Акушерство і гінекологія- ехографіческая діагностика пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників удевочек

У структурі гінекологічної захворюваності дитячого та юношескоговозраста питома вага пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, за даними різних авторів, становить від 1 до 4,6% [1-3]. Тактікаведенія таких хворих перебуває в центрі уваги гінекологів, хірургів і онкологів.

До теперішнього часу питання клініки і діагностики опухолейі пухлиноподібніутворень у підлітків вивчені недостатньо, особливо складно діагностувати злоякісні утворення. Несвоевременнаядіагностіка веде до незадовільних результатів леченія.Некоторие автори [1] описують різновиди пухлин яєчникові дітей, особливості їх гістологічної структури і клініческоготеченія. Однак мало робіт, присвячених діагностиці разлічнихобразованій яєчників в дитячому віці, затруднена діагностікаопухолевідних утворень при їх невеликих розмірах, особенноу маленьких дітей. Не завжди пальпаторно вдається визначити точнуюлокалізацію і структуру освіти. У всіх цих випадках неоценімуюпомощь може надати ультразвукова діагностика. Тому нашеісследованіе присвячено розробці клініко-ехографічних крітеріевопухолей і пухлиноподібних утворень у дівчаток.

Ми обстежили 51 дівчинку. Відповідно до класифікації ВООЗ (1973), у 29 з них мали місце пухлиноподібні утворення яєчників, у15 - неепітеліальні пухлини (герміноклеточние пухлини і опухолістроми статевого тяжа), у 7 - епітеліальні пухлини яєчників (см.табл.).

Таблиця. Гистогенетическая класифікація доброкачественнихі злоякісних пухлин у дітей (за даними ВООЗ, 1973)

Найбільш частою скаргою цих хворих були болі внизу живота, збільшення обсягу живота, ознаки маскулінізації або фемінізацііорганізма. Причиною болю було здавлення ніжки образованіяілі її перекрут через топографоанатомічному особливостей половихорганов в дитячому віці (невеликі розміри матки і малого таза, щодо високе розташування яєчників). Обстежено 9 девочекс порушенням харчування пухлиноподібніутворень. Напруга мишцжівота ускладнювало пальпаторное обстеження дівчаток. На ехограммеопределялось освіту змішаної структури з потовщеною капсулою (рис. 1). При тривалому порушенні харчування у 5 хворих капсулауплотнілась внаслідок крововиливу в неї і не пропускала ультразвуковиелучі, тому візуально освіта мала щільну структуру (рис.2). При цьому не завжди можна було визначити ехографічно нозологіческуюпрінадлежность освіти, і в 2 випадках помилково поставлений діагнозопухолі яєчника. У 3 дівчаток на операції після розкручування ножкіоб`емного освіти кровообіг відновився, тому увеліченнийотечний яєчник був фіксований до задньої стінки матки і в послеопераціонномперіоде проведена дегідратаційних терапія під контролем ехографіі.В протягом півроку розміри яєчників нормалізувалися (рис. 3).

У 15 дівчаток на ехограм визначалися фолікулярні кісти у вигляді утворень кістозної структури до 10 см в діаметрі, частосочетающіеся з гіперплазією ендометрія. При динамічному спостереженні протягом 2 менструальних циклів освіти зникали. Це подтверждалоіх ретенційний характер і дозволяло уникнути необґрунтованих оператівнихвмешательств (рис. 4). На відміну від цістаденом кісти мають небольшіеразмери, чіткі контури, вони однокамерні і ехонегатівние. Кромедіагностіческой цінності, значення ехографії полягає в тому, щовона забезпечує можливість динамічного спостереження за состояніемфоллікулярних кіст, що викликають передчасне статеве дозрівання, а також функціональних кіст в період становлення менструальнойфункціі.

Обстежено 5 дівчаток з Параоваріальні кістами, які тожеотносятся до пухлиноподібним утворень і представляють тонкостенниеобразованія з рідким вмістом, які виходять із придатків яєчникові розташовані між листками широкої зв`язки. Ехографіческімпрізнаком Параоваріальні кісти була візуалізація обох яєчникові окремо освіти кістозної структури з рівними контурами (рис. 5). Іноді для виявлення Параоваріальні кісти у девочекнеобходімо обстежити всю черевну порожнину, так як це образованіеможет мати довгу ніжку і розташовуватися високо в подреберье.Точность ехографічною діагностики пухлиноподібних образованійу дівчаток склала 90%.

