Акушерство і гінекологія- діагностика і лікування пухлин яєчників у дівчаток

У структурі гінекологічної захворюваності дитячого та юношескоговозраста питома вага пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, за даними різних авторів, коливається від 1 до 4,6% [1 - 3] В.М.. В. Кобозєва і співавт. [4] вказують, що найбільш часто яічніковиеобразованія зустрічаються в пубертатному віці, проте M. Darte (1960) вважає, що пухлини яєчників у дітей частіше встречаютсяв віці від 0 до 3 років і від 10 до 12 років.

У дівчаток частіше, ніж у дорослих жінок, має місце бессімптомноетеченіе захворювання [5]. Відсутність больового синдрому способствуетпозднему зверненням до фахівця, коли пухлина яєчника достігаетбольшіх розмірів і може визначатися при пальпації живота. Ультразвуковоеісследованіе дозволяє діагностувати яєчникові образованіямалих розмірів і проводити динамічне спостереження за їх развітіем.По даними М. М. Умаханова і співавт. [6], інформативність дінаміческойехографіі становить 86,9%. Важливі і додаткові, позволяющіеуточніть характер освіти, методи дослідження, такі какопределеніе онкомаркерів, рентгенологічне дослідження желудкаі кишечника, лімфографія.

Визначення пухлинних маркерів досить широко іспользуетсяу хворих з Оваріальний утвореннями [7, 8]. Оваріальний антігенСА-125 є моноклональним антитілом. Він присутній в большінствеоваріальних карцином, особливо специфічний для дісгерміноми. Альфа-фето-протеінсінтезіруют незрілі герміногенні пухлини, такі як ембріональнаякарцінома, незріла тератома, змішана герміногенна опухоль.Злокачественние освіти яєчників мають високу актівностьюсінтеза лужноїфосфатази і лактатдегідрогенази, які особенночасто бувають підвищені при Дісгермінома [8]. При злокачественнихобразованіях яєчників також спостерігається підвищений рівень кальціяв крові. Проте ряд авторів відзначають, що значне повишеніесивороточного рівня маркерів, в тому числі і СА-125, характернодля пізній стадії раку яєчника, а при I - II стадіях їх уровеньблізок до норми. Вважають, що визначення онкомаркерів в дінамікепоказано після операції для виявлення рецидиву злокачественногообразованія [9].

За даними А. П. Богуша (1979) і Н. Д. Селезньової, Б. І. Желєзнова [5], найбільш часто в дитячому та підлітковому віці встречаютсягерміногенние пухлини і ретенційні кісти яєчників. S. Dixneuf (1979), навпаки, зазначає, що найбільш часто пухлини яєчникові дівчаток і молодих жінок відносяться до епітеліальних утворень.

Вивчаючи віддалені результати операцій на яєчниках у дітей і підлітків, ряд авторів відзначають, що оперативне втручання, проведенноеперед менархе (у віці 12 - 14 років), надає неблагопріятноевліяніе на подальшу менструальну функцію [10], а ступінь нарушеніяфункціональной активності яєчників знаходиться в прямій залежностівід обсягу виробленої операції і сторони ураження [4, 5].

Проте в літературі останніх років ми не зустріли обобщеннихданних про тактику ведення післяопераційного періоду у дівчаток, оперованих у зв`язку з яїчниковимі утвореннями.

Нами були проведені і оцінені результати профілактичних осмотров976 000 дівчаток у віці від 5 до 18 років в 30 регіонах Росії, а також розглянуті дані гінекологічної захворюваності детскогонаселенія даних регіонів за зверненнями до гінеколога. Крімтого, проаналізовані клініка, діагностика, патоморфологіческаяструктура і віддалені результати терапії яєчникових образованійу 139 дівчаток до 18 років, які перебували на лікуванні в НЦАГ і П РАМН.Прі оперативному втручанні перевага віддавалася максімальнощадящему яєчники методу видалення яєчникових утворень лапаротоміческімілі лапароскопічним (у 44 дівчаток) шляхом.

Аналіз структури гінекологічної захворюваності дівчаток, поданим обстеження 976 000 здорових дівчат і за даними обращаемостік гінеколога, показав, що частота пухлин яєчників у девочексоставляет 1,7% в популяції.

Число хворих з новоутвореннями яєчників помітно увелічіваетсяу дівчаток в період статевого дозрівання. Так, 91,8% дівчаток з яічніковиміобразованіямі перебували у віці від 12 до 16 років.

За морфологічною будовою пухлини і пухлиноподібні образованіяяічніков розподілялися наступним чином.

