним лазером, в той час як, за даними дослідження Alster, почервоніння після впливу ербіевим YAG-лазером тримається протягом декількох тижнів.

Серед інших можливих ускладнень - вугри, міліум, контактний дерматит (більш імовірний при використанні пацієнтом антибактеріальних мазей і кремів з ароматичними добавками) - приєднання інфекції (бактеріальної, вірусної або грибкової) - порушення пігментаціі- виворіт століття-гіпертрофічні рубці.

Поствоспалітельная гіперпігментація зустрічається дуже часто і зазвичай виникає через 3-4 тижні. після дермабразії.

Найчастіше гіперпігментація спостерігається у осіб зі смаглявою шкірою, але може виникнути і при будь-якому типі шкіри.

Гіперпігментація зазвичай проходить через кілька місяців без лікування. Прискорити цей процес можна за допомогою відбілюючих кремів.

Неаблатівние лазери

Лікування атрофічних рубців неаблатівним лазером - менш інвазивна процедура. Зазвичай вона добре переноситься, лише іноді потрібно .місцеве анестезія, яку проводять за 30-60 хв до лікування.

Знову-таки перед включенням лазера необхідно повністю видалити з шкіри залишки анестетика і косметики, а також зробити знімки вихідного рубця, щоб потім можна було порівняти їх з результатами лікування.

Пацієнт і медичний персонал, що знаходиться в приміщенні, де проводиться процедура, повинні носити захисні окуляри, розраховані на довжину хвилі використовуваного лазера.

Сам лазер, джерело енергії і апаратура для охолодження шкіри повинні бути відкалібровані відповідно до інструкції виробника. У кожного лікаря є свої переваги при роботі-в нашій клініці прийнято обробляти одну косметичну зону за 1 раз, поки не буде охоплена вся пошкоджена область.

Зазвичай виконується від 4 до 6 процедур з місячним інтервалом. Результати відобразяться через 3-6 міс. після останньої процедури.

Головна перевага лікування неаблатівним лазером в тому, що воно не вимагає відновного періоду і пацієнт може повернутися до звичайного життя відразу після процедури. Єдине обмеження - уникати сонця після процедури.

Відразу після обробки шкіри лазером може виникнути почервоніння, яке, як правило, проходить протягом доби.

Зрідка виникають більш неприємні ускладнення: бульбашки, кірки і гіперпігментація. З появою міхурів і корок пацієнту рекомендують не чіпати оброблену шкіру без необхідності і регулярно змащувати її зволожуючою маззю. Наступну процедуру призначають тільки після повного загоєння шкіри.

Рекомендації для досвідчених фахівців

Поєднання лікування лазером з ін`єкціями глюкокортикоїдів або фторурацилу вимагає певних пересторог. Так, ін`єкції глюкокортикоїдів призначають тільки після обробки лазером. Якщо ввести препарати до процедури, то шкіра стане блідою і лазерне випромінювання може не досягти мети (судин). Відразу після обробки лазером можна ввести не більше 10-40 мг / мл глюкокортикоїдів. Автори виконують ін`єкцію глюкокортикоїдів після опромінення ИЛК гіпертрофічних або келоїдних рубців, якщо тільки при пальпації рубець не надається вже досить м`яким і еластичним.

Багато лікарів вважають за краще сікти келоїдні рубці. Ця операція зазвичай мінімально травматична (можлива також електрокоагуляція), але часто дає рецидив рубців. На думку Berman і співавт., Ризик рецидиву можна знизити, призначивши крем з имиквимода вже в день операції.

Nouri К., Rivas М., Ballard С.