Акушерство і гінекологія- Сучасні профілактичні та терапевтичні технології в клініці детскойгінекологіі

Відео: 20160414 гінекологія

Згідно сучасних публікаціях, гінекологічні заболеваніяі порушення статевого розвитку при профілактичних оглядах виявляютсяу 15-18% дівчаток. У структурі цих захворювань найбільш представленниміоказиваются запальні захворювання статевих органів, нарушеніяменструального циклу по типу кровотеч, аменореї або нерегулярнихменструацій, дисменорея. Нерідко виявляються пухлини яєчників інарушенія статевого розвитку. Своєчасна діагностика і адекватноелеченіе цих захворювань в дитинстві, безсумнівно, є действеннимімерамі профілактики порушень репродуктивного здоров`я будущейженщіни.

Поява нових технологічних можливостей (ехографії внутренніхорганов, лапароскопії, магнітно-резонансної томографії та ін.) І широке впровадження їх у практику дозволили розробити крітерііранней діагностики гінекологічних захворювань і порушень половогоразвітія у дівчаток і тим самим своєчасно проводити адекватниетерапевтіческіе заходи. З іншого боку, збільшення наборане тільки діагностичних методик, а й сучасних високоеффектівнихлекарственних препаратів дозволило розширити спектр лікувальних меропріятійі забезпечило диференційований метод раціональної терапії.

У цьому повідомленні ми вирішили зупинитися на деяких современнихметодах діагностики і терапії, що застосовуються в практиці детскогогінеколога.

Впровадження ультразвукової апаратури значно поліпшило діагностікуопухолей і пухлиноподібних утворень яєчників у дівчаток, даловозможность більш раннього виявлення дисгенезии гонад, формірующегосясіндрома полікістозних яєчників, сприяло перегляду методовлеченія деяких видів гінекологічної патології у дівчаток.

Так як ехографія внутрішніх статевих органів допомагає уточненіювіда вад розвитку матки і піхви, то хірург ще до операцііможет вибрати найбільш раціональний метод корекції вад [1].

Виявлення диференціальних ехографіческіх ознак фоллікулярнихкіст яєчників дозволило розробити принципи консервативного веденіядевочек з урахуванням динаміки розмірів і ехоструктури кісти в теченіе2 - 3 міс. Призначення нізкодозірованних монофазних комбінірованнихоральних контрацептивів (КОК) останнього покоління або аналоговестественного прогестерону дозволяє не тільки ліквідувати імеющуюсякісту яєчника, а й сприяє збереженню фолікулярного аппаратаі генеративної функції в подальшому.

Уточнення розмірів матки і яєчників за допомогою УЗД є важнейшімкрітеріем діагностики дисгенезии гонад або полікістозних яєчникові дівчат. Більш того, динамічне вимірювання товщини і структуриотраженія від ендометрія дозволило удосконалити лікувальні меропріятіяпрі маткових кровотечах у дівчат і визначити найбільш еффектівниемери профілактики цієї патології. Були розроблені ехографіческіенорматіви розмірів матки і яєчників у дівчаток різного віку [1], уточнена Ехографіческая характеристика молочних залоз у девочекпубертатного віку в нормі та при зміні гормональних соотношенійв сторону гіпо- або гіперестрогенеміі, гіперандрогенемії, гіперпролактинемії [2].

Досягненням сучасної дитячої гінекології стало широке внедреніеендоскопіческой техніки для хірургічних втручань. Лапароскопіякак метод огляду і хірургічного доступу до органів малого тазадала можливість об`єктивно оцінити стан маткових труб удевочек при гострих і хронічних сальпінгітах неспеціфіческойі специфічної етіології, діагностувати генітальний ендометріоз, визначити характер пухлини яєчників і стан внутрішніх половихорганов при вадах їх розвитку [3-5].