Епітеліальні пухлини були виявлені у 28 (29,2%) дівчаток, зних у 22 - серозні цистаденома (у 3 - з поверхневим папіломатозом, у 1 дівчинки - з розвитком аденокарциноми), у 6 - муцинозні (У5 - цистаденоми і у 1 - аденокарцинома ). Пухлини строми половоготяжа виявлені у 5 (3,6%) хворих, з них у 3 діагностірованаандробластома, у 2 - гранулезоклеточная пухлина. Герміногенниеопухолі знайдені у 36 (25,9%) хворих, з них діагностовано андробластома, у 2 - гранулезоклеточная пухлина. Герміногенние пухлини найдениу 36 (25,9%) хворих. В основному (у 30) це були зрілі тератоми, у 1 - незріла тератома, у 5 - дісгерміноми. Гонадобластома діагностірованау 15 (10,8%) хворих, з них у 3 - в поєднанні з дісгерміномой.Опухолевідние освіти виявлені у 55 (39,5) пацієнток, аіменно: параоваріальні кіста - у 22 хворих, фолікулярна кіста- у 13, кіста жовтого тіла - у 5, ендометріоїдна кіста - у 4, запальні освіти із залученням яєчника - у 5.

Питома вага злоякісних пухлин в нашому дослідженні составіл20%. Настільки високий відсоток злоякісних пухлин яєчників средіоперірованних хворих пов`язаний з відзначенням нами політикою удаленіядісгенетічних гонад при наявності "У" хромосоми в каріотипі в пубертатномперіоде з метою профілактики розвитку злоякісних опухолейв дісгенетічной гонаде. У 11 хворих дісгенетічние гонади биліудалени при відсутності будь-яких ознак наявності пухлини, іпоследняя була виявлена тільки при гістологічному ісследованіі.У 3 пацієнток цієї групи визначалися одночасно дісгерміномаі гонадобластома в дісгенетічной гонаде. За нашими даними, гонадобластомаілі дісгермінома дісгенетічной гонади виявляється у 50-55% оперованих хворих з дисгенезією гонад і наявністю "У" хромосоми карціотіпе.

Пацієнтка 15 років звернулася зі скаргами на відсутність менструацій, огрубіння голосу, головні болі, дратівливість. У анамнезе- кілька курсів терапії кортикостероїдними препаратами по поводуадреногенітального синдрому (за місцем проживання був поставлендіагноз на підставі вірілізації зовнішніх статевих органів, повишеніяекскреціі 17-КС з сечею). При обстеженні у відділенні гормоникрові: ФСГ-100- ЛГ-69,7- естрадіол-38- Т-6,5- каріотип 46 XY, статевої хроматин 0%. При УЗД відмічено деяке збільшення левойгонади - до 3,7.2,3 .3,8 см. При лапароскопії виявлено: матка у вигляді м`язового валика 1,5.2 см, права гонада вигляді пристінкового тяжа 0,5.2,5.0,5 см, ліва гонадаразмерамі 2,5.3.4 см з ділянками обизвествленія.Гістологіческое дослідження виявило наявність в лівій гонаде дісгерміномис гонадобластома, елементи насінники і його придатків. Справагонада представляла собою "штрих" - Гонаду з наявністю прідатковсеменніка. У зв`язку з наявністю дісгерміноми хвора була направленадля подальшого лікування в Онкологічний науковий центр.

Частота народження цих утворень різко зростала в пубертатномвозрасте (рис. 1) і продовжувала збільшуватися в другій фазі пубертатногоперіода, в той час як доброякісні утворення яєчників, різко зростаючи по частоті в віці 12 - 15 років, в подальшому спостерігалися рідше (рис. 2, 3).

Мал. 1. Частота народження дісгерміному і гонадобластомв залежності від віку пацієнток.

Мал. 2. Частота народження тератом і дісгерміномв залежності від віку пацієнток.

Мал. 3. Частота народження фолікулярних кіст ікіст жовтого тіла яєчників у залежності від віку пацієнток.

Як відомо, клінічні прояви при доброякісних опухоляхяічніков у дітей мають свої особливості (рис. 4). Найбільш частойжалобой (37%) були болі в нижніх відділах живота разлічногохарактера і інтенсивності. Безсимптомний перебіг захворювання отмеченоу 19,6% дівчаток, у 35% хворих спостерігалося порушення менструальнойфункціі: з них у 12% - нерегулярні менструації, у 23% - аменорея.

Мал. 4. Клінічні прояви при пухлинах і опухолевіднихобразованіях яєчників у дітей.

Характер порушення менструальної функції іноді може указиватьна структуру освіти. Аменорея частіше спостерігалася у девочекс гонадобластома або Дісгермінома, нерегулярні менструаціібилі характерні для хворих з ретенційних кіст яєчників, причому при фолікулярних кістах частіше (25%) спостерігалися кровотеченіяпосле затримки чергової менструації на 2 - 4 міс.