Обстежено 15 хворих з неепітеліальні пухлинамияєчників, з них 9 - з герміноклеточнимі і 6 - з пухлинами строми половоготяжа. За даними літератури, самої незрілої і недіфференцірованнойзлокачественной пухлиною з герміноклеточних є дісгермінома, але в той же час вона дуже добре піддається лікуванню. Найчастіше онавознікает у хворих з дисгенезією гонад і ознаками псевдогермафродітізма.Дісгермінома поширюється всіма видами метастазування: імплантаційним, гематогенним, лімфогенним. Тому для її діагностики пріменяютдополнітельние методи: рентгенографію легенів і лімфографія парааортальнихузлов, які найчастіше уражаються метастазами [4].

Нами обстежено дівчинка, яка двічі оперована з поводудісгерміноми спочатку лівого, а через 2 роки правого яєчника (рис.6). Цей випадок підтверджує імплантаційний шлях поразки і необхідність проведення пластинчастої біопсії другого яічнікаво час операції.

У 7 дівчаток була виявлена зріла тератома. Відомо, що дермоіднаякіста може розвиватися в будь-якому віці і її діагностика затрудненаіз через багатокомпонентної будови. За даними В.Н. Демидова, зрелиетератоми розрізняються по переважанню на ехограмі кістозного ілісолідного компонента [3]. При проведенні ультразвукового ісследованіяю хворих з дермоидной кістою можна отримати зображення разлічногоакустіческого характеру: 1) у вигляді освіти зі складною внутреннейструктурой з наявністю щільного і кістозного компонентів-2) расслоеніевнутреннего вмісту кіст на дві частини 3) поява акустіческойтені за щільним компонентом. За нашими даними, у більшості девочекна ехограмі переважав кістозний компонент. Якщо дермоїдна кістасостояла тільки з щільного компонента, то її дуже складно билоотлічіть від навколишніх тканин (рис. 7).

Обстежено 6 дівчаток з пухлинами строми статевого тяжа: 3 паціенткіс гранулезоклеточной пухлиною, 2 - з андробластома і 1 - з смешаннойопухолью. Ця група утворень в основному відноситься до гормонально-актівним.Так, у дівчаток з гранулезоклеточной пухлиною відзначалися прізнакіпреждевременного статевого дозрівання з вираженою естрогенізаціейорганізма. Дворічну дівчинку турбували кров`янисті виделеніяіз статевих шляхів- на ехограмі визначалося освіту смешаннойструктури діаметром 10 см, тобто і клінічно, і ехографіческое даному випадку неважко поставити діагноз гормонопродуцірующейопухолі (рис. 8).

Значно важче діагностувати мікроопухолі. Так, у 2 девочекна ехограмі не виявляється асиметрія гонад, але клінічно нарасталаестрогенізація, на ехограмі відзначалося збільшення матки і еесредінной структури. З підозрою на мікроопухоль яєчників девочкібилі прооперіровани- у 1 виявлена гранулезоклеточная мікроопухольдіаметром до 1 см, в іншої - стромальна гіперплазія. У обеіхпроізведена резекція яєчників. Після операції зникли сімптомипреждевременного статевого дозрівання. Пацієнтки спостерігаються понад 10 років, розвиваються нормально, тільки у дівчинки зі стромальнойгіперплазіей після двосторонньої резекції яєчників отмечаласьнекоторая затримка статевого розвитку.

Відео: Лекція "Діагностика повережденій головного мозку в неонатальному періоді з використанням МРТ (3Т)

Андробластоми - це пухлини з клітин Сертолі і Лейдіга, продуцірующіхмужскіе статеві гормони і тим самим визначають клінічні проявленіязаболеванія. Вони складають 5-7% всіх дитячих оваріальних образованій.Чаще андробластоми діагностують у дівчаток після початку менструацій.