Лапароскопічний доступ дозволяє провести видалення доброкачественногообразованія придатків матки, що має діаметр 2-3 см і більше, з мінімальною травмою і максимальним збереженням здорових тканейяічніка, тому цей метод по праву є найбільш щадними ефективним методом профілактики безпліддя та збереження функцііяічніков у дівчаток [6]. Ендоскопічна хірургія дозволила такжепересмотреть тактику ведення дівчаток з перекрутив "ніжки" яічніка.В тих випадках, коли немає некротичних або виражених воспалітельнихізмененій яєчника, а спостерігається лише набряк його, можна проізвестіраскручіваніе ("detorsio") Яєчника і видалення кісти. При уменьшенііотека і нормалізації забарвлення тканин можна вирішити питання в пользусохраненія яєчника з фіксацією його до задньої стінки матки. Особенностьюпослеопераціонного періоду даної патології є тщательнийдінаміческій контроль загального стану хворий протягом 2-3 днів.При появі симптомів подразнення очеревини можливі повторнаялапароскопія і видалення зміненого яєчника.

Впровадження лапароскопії змінило тактику ведення дівчаток з хроніческімісальпінгітамі і ендометріоз геніталій. Коагуляція ендометріоіднихочагов на очеревині і внутрішніх статевих органах, поділ спайок, обробка черевної порожнини дезінфікуючими розчинами, орошеніематочних труб розчинами антисептиків і антибіотиків в процесселапароскопіческого втручання є першим, високоеффектівниметапом лікування як передаються статевим шляхом в малому тазу, так і наружногогенітального ендометріозу у дівчаток.

Лапароскопічним доступом видаляють дісгенетічние гонади у больнихс наявністю У-хромосоми в каріотипі в цілях профілактики развітіязлокачественних пухлин в них.

Таким чином, застосування лапароскопії у дівчаток дозволяє улучшітьдіагностіку ряду захворювань, зменшити хірургічну травму яєчникові травмуючий вплив операції на весь організм дівчаток, прискорити післяопераційну реабілітацію, скорочуючи тим самим продолжітельностьгоспітального періоду.

На підставі накопиченого нами досвіду були визначені наступніпоказання для застосування лапароскопії в дитячій гінекології:

* Уточнення стану внутрішніх статевих органів при порокахразвітія матки, піхви і маткових труб, дисменореї, острихі хронічних сальпінгітах, генітальний ендометріоз;

* Проведення перших етапів лікування запального процесу внутренніхполових органів і генітального ендометріозу;

* Видалення пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників і дісгенетічнихгонад;

* Ліквідація явищ і наслідків перекручення ніжки кісти яєчника.

Впровадження в практику дитячих гінекологів сучасних комбінірованнихестроген-гестагенних препаратів в корені змінило тактику веденіядевочек з порушеннями менструального циклу. Практично снятипроблеми проведення гемостатического впливу при ювенільнихматочних кровотечах. Застосування монофазних КОК дозволяє в1-3 дня зупинити маткова кровотеча. Призначення цих же препаратів, так само як сучасних аналогів прогестерону, після остановкіматочного кровотечі забезпечує повноцінну регуляцію менструальногоцікла і профілактику рецидивів маткових кровотеч у дівчаток.

З метою збереження фолікулярного апарату яєчників і снятіянапряженія в системі регуляції функції яєчників у дівчаток з формірующімісяполікістознимі яєчниками розроблена технологія придушення ізбиточнойгонадотропной стимуляції і гіперандрогенії препаратом марвелон ("Органон", Нідерланди), що є монофазним КОК, содержащімпрогестаген дезогестрел.

На тлі застосування Марвелона відзначено уповільнення або прекращеніепрогрессірованія гірсутизму. Секреція ЛГ знижувалася з 22 до 8 МО / л, а тестостерону - з 3,7 до 2,5 нмоль / л. Можна вважати, що длітельноепроведеніе такої терапії дасть можливість затримати, а в рядівипадків і запобігти подальшому формування полікістознихізмененій яєчників і прогресування гірсутизму у дівчаток [7].