Розміри яєчникових утворень коливалися від 1,5 до 35 см. Наібольшіхразмеров досягали цистаденоми, найменший діаметр був характерендля фолікулярних кіст і гонадобластом (від 1,5 до 5 см).

Слід зазначити відсутність чіткого зв`язку між розмірами образованіяі ступенем клінічних проявів, хоча освіти понад 3 смв діаметрі частіше викликали болючі відчуття. У той же час минаблюдалі безсимптомний перебіг захворювання у пацієнток при налічііу них об`ємних утворень більш 7 см в діаметрі. У табл. 1 пріведенирезультати оцінки ступеня клінічних проявів захворювання в залежності від розмірів освіти у 44 хворих, подвергшіхсялапароскопіческой цистектомії.

Таблиця 1. Клінічні прояви захворювання в зависимостиот діаметра яичникового освіти

При діагностиці об`ємних утворень у порожнині малого таза удетей і підлітків крім аналізу клініко-анамнестичних даннихпроізводітся ректоабдомінальное дослідження, позволяющееопределіть консистенцію, характер поверхні освіти, ступінь рухливості і чутливість, проте даний метод ісследованіяне дозволяє виявити кісти яєчників малих розмірів. Тому одноіз провідних місць в діагностиці об`ємних утворень у порожнині малоготаза займає ультразвукове дослідження (УЗД), за допомогою которогоможно виявити яєчникових освіту малих розмірів і наблюдатьза динамікою розвитку або регресу ретенційних кіст яічніков.Так, ряду дівчаток з підозрою на наявність фолікулярної кістиілі кісти жовтого тіла вироблялося УЗД в динаміці, ежемесячно2 - 3 міс поспіль. У більшості з них яєчникові образованіеза цей час зникло, що з усією очевидністю вказувало на егоретенціонний характер і дозволило уникнути необгрунтованого оператівноговмешательства. У ряді випадків УЗД дозволяє оцінити і характеробразованія. У нашому дослідженні інформативність ехографії составіла68,2%, так що розбіжність передопераційного діагнозу з хірургіческімімело місце в 31,8% випадків. Неточність діагностики в основномотносілась до невірного трактування характеру утворень. Наприклад, Ехографіческая картина ретенционной кісти розцінювалася як картінаендометріоідной, дермоидной або Параоваріальні кісти, дермоіднойкісти - як цистаденоми.

Наступним етапом діагностики яєчникових утворень у девочекследует вважати лапароскопію. Остання вдало сочетаетв собі як можливості більш детальної діагностики характеру іместоположенія освіти, так і можливості видалення його ендоскопіческімпутем.

Нами запропоновано наступний алгоритм обстеження дівчаток з яічніковиміобразованіямі.

Алгоритм обстеження дівчат з яїчниковимі утвореннями

Всім пацієнткам ендохірургічне втручання проізводілосьтолько при відсутності підозр на наявність онкологічного процесса.В сумнівних випадках перед операцією визначався онкомаркерСА-125. Всі операції виконувалися типовим шляхом. Определенниетехніческіе труднощі виникали при евакуації з черевної полостіобразованій більше 10 см в діаметрі, а також при наявності у больнихспаечного процесу III-IV ступеня в черевній порожнині і малому тазі.

З прооперованих лапароскопічним доступом 44 пацієнток удвух ми спостерігали перекрут яичникового освіти з частічнимнарушеніем харчування.

У пацієнтки 15 років зі скаргами на періодичні схваткообразниеболі в нижніх відділах живота протягом 3 міс при лапароскопіібил виявлено старий перекрут лівого яєчника на 1260o (в 3,5 рази) при наявності в ньому кісти жовтого тіла. Набряклий, синюшного цветаяічнік займав собою все позадіматочное простір. Після разделеніяспаек, видалення кісти і відновлення нормального анатоміческогоположенія була проведена оваріопексія до задньої стінки маткі.В ранньому післяопераційному періоді проводилася антібактеріальнаятерапія, розпочата під час операції, дезінтоксикаційна терапія, що включала в себе 5 сеансів плазмоферезу. При подальшому наблюденііотмечено поступове зменшення розмірів яєчника, за даними дінаміческогоехографіческого дослідження, і досягнення їм нормального об`емаспустя 2 міс після операції. Протягом наступних 8 міс Боліну поновлювалися, порушень менструального циклу відзначено не було.

