Маткова кровотеча в період менопаузи поста

Однак будь-який вагінальна кровотеча, що виникає через 6 міс аменореї в результаті передбачуваної менопаузи, слід вважати підозрілим і проводити обстеження для виявлення причини.

Одиночний епізод постменопаузального кровотечі в будь-якому обсязі від простих коричневих плям до сильної кровотечі - патологія, яка потребує обстеження. У постменопаузі кровотеча і виділення - поширені симптоми, і необхідно виключити рак, хоча в більшості випадків причина виявляється доброякісної або незначною.

Часті причини постменопаузального вагінальної кровотечі

• атрофічний вагініт
• атрофічний ендометрит
• Поліп матки - поліп ендометрія / фіброзний
• гіперплазія ендометрію
• Пухлина / рак ендометрія
• Прийом екзогенних естрогенів без прогестерону
• Інші причини з боку статевих органів:
• цервікальна неоплазія / дісплазія- поліп шийки матки;
• пухлини придатків - доброякісні або злоякісні;
• травма вульви, піхви, промежини, тазу;
• хронічний ендометрит, наприклад туберкульозний;
• саркома матки;
• кровотеча, пов`язане з вагітністю, якщо таке відбувається в перший рік менопаузи
• Системні геморагічні розлади і прийом антикоагулянтів
• Кровотеча з інших джерел, яке часто плутають з вагінальним кровотечею:
• карункули уретри;
• цистит;
• поліп сечового міхура;
• пухлина сечового міхура;
• геморой;
• анальна тріщина;
• поліп прямої кишки;
• рак прямої кишки або анального отвору

атрофічний вагініт

«Сенільний кольпіт» - кілька неточний термін, часто використовуваний замість терміна «атрофічний кольпіт». Захворювання виникає в результаті неспецифічногозапалення піхви і крайнього стоншування вагінального епітелію через естрогенної недостатності. Через атрофічних змін навіть найменша травма при статевому акті або дотику може призвести до кровотечі. Лікування і профілактика цього захворювання не становить труднощів - естрогени у вигляді місцево вживаних кремів або перорального прийому. Необхідно дотримуватися всі обережності замісної гормональної терапії (ЗГТ).

Естрогени, введені в піхву, частково всмоктуються в загальний кровотік. При тривалому безперервному використанні більш 8-12 тижнів їх вплив на матку подібно системному тривалого прийому низьких доз естрогенів без прогестерону для ЗГТ. Це призводить до тривалої стимуляції ендометрія чистими естрогенами з ризиком розвитку гіперплазії та пухлин ендометрія. Тому, якщо планують тривале використання вагінальних естрогенів, жінці необхідно рекомендувати призначення прогестагенів за схемою.

Для місцевого застосування доступні різні типи естрогенів. Креми з естріолом ефективні і найбільш безопасни- це найбільш «слабка» естроген з мінімальними системними ефектами, незважаючи на хороше терапевтичну дію на піхву і матку.

атрофічний ендометрит

Запалення і витончення ендометрію в результаті дефіциту естрогенів відомо як атрофічний ендометрит. У постменопаузі це призводить до кровомазаній і навіть кровотечі, особливо у жінок з гіпертензією.

Діагноз ставлять методом виключення після гістероскопії і біопсії, спрямованої на пошук інших грізних причин кровотечі в постменопаузі з матки. Інші причини кровотечі з статевих шляхів - пухлини придатків або пошкодження шийки матки. Їх необхідно виключити перед початком лікування атрофічного ендометриту. Лікування - ЗГТ з дотриманням принципів її проведення. Будь-яка супутня неконтрольована гіпертензія потребує лікування.

поліпи матки

Поліпи матки - поширена причина постменопаузального кровотечі. Поліпи ендометрія зазвичай запальні, але іноді є гиперпластические або неопластичні зміни покриває їх ендометрія. Поліпи матки можуть бути фіброзними і часто супроводжують іншим фіброзним пухлин. Рідко виявляють саркоматозние зміни.