У 2 хворих 15 і 17 років з андробластома відзначалися прізнакімаскулінізаціі: грубий голос, андроїдний тип статури, гірсутизм, відсутність менструацій, зменшення молочних залоз. Така ж сімптоматікаотмечается у хворих з пухлиною наднирника і склерокістозомяічніков, тому необхідно проводити диференційну діагностікуетіх патологічних станів.

У дівчинки з низькодиференційований андробластома на ехограммевиявілось освіту змішаної структури з переважанням жідкогокомпонента (рис. 9). Через 1 рік після операції був обнаруженрецідів пухлини (рис. 10).

У дівчинки з андробластома проміжного типу симптоми маскулінізаціібилі менш виражені. На ехограмі визначалася мікроопухоль діаметром1,5 см у верхньому полюсі яєчника, за структурою схожа на яєчник (рис. 11). На наступний день після видалення пухлини появіласьменструація і поступово зникли ознаки маскулінізації.

У однієї пацієнтки 8 років були відсутні ознаки гормональної актівності.На ехограмі визначалося освіту змішаної структури, поакустіческім ознаками дуже схоже на порушення харчування в образованіі.Онкомаркери вказали на злоякісний процес. Гістологіческіопределена змішана пухлина з елементами гранулезоклеточной пухлини андробластоми.

Епітеліальні пухлини у юних пацієнток зустрічаються в 15-20% всехобразованій яєчників. Епітеліальні пухлини поділяються надоброкачественние, прикордонні або проліферують і злокачественние.Ми спостерігали 7 дівчаток, з них 5 - з доброякісними і 2-зі злоякісними утвореннями.

За даними Meire, правильна диференційна еходіагностіка доброкачественнихі злоякісних епітеліальних утворень яєчників возможнав 81% випадків [5]. При цьому враховують такі критерії, як: 1) розміри освіти-2) наявність або відсутність внутрішніх перегородок, їх товщина 3) наявність пристінкового компонента і солідних вузлів, фіксація пухлини. Є повідомлення, в яких злокачественниеопухолі яєчників описані як освіти з безліччю утолщеннихвнутренніх перегородок, що супроводжуються асцитом [6].

При обстеженні у 5 хворих виявлено цистаденома (у 2 - простаясерозная, у 2 - муцинозная і у 1 - папілярна). Серозна цістаденомана ехограмі визначалася у вигляді утворення однорідної анехогеннойструктури підвищеної звукопровідності з гладкою внутрішньою поверхнею, великих розмірів (рис. 12). Папілярна цистаденома - як однокамерноеобразованіе з наявністю пристінкового компонента у вигляді папіллярнихразрастаній. Муцинозних цистаденома - багатокамерна, заполненнаяжелеобразним вмістом, характеризується швидким ростом. Внутреннеестроеніе муцинозной цистаденоми відрізняється поліморфізмом з налічіеммножественних перегородок і дрібнодисперсного суспензії, яку даетмуцін (рис. 13).

Із злоякісними епітеліальними пухлинами спостерігалися 2 больние.На ехограмі визначалися освіти змішаної структури з соліднимпрістеночним компонентом і потовщеними перегородками (рис. 14,15). Одна з цих пацієнток спостерігається протягом 10 років. Несмотряна злоякісний процес, у неї був вилучений тільки пораженнийяічнік, і проведена хіміотерапія. Пацієнтка нормально менструює, і їй навіть були дозволені вагітність і пологи. Це й хвалите необхідності індивідуального підходу в кожному конкретному случае.Солідние освіти іноді складно інтерпретувати ехографічно, тобто. не завжди вдається визначити їх нозологічну прінадлежность.В цих випадках допомагають клінічна симптоматика і определеніеонкомаркеров.

На думку Н.Д. Селезньової і Б.І. Желєзнова, оперативне леченіеопухолей статевих органів у дітей і підлітків має бути максімальнощадящім і полягати в резекції яєчників або Вилущування пухлини [7]. Встановлено, що навіть після резекції яєчників наблюдаютсяболее правильні менструальна і генеративних функції, ніж послеіх одностороннього видалення. Однак зберегти яєчник вдається не завжди, що залежить від стадії і поширеності процесу. Так, А.В. Семенівський і В.А. Винокуров рекомендують при дісгерміномеяічніка діаметром менше 8 см виробляти одностороннє удаленіепрідатков матки [8]. Подібна ж тактика може бути іспользованапрі стромальних пухлинах IА стадії.

