Акушерство і гінекологія брахітерапії місцево-поширеного раку шийки матки з використанням різних джерел випромінювання

В даний час за кордоном і в країнах СНД контактна лучеваятерапія піддається якісно нової інтерпретації на базі новогоарсенала технічних засобів і нового методичного підходу до всемсоставляющім її аспектам. Удосконалення апаратури для последующеговведенія джерел, виробництво різних радіонуклідів в шірокіхмасштабах привели до розвитку методів брахітерапії, що дозволяють подводітьвисокіе дози до обмеженого обсягу тканини за гранично короткоевремя. Автоматичне дистанційне керування і захист обеспечіваютполную радіаційну безпеку обслуговуючого персоналу і больних.Брахітерапія широко використовується в лікуванні жіночих статевих органов.В відділенні радіохірургії РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН для внутріполостногооблученія використовуються такі гамма-терапевтичні установки, какАГАТ-В (60Co), Селектрон LDR / MDR (137Cs), Мікроселектрон HDR (192Ir), Анета-В (252Cf).

Матеріали та методи. Матеріалом дослідження стали результатиклініческіх спостережень 689 хворих на рак шийки матки II, III стадііместнораспространенного пухлинного процесу, яким проводіласьсочетанная променева терапія в відділенні радіохірургії РОНЦ РАМНс 1982 по 2000 рр.

Клінічний матеріал був розділений на чотири групи. I-ую группусоставілі 208 хворих (АГАТ-В - 60Сo) - II-у - 96 хворих (Селектрон- 137Сs) - III-ма - 345 хворих (Анета-В - 252Cf) - IV-ую - 40 хворих (Мікроселектрон - 192Ir ). Зовнішнє опромінення хворих всіх групппроводілось в ідентичних умовах: дистанційна гамма-або фотонотерапіямалого таза виконувалася з 2-х протилежних полів в режимі стандартногофракціонірованія до СОД 30 Гр і зон регіонарного метастазірованіядо СОД в т. В - 22-24 Гр в дні, вільні від внутриполостной лучевойтерапіі .

У першій групі внутрішньопорожнинне опромінення здійснювалося на аппаратеАГАТ-В (60Co) - РІД в т. А - 10 Гр, режим опромінення 1 раз в тиждень, СОД в т. А - 40 Гр, лікування проводилося за 4 тижні 4 фракціяміоблученія, тривалість сеансу опромінення склала в середньому 30 хвилин.

У другій групі внутрішньопорожнинне опромінення виконувалося на аппаратеСЕЛЕКТРОН (137Cs), РІД в т. А - 12 Гр, режим опромінення 1 раз на тиждень, СОД в т. А - 48 Гр лікування проводилося 4 рази в неделю4 фракціями опромінення, тривалість сеансу лікування составлялав середньому 6:00.

У третій групі внутрішньопорожнинна променева терапія проводіласьна апараті Анета-В (252Cf), РІД в т.А - 10 (і) Гр, режим облученія1 раз в тиждень, СОД в т.А - 40 (і) Гр, лікування проводилося 4 рази тиждень 4 фракціями опромінення, тривалість сеансу лікування составлялав середньому 30-40 хвилин.

У четвертій групі внутрішньопорожнинна променева терапія осуществляласьна апараті Мікроселектрон HDR (192Ir). РІД в т.А - 7,5 Гр, режімоблученія 1 раз в 6 днів, СОД в т.А - 30 Гр, тривалість сеансу-7-10 хвилин.

Радіобіологічні аспекти. У сучасній літературі ефект мощностідози в променевої терапії визначається як зниження повреждающегодействія іонізуючого випромінювання на злоякісну пухлину іокружающіе пухлина нормальні тканини, обумовлене репараціейсублетальних пошкоджень безпосередньо під час сеансу опромінення.