При трансвагинальном УЗД внутрішньоматкові поліпи виглядають як поліпи або потовщений ендометрій. Для виявлення ендометріальних поліпів виключно важлива гістеросонографія з фізіологічним розчином. При гістероскопії і гістерорезектоскопії поліпи не тільки діагностують, одночасно їх січуть і видаляють. Під час розширення шийки і вишкрібання порожнини матки наосліп поліп можна легко залишити, особливо якщо він рухливий.

гіперплазія ендометрію

Термін «гіперплазія» означає потовщення внутрішнього шару. Спрощена класифікація гіперплазії ендометрія:

Відео: Як зупинити маткова кровотеча: спосіб 100%

• проста гіперплазія (ризик малігнізації 1%);
• складна гіперплазія (ризик малігнізації 3%);
• проста гіперплазія з атипией (ризик малігнізації 8%);
• складна гіперплазія з атипией (ризик малігнізації 22-30%).

При таких гіперплазії призначають прийом прогестерону протягом 3 міс, потім виконують повторне вишкрібання порожнини матки. Якщо гіперплазія відсутня, лікування прогестероном продовжують ще 9 міс. При збереженні гіперплазії без атипії, незважаючи на лікування прогестероном, пацієнтці необхідно запропонувати гістеректомію. При гіперплазії з атипией через можливу малігнізації пацієнтці також потрібно запропонувати гістеректомію. Як правило, через можливе рецидивування, не слід відкладати вирішення питання про хірургічне лікування. Фактори, що впливають на вирішення питання про проведення гістеректомії, - наявність або відсутність симптомів, вік і загальний стан жінки.

Слід взяти до уваги, що у жінок в постменопаузі рівні циркулюючих естрогенів дійсно низькі. Розвиток гіперплазії - відображення тривалої естрогенної стимуляції екзогенними або ендогенними естрогенами. У пацієнток з незрозумілою продукцією ендогенних естрогенів (наприклад, нетучние пацієнтки) необхідно врахувати можливість маленької прихованою гранулезоклеточной пухлини яєчників і досліджувати рівні естрадіолу і ингибина А. Таким пацієнткам навіть при простих гіперплазії без атипії показана гістеректомія.

новоутворення ендометрія

Діагностика новоутворення ендометрія і визначення стадії пухлини засновані на патогистологическом дослідженні. Лікування проводять після відповідного обстеження і оцінки поширеності захворювання (див. Розділ Пухлини і пухлиноподібні утворення матки для детального ознайомлення).

Прийом екзогенних естрогенів

Після публікації в 2003 р результатів досліджень «Ініціатива жіночого здоров`я» та «Дослідження мільйону жінок» використання ЗГТ значно знизилося. До цього однієї з частих причин кровотечі в постменопаузі були проблеми з використанням екзогенних естрогенів. Пропуск прийому препарату і недотримання рекомендованого графіка їх прийому часто призводять до епізодів кровотечі. У жінок, які приймають ЗГТ в низьких дозах, при наявності гострих або хронічних проблем з шлунково-кишкового тракту препарати можуть частково не всмоктуватися, відбувається збільшення і спад рівня естрогенів і кровомазання в постменопаузі. У країнах, що розвиваються, де багато випадків лямбліозу або амебіазу, цей механізм грає дуже велику роль.

Якщо у жінки, яка отримує комбіновану ЗГТ в безперервному режимі, зберігається нерегулярне кровомазання (кровотеча) через перші 3-6 міс прийому препаратів або поновлюється після аменореї, її необхідно обстежити для визначення іншої причини постменопаузального кровотечі. Крім того, якщо кровотеча відміни при безперервному проведенні циклічної терапії естрогеном-прогестероном спостерігають поза очікуваних термінів, пацієнтку необхідно обстежити, як при кровотечі в постменопаузі.