Слід зазначити, що застосування Марвелона стало найбільш еффектівнимспособом корекції форми і розмірів молочних залоз у дівчат сдісгенезіей гонад. Разом з тим, згідно з даними дослідження, вперше проведеного в нашому відділенні, при цій патології наіболеепріемлемо і доцільно призначення замісної гормональнойтерапіі (ЗГТ) препаратами, що містять аналог природного естрадіола- естрадіолу валерат в комбінації з прогестагенами поза зависимостиот форми захворювання. Препарати дивина і дівітрен ("Оріон", Фінляндія), згідно з отриманими даними, сприяють нормалізації уровнейгонадотропних гормонів і естрогенної насиченості організму хворих, розвитку матки до нормативних вікових показників, увеліченіюмолочних залоз до Ма2-3, що дозволяє рекомендувати їх для длітельнойЗГТ хворим з дисгенезією гонад. Дівітрен можна рекомендоватьпрі пізньому виявленні дисгенезии гонад і в цілях підготовки дляжелающіх реалізувати свою репродуктивну функцію шляхом донацііяйцеклеткі [9].

Для гальмування передчасного статевого розвитку дівчаток наіболеееффектівним виявилося застосування агоністів РГ-ЛГ, наприклад, декапептила-депо, що викликає десентізацію гіпофіза. Щомісячне внутрімишечноевведеніе препарату в дозі 75 мкг на 1 кг маси тіла дитини пріводілок зменшення розмірів молочних залоз і зникнення менструаційуже через 1 міс від початку лікування. Обстеження дівчаток, проведенноечерез 5 - 6 місяців після початку терапії, показало виражене сніженіесекреціі ЛГ і естрогенів, нормалізацію розмірів матки і яєчників, зникнення великих зріє фолікулів в яєчниках, торможеніетемпов закриття зон росту кісток, зменшення оволосіння наружнихполових органів. Слід зазначити, що жодне інше раніше пріменяемоелекарство не могло затримати темпи закриття зон росту кісток, в зв`язку з чим такі хворі відрізнялися малим зростанням. Терапія Декапептилу-деподала надію на досягнення хворими середнього зросту до моменту окончательногозакритія зон росту кісток. Надзвичайно важливим є те, що ефект торможеніяпреждевременного статевого розвитку дівчаток триває послепрекращенія введення препарату ще протягом 0,5 - 1,5 років [9] .Обнадежівающіе дані отримані також при застосуванні отечественногоагоніста РГ-ЛГ бусереліна (ЗАТ "ФАРМ-СИНТЕЗ", Росія).

Впровадження в практику дитячого гінеколога синтетичного РГ-ЛГпозволяет уточнити резервні можливості гіпофіза. Проба з РГ-ЛГВ вигляді внутрішньовенного введення декапептила або інтраназальноговведенія бусереліна застосовується у дівчат з низькою гонадотропнойактівностью гіпофіза, у хворих із затримкою статевого развітіяцентрального генезу, гіпогонадотропному аменореей і аменореєю нафоне втрати маси тіла.

Відео: БелМАПО

Проба дозволяє не тільки уточнити потенційні возможностіпередней долі гіпофіза, а й визначити стадію розвитку хвороби, підібрати найбільш ефективну патогенетичну терапію. Крімтого, результати проби вже в пубертатному віці дозволяють определітьхарактер терапії, яка може бути застосована при наполегливому теченіізаболеванія і безплідді в дітородному віці [10].

Слід також зупинитися на розробленої в відділенні "вольтареновойпробе" у дівчат з дисменорея. Пацієнтці пропонують самостоятельнооценіть вираженість больових відчуттів по 4-бальною системою нафоне 5-денного прийому вольтарена - рапида (де 0 балів соответствуетотсутствію, а 3 бали - максимуму інтенсивності болю).