На величину толерантною дози для конкретної тканини впливає рядпараметров: загальний час опромінення (через відновлення клеточногосостава тканини за час між сеансами опромінення), число фракцій (через що йде в найближчим часом після кожного опромінення восстановленіеклеток від сублетальлними ушкоджень), поглинена доза за фракцію (через відмінності у формі кривої виживання клітин різних тканин), інтервали між фракціями і перерви в курсі опромінення (через за відновлення клітинного складу тканини і проліферації клітин), опромінюваний обсяг (через відмінності в компенсаторних способностяхразлічних органів і тканин) - потужності дози (через восстановленіяклеток від сублетальлними поразок безпосередньо під час сеансаоблученія) і т.д.

Ступінь біологічного дії радіації на нормальні органиі тканини залежить не тільки від сумарної поглиненої дози, але іот потужності дози. Існує кілька моделей, які позволяютучітивать вплив потужності дози на біологічний ефект. У даннойработе використовувалася модель Теймса-Дейла, вільні параметрикоторой визначали на основі аналізу результатів лікування.

Модель Теймса-Дейла, заснована на припущенні про те, що колічествосублетальних ушкоджень убуває в часі по експоненціальномузакону, дозволяє обчислити параметр RE для протрагірованногооблученія:

Порівняльне вивчення дозових полів для трьох гамма-ізлучающіхрадіонуклідов, використовуваних в апаратах АГАТ-В (60Co), Селектрон (137Cs) і МікроСелектрон (192Ir) свідчить про те, що какдля точкового, так і для стандартного набору джерел ізмененіеотносітельних значень поглинених доз в тканееквівалентного серед цікавить нас діапазоні відстаней від 7 до 30 мм отлічаютсяне більш ніж на 3%, що свідчить про те, що відмінності врезультаті лікування на цих апаратах обумовлені не дозовиміполямі, а іншими причинами, і, швидше за все це відмінності в значеніяхмощностей доз, при яких проводиться опромінення .

Ізоеффектівних режимів визначалася шляхом перевірки гіпотезио рівність математичних очікувань двох генеральних сукупностей, дисперсії яких відомі.

Дози, при яких досягалася ізоеффектівних режимів, биліполучени шляхом розрахунку параметрів функції убутку з табличних даними даними власного клінічного матеріалу.

Показано, що при одночасному опроміненні внутрішньопорожнинна лучеваятерапія 4 фракціями 1 раз в тиждень РІД = 9,8 Гр (при D = 600 Гр / год) або 9,9 Гр (при D = 30 Гр / год) відповідає 9% ймовірності ранніхлучевих реакцій з боку сечового міхура, а при РІД = 8,1 Гр (D = 600гр / год), 8,3 Гр (D = 30 Гр / год) відповідають 7% ймовірності поздніхлучевих пошкоджень сечового міхура. Для прямої кишки поглощенниедози аналогічного режиму внутриполостного фракціонування составляют9,4 Гр (D = 600 Гр / год), 9,8 Гр (D = 30 Гр / год) для 12% вероятностіранніх променевих реакцій і 9,1 Гр (D = 600 Гр / годину), 9,3 Гр (D = 30 Гр / год) для 7% ймовірності пізніх променевих ускладнень.

Результати лікування. При аналізі клінічного матеріалу 5-летняявижіваемость хворих склала при II-ой стадії: 76,8% (252Сf) -67,5% (60Co) - 61% (137Cs) - при III-їй стадії: 70,3% (252Cf) -57% (137Cs) - 42,6% (60Co). Показники 10-річної вижіваемостісоставілі: II-я стадія - 70,7% (252Cf) - 65% (60Co) - 46,5% (137Cs) -III-я стадія - 64,6% (252Cf) - 51,3% (137Cs) - 42,5% (60Co) .Оцінка віддалених результатів з використанням джерела 192Irдля внутриполостного опромінення триває.

Таким чином, диференційоване використання різних тіповрадіоактівних джерел в умовах сучасного техніческогооснащенія клініки, дозволяє індивідуально планувати і проводітьлучевую терапію, а також забезпечити зниження частоти вознікновеніяі тяжкості променевих ускладнень, поліпшити віддалені результати ікачество життя хворих на рак шийки матки.