Тамоксифен володіє парадоксальним естрогеноподібним дією на ендометрій. У пацієнток, які приймають його, вплив препарату на ендометрій подібно до того, що спостерігається при призначенні чистих естрогенів без додавання прогестерону. Як наслідок, підвищується ризик гіперплазії ендометрія, поліпів і навіть злоякісних новоутворень. Лікування залежить від клінічних проявів, але при цьому не слід відкладати гистероскопию або вишкрібання порожнини матки.

Різні причини кровотечі з статевих шляхів

Кровотеча в постменопаузі виникає при ураженнях шийки матки. До них відносять інфікований ектроліон шийки, важкі цервіцити, поліпи і рак шийки (плоскоклітинний або аденоматозний). Кровотеча при раку шийки матки зазвичай спостерігають після статевого акту, однак воно може виникати спонтанно без будь-якої місцевої травми в анамнезі. Ці ушкодження зазвичай Відци при ретельному огляді в дзеркалах, який необхідний всім жінкам, які звертаються з кровотечею в постменопаузі. Таке дослідження не дозволяє виявити проблему тільки у пацієнток з ендоцервікальную ураженнями. При відсутності активного кровотечі завжди потрібно взяти Рар-мазок (рекомендації NHSCSP). При очевидній інфекції і контактному кровотечі без поразки шийки спочатку необхідно провести місцеве лікування кремом або свічками з антибіотиками / протигрибковими препаратами і після цього взяти Рар-мазок. Для виключення раку ендометрія через 2-4 тижні місцевого лікування естрогенами слід повторити Рар-мазок.

Доброякісні і злоякісні пухлини яєчників і маткових труб теж можуть давати постменопаузальной кровотеча. Причина - продукція естрогенів функціонально активними пухлинами або поєднання застою в малому тазі і збільшення кількості кровоносних судин при функціонально неактивних пухлинах.

Кровомазання або кровотечі в менопаузі викликає хронічний туберкульозний ендометрит. Для країн з високою поширеністю туберкульозу, наприклад на півострові Індостан, ця причина має особливе значення.

У рідкісних випадках кровотеча в постменопаузі - симптом саркоми і інших пухлин матки (змішаного мюллерова типу).

Місцева травма промежини або статевих шляхів будь-якого походження іноді призводить до масивного вагінального кровотечі. Раніше повідомлялося, що в таких країнах як Індія літні жінки, нездатні до швидкого пересування, піддаються атакам і переслідуванню з боку буйволів і великої рогатої худоби, що призводить до травми рогами будь-якій частині тіла, включаючи таз і промежину. Однак насправді причина - постменопаузальной кровотеча!

Системні геморагічні розлади

У рідкісних випадках навіть у жінок в постменопаузі на тлі важкого атрофічного ендометриту вагінальна кровотеча - результат системних захворювань:

• тромбоцитопенії;
• лейкозу;
• панцитопении в результаті імуносупресії, хіміотерапії або пригнічення кісткового мозку;
• антікогуляціі (ятрогенной), особливо при необхідності дотримуватися високого рівня міжнародного нормалізованого відношення (INR);
• вторинної коагулопатии при захворюваннях печінки.

Інші вроджені геморагічні порушення, такі як гемофілія і хвороба Віллебранда, зазвичай діагностують задовго до менопаузи.

Діагностика цих захворювань як причини постменопаузального кровотечі вимагає великої обережності. При діагностиці необхідно з`ясувати етіологію порушень, лікування - зтіотропное.

Невагінальное кровотеча

Невагінальное кровотеча жінки часто плутають з кровотечею з піхви. Кровотеча іноді пов`язано з патологією урогенітального відділу промежини: кровоточить карункули уретри, гематурія при гострому і хронічному циститі, що кровоточить поліп і пухлина. Така кровотеча зазвичай безболісно, хоча іноді виникає біль в промежині або малому тазі.