Відео: Санаторій Берізка - гінекологія, Санаторії Білорусі

Швидке зниження інтенсивності болю і супутніх проявленійдісменореі в перші 3 год після прийому препарату зі збереженням положітельногоеффекта в наступні дні спостерігається при дисменореї, обусловленнойтак званої ідіопатичною простагландінеміей. Збереження, а в ряді випадків і посилення болю, незважаючи на продовження пріемавольтарена-рапида, на 2 - 3-й день рясної менструації з последующімослабленіем їх інтенсивності до 5-го дня проби більш характернодля пацієнток з генітальним ендометріозом. У випадках, коли послепріема першої таблетки дівчина вказала на закономірне уменьшеніеінтенсівності болю, а при подальшому виконанні проби отметіласохраненіе хворобливих відчуттів до кінця прийому препарату, можнаприпустити наявність хронічного запалення геніталій. Отсутствіеобезболівающего ефекту вольтарена-рапида протягом усього проби, в тому числі і після першої таблетки, спостерігається при вадах геніталій, пов`язаних з порушенням відтоку менструальної крові, а також у девушекс хронічними психосоматичними порушеннями. Таким чином, проба з вольтареном сприяє уточненню причин дисменореї івибору патогенетичної терапії [11].

Наведені дані, на наш погляд, свідчать про чрезвичайнойважності широкого впровадження останніх технологічних достіженійнаукі і приладобудування в клініку гінекології дитячого віку, в першу чергу таких, як лапароскопія і ехографія, а такжеіспользованія нових фармакологічних засобів, так як потерірепродуктівного здоров`я в цьому віці можуть привести до необратімимізмененіям в репродуктивній системі майбутньої жінки.

література:

Мартиш Н.С. Клініко-ехографічні аспекти порушень половогоразвітія і аномалій розвитку матки і піхви у дівчаток // Автореф. дис. ... Канд. мед.наук. М., 1996 38.
Телунц А.В. Клініко Ехографіческая характеристика молочнихжелез в пубертатному періоді життя (нормативні показники) // Актуальнi харчування гiнекологii дiтей та пiдлiткiв, Одеса, 1995-1: 47-8.
Дронов А.Ф., Кузнєцова М.М., Оніка М.Д., Блинников О.І. // Акуш. і гін. 1997 3: 26-9.
Кулаков В.І., Богданова Е.А., Волков Н.І. і співавт. // Лапароскопіческаядіагностіка і лікування об`ємних утворень яєчників у дівчаток дівчат. Акуш. і гін. 1999 4.

Корабельникова І.М., Коколіна В.Ф., Штиров С.В. і співавт. Ендоскопіческаяхірургія доброякісних пухлин і пухлиноподібних образованійяічніков у дітей і підлітків // Акуш. і гін. 1996- 5: 23-4.
Кисельова І.А., Богданова Е.А., Волков Н.І. Ведення больнихс перекрутив яєчників і яєчникових утворень в дитячому і подростковомвозрасте. // Ендоскопія в гінекології, М., 1999 274-5.
Bogdanova E.A., Telunz A.V. To the problem of therapy of syndromeof polycystic ovaries in adolescents // 4 International Congress"The young Woman at the Rise of the 21-st Century: Gynecologicaland Reproductive Issues in Health and Disease", Athens, 1998-351.
Уварова Є.В., Богданова Е.А., Мартиш Н.С. і співавт. Сравнітельнаяоценка результатів застосування "натуральних" і "синтетичних"естрогенів при дисгенезії гонад // Сб.статей за матеріалами научногосімпозіума "Дивігель - видимі ефекти "невидимою" терапії, М., 1999 77-88.
Богданова Е.А., Предтеченская О.А. Лікування дівчаток з преждевременнимполовим дозріванням Декапептилу-депо // Матеріали XI международногоконгресса дитячих і підліткових гінекологів, Сінгапур, 1995..
Долженко І.С., Богданова Е.А. Результати проби з внутрівеннимвведеніем люліберіна у дівчат, які страждають аменореєю на фонепотері маси тіла // II Всесоюзна конференція з дитячої ендокринології, М., 1989- 42.
Уварова Є.В. Застосування вольтарена (диклофенаку) в діагностіческіхцелях при альгоменореї у дівчат // В кн .: Матеріали ВторойВсероссійской конференції по гінекології дітей і підлітків, Барнаул, 1996 96-7.