У той же час більшість авторів вважають, що оперативне леченіебольних із злоякісними фоллікулома, тека- і гранулезоклеточниміопухолямі має бути максимально радикальним. Після надвлагаліщнойампутаціі матки з придатками і екстирпації великого сальника целесообразнопроведеніе поліхіміотерапії [9].

Наведені дані свідчать про те, що ехографія являетсядостаточно інформативним методом діагностики пухлин і опухолевіднихобразованій матки і яєчників. Особливе значення вона пріобретаетпрі здійсненні контролю за ефективністю лікування і виявленіірецідівов захворювання.

Мал. 1. Перекрут ніжки кісти лівого яєчника, перекрутівшегосяна праву сторону від матки

Мал. 2. Хронічне порушення харчування об`емногообразованія правого яєчника

Мал. 3. Набряк правого яєчника після раскручіваніяего ніжки і фіксації до задньої стінки матки

Мал. 4. Фолікулярна кіста правого яєчника: 1 - матка- 2 - кіста нижнього полюса лівої яічніка- 3 - мочевойпузирь.

Мал. 5. Параовариальная кіста зліва (поперечноесканірованіе): 1 - параоваріальні кіста- 2 - лівий яічнік- 3 - матка- 4 правий яічнік- 5 - сечовий пузирь- 6 - передня черевна стінка.

Мал. 6. Дісгермінома правого яєчника, лівий яєчник (вилучено з приводу дісгерміноми): 1 - дісгермінома.

Мал. 7. Двостороння зріла тератома

Мал. 8. Гранулезоклеточная пухлина яєчника у 2-летнейдевочкі

Мал. 9. Андробластома яєчника нізкодіфференцірованноготіпа: 1 - опухоль- 2 - матка.

Мал. 10. Рецидив андробластоми яєчника: 1 - рецидив пухлини-2 - печінка.

Мал. 11. Андробластома яєчника проміжного типу: 1 - яічнік- 2 - мікроопухоль- 3 - сечовий міхур.

Мал. 12. Проста серозна цистаденома яєчника: 1 - матка- 2 - цістаденома- 3 - сечовий пузирь- 4 - передняябрюшная стінка.

Мал. 13. Муцинозних цистаденома яєчника: 1 - цістаденома- 2 - внутрішні перегородки з папіллярниміразрастаніямі- 3 - передня черевна стінка.

Мал. 14. Аденокарцинома яєчника: 1 - поздовжнє сканірованіе- 2 - поперечне сканування.

Мал. 15. цистаденокарциномою яєчника

література:

1. Вишневська Е.Е. Дитяча онкогінекологія. Мінськ: Вища школа, 1997 396.
2. Глибіна Т.М., Коколіна В.Ф. Актуальні питання гінекології дітей і підлітків. Єреван, 1982- 29-31.
3. Демидов В.Н., Гус А.Й., Адамян Л.В. Кісти придатків матки доброякісні пухлини яєчників (ехографія органів малоготаза). Практичний посібник. М., 1999..
4. Кисельова І.А., Богданова Е.А. // Тези Міжнародного конгрессапо ендометріозу з курсом ендоскопії. М., 1996 33.
5. Meire H., Ferrant P., Guta T. Distinction of benign from malignantovarian cysts by ultrasound. // Brit. J. Obstet. Gynaec. 1978-85 (12): 893-9.
6. Miskin M. Ultrasound in pediatrics. New York, 1979- 328.
7. Селезньова Н.Д., Железнов Б.І. Доброякісні пухлини яічніков.М., 1982- 288.
8. Семенівський А.В., Винокуров В.А. Сучасні підходи до діагностики лікування пухлин яєчників у дітей. / Под ред. Напалкова Н.П.М., 1981- 167-72.
9. Лівшиць М.А. Клінічні особливості та лікування дісгормональнихопухолей яєчників. // Сучасні походи до діагностики та леченіюопухолей яєчників / Под ред. Напалкова Н.П., Нечаєвої Н.Д. М., 1981- 156-66.