За вагінальна кровотеча приймають і кровотеча з прямої кишки. Джерела кровотечі в задньому відділі промежини - гемороїдальні вузли, тріщина анального отвору і злоякісне новоутворення.

Початкове обстеження і стабілізація стану пацієнтки

оцінка крововтрати

У деяких випадках в результаті масивної гострої крововтрати виникає загроза для життя. У цих умовах невідкладна допомога пацієнтці з гемодинамічно значущим кровотечею складається з оцінки загального стану і реанімаційних заходів. Після визначення стану життєво важливих функцій і виявлення джерела кровотечі в області вульви, піхви, шийки матки або матки починають адекватну інфузійну терапію. Розриви вшивають. Сильна кровотеча при раку шийки матки зупиняють тугий тампонадою піхви. При неефективності консервативних заходів при матковій кровотечі проводять вишкрібання порожнини матки, бажано, по можливості, після УЗД. Деякі пацієнтки переносять значну анемію і добре її компенсують.

Необхідно введення гемостатичних препаратів: екстрактів мікроіонізіро-ванних флавоноїдів, транексамовой киць лоти або антипростагландин (наприме мефенамінова кислота). У рідкісних випадках при неконтрольованому внутріматковому кровотечі необхідні великі дози прогестагенів з андрогенні властивості. В особливих умовах можна застосувати тампонаду матки, використовуючи катетер Фолея з роздуванням балона до відповідного розміру.

Важливо пам`ятати, що в таких ситуаціях існує ризик ДВС-синдрому з коагулопатией споживання, і необхідно провести основні тести для його виявлення. Можуть знадобитися кров і препарати крові (для детального ознайомлення см. Колапс в післяпологовому періоді і Порушення згортання крові при вагітності).

Відео: Як відрізнити місячні від кровотечі?

Діагностичний алгоритм постменопаузального кровотечі

анамнез

Анамнез повинен включати детальну характеристику характеру, обсягу та типу кровотечі. З`ясовують зв`язок кровотечі з статевим актом і іншими можливими причинами. Важливі відомості можна отримати з пременопаузального менструального анамнезу пацієнтки. Особливе значення має наявність в анамнезі прийому лікарських препаратів / ЗГТ / тамоксифена або лікарських препаратів місцевого вагінального використання. Важливо встановити походження кровотечі -Істинна вагінальне, уретральний і ректальне, а так само існують в анамнезі вказівки на легке утворення підшкірних гематом і кровотечі інших локалізацій.

обстеження

При загальному фізичному обстеженні оцінюють характер кровотечі (хронічне кровотеча зі стабільним станом пацієнтки або гостра крововтрата, що вимагає негайних реанімаційних заходів).
При огляді живота можна виявити освіту в черевній порожнині. Дослідження тазових органів починається з огляду при хорошому освітленні. При наявності умов можна взяти Рар-мазок, при необхідності в поєднанні з кольпо-скопией і біопсією шийки матки. Під час огляду можна побачити поліп, що виходить із ектоцервікса, цервікального каналу або порожнини матки.

При дворучному дослідженні пальпують міоми матки і утворення яєчників. З віком розмір матки зменшується. Збільшення матки в постменопаузі за відсутності міоми або аденомиоза - патологія. Лікар повинен мати онкологічну настороженість щодо новоутворень ендометрія.

Методи дослідження

При трансвагинальном УЗД необхідно завжди вимірювати товщину ендометрія і визначати його однорідність. Виявлені поліпи, субмукозні міоми і освіти придатків - вони надають важливу інформацію на можливі причини кровотечі.

При підозрі на поліпи або субмукозні міоми матки особливо корисна гідрогістеросонографія, відома як УЗД з інфузією фізіологічного розчину.

Кальциноз ендометрія повинен викликати підозру на таке рідкісне захворювання, як туберкульозний ендометрит. У багатьох країнах, що розвиваються туберкульозний ендометрит зустрічається досить часто.

Кольорова допплерографія судин матки і яєчників підтверджує, але не виключає пухлинну етіологію процесу.

Ці променеві методи дослідження уточнюють етіологію захворювання. Незважаючи на це, необхідно гістологічне підтвердження діагнозу.

Для оцінки крововтрати або, при необхідності, хірургічного втручання необхідний розгорнутий (загальний) аналіз крові.

цитологія

Рар-мазок дає інформацію про захворювання шийки матки, проте він буває хибнонегативним у 40-50% пацієнток з раком шийки матки. Скринінгова програма захворювань шийки матки Державної служби охорони здоров`я рекомендує припинення досліджень цервікального цитології після 65 років.

Дослідження аспірату з порожнини матки - рентабельна і практично неінвазивна процедура, яка легко здійсненна амбулаторно. Позитивний результат підтверджує захворювання. Однак негативний результат, особливо при інших підозрілих ознаках, повинен бути підтверджений гистероскопией.

біопсія ендометрія

Біопсія ендометрія стала стандартом дослідження пацієнток з постменопаузальним кровотечею. При недостатньому матеріалі або неможливості його взяття через дискомфорту пацієнтки, стенозу шийки матки або нестачі тканини необхідні гістероскопія з біопсією під контролем зору і вишкрібання слизової порожнини матки.

Гістероскопія з біопсією

«Золотий стандарт» обстеження ендоцервіксу і порожнини матки - діагностична гістероскопія з біопсією під контролем зору будь-якого підозрілого ділянки ендоцервіксу з подальшим вискоблюванням. Розширюють канал шийки матки, оглядають порожнину матки і виконують біопсію будь-якого підозрілого ділянки ендометрію. При наявності поліпів виконують гістероскопічна поліпектомію, потім - вишкрібання порожнини матки.

У пацієнток в постменопаузі з однорідним ендометрієм товщиною lt; 4 мм без патологічної васкуляризації при відсутності ЗГТ ймовірність раку вкрай низька. Багато клініцисти використовують товщину ендометрія в 5-6 мм як точку відліку нормальної товщини ендометрія в менопаузі. При постійній комбінованої ЗГТ або прийомі тиболону допустима товщина ендометрію - 5,5 мм, у жінок, які приймають ралоксифен або безперервну ЗГТ, на 5-ту добу циклу - 4 мм і у жінок, які приймають тамоксифен, - 8 мм. Незважаючи на це, при збереженні симптомів гистероскопию проводять незалежно від товщини ендометрія.

Кольпоскопія з біопсією шийки матки

При сумнівних результатах огляду шийки матки або сумнівному цервикальном Рар-мазку необхідна кольпоскопія з біопсією з усіх підозрілих ділянок.

подальше ведення

Після початкового обстеження жінка з постменопаузальним кровотечею повинна отримати відповідні рекомендації. Вони спрямовані на пом`якшення зайвого страху, пояснення можливих причин захворювання. Жінці необхідно розуміти схеми лікування і прогноз. Слід надати їй допомогу в прийнятті рішень, що стосуються здоров`я. Цей безперервний процес поступово з кожним обстеженням звужує коло причин кровотечі і таким чином допомагає жінці вирішити, чи припустимо для неї пропоноване лікування. Така тактика допомагає отримати згоду при показаннях на тривале безперервне лікування, запобігає рецидивам, повторення непотрібних досліджень і полегшує страждання пацієнтки. При виявленні злоякісного утворення формують основу майбутньої підтримки і індивідуальну схему лікування.

Коли жінка не здатна приймати рішення, наприклад, в похилому віці або в тих соціальних ситуаціях, коли великий вплив сім`ї, в процес консультування повинна включатися сім`я або особи, які забезпечують догляд за жінкою. У певних умовах без дотримання лікувальних рекомендацій у пацієнтки виникають значні повторні гемодинамічні порушення.

Необхідно розібрати і ясно роз`яснити план лікування жінці і особам, які доглядають за нею.