У пацієнтки 12 років при наявності двосторонніх зрілих кістознихтератом був перекрут лівого яєчника з кістою 14 см в діаметрі 360o і набряк лівої маткової труби. Операція була проведена аналогічновишеопісанной: деторзія яєчника, видалення кісти і оваріопексія.Короткій термін спостереження не дозволив оцінити протягом позднегопослеопераціонного періоду у даної пацієнтки.

віддалені результати операцій проаналізовані у 58 паціенток.Короткій термін спостереження за 5 дівчатами не дозволив зробити виводио стані їх репродуктивної системи. Через 0,5 - 4 роки Післяоперац клінічне одужання відзначено у 45 (77,6%) дівчат, порушення менструального циклу спостерігалося у 4 (6,9%) хворих, що вимагало проведення регулюючої менструальний цикл терапіі. 11 (19%) пацієнток в перші 6 міс після операції наблюдалосьвозобновленіе болів в нижніх відділах живота і при контрольномобследованіі виявлено запальний процес в придатках маткі.Етім дівчатам, як правило, було досить проведення одногокурса протизапальної терапії для купірування клініческойсімптоматікі захворювання. Ретроспективна оцінка історії заболеваніяетіх дівчат показала, що рецидив болю внизу живота наіболеечасто спостерігався у пацієнток з пухлиноподібними процесами в полостімалого таза (ретенційних кіст і тубоваріальнимі воспалітельниміобразованіямі). В окремій терапії потребують пацієнтки ендометріоіднимікістамі яєчників.

Після видалення обох гонад у хворих з дисгенезією гонад і наявністю"У" хромосоми в каріотипі їм було рекомендовано лікування сінтетіческіміестрогенсодержащімі препаратами щомісяця до віку фізіологіческогоклімактерія. На тлі одержуваної терапії відзначалися розвиток молочнихжелез і фемінізація фігури. Через 2 - 3 міс з`являлися менструальноподобниереакціі.

Видалення зрілих тератом, як правило, обмежувалося резекціейяічніков (тільки у 2 пацієнток було вироблено одностороннееудаленіе придатків в зв`язку з великими розмірами освіти) іне призводило до порушення менструальної функції. Навпаки, у 7паціенток, що мали нерегулярні менструації до операції, Післяоперац менструальна функція нормалізувалася і тільки у 1 девушкіпродолжала спостерігатися дисфункція яєчників в зв`язку з початком формірованіяполікістозних яєчників.

Після видалення цистаденоми ні у однієї хворої порушення менструальнойфункціі відзначено не було.

Відео: Лікування прикордонних пухлин яєчників

Таким чином, пухлини і пухлиноподібні утворення яєчників составляют1,7% в структурі гінекологічної захворюваності дівчаток і девушекдо 18 років.

Цілком очевидно підвищення частоти яєчникових новообразованійв пубертатному віці, причому пік захворюваності відзначається ввозрасте від 12 до 15 років, т. Е. Тоді, коли встановлюються гіпоталамо-гіпофізарно-яічніковиевзаімоотношенія і посилюється Гонадотропная стимуляція яічніков.Відімо, ця гормональна ситуація сприяє зростанню новообразованійв яєчнику. Причому частота народження дісгерміному і гонадобластомрезко зростає в пубертатному віці і продовжує увелічіватьсяво другій фазі пубертатного періоду, в той час як доброкачественниеобразованія яєчників, різко зростаючи по частоті віці 12 - 15 років, в подальшому спостерігаються рідше. Подобнаятенденція свідчить про необхідність максимально раннегоудаленія дісгенетічних гонад з черевної порожнини.

Відео: Лекція "Ехографіческая діагностика пухлин молочної залози"

Морфологічна структура утворень показала переважання опухолевіднихпроцессов (ретенційні і параоваріальні кісти та ін.) - 39,5%, достатню частоту герміногенних пухлин (тератоми і дісгерміноми) - 25,9%. Епітеліальні пухлини на відміну від даних S. Dixneuf (1979) спостерігалися дещо рідше - 20,2%.

Таким чином, діагностика об`ємних утворень яєчників складиваетсяіз оцінки клініко-анамнестичних даних, ректоабдомінальногообследованія, УЗД, при необхідності - визначення рівня онкомаркерів, лапароскопічного дослідження. З усіх перерахованих методовісследованія лапароскопія є найбільш інформативною, позволяяодновременно з діагностикою виробляти оперативне лікування, аморфологіческое дослідження віддаленого освіти устанавліваетокончательний діагноз.

Віддалені результати спостережень за прооперованими паціентамідостаточно сприятливі, про що свідчить високий процентполного клінічного одужання (77,6%). Як показує нашопит, найбільш часто в додаткової протизапальної терапії післяопераційному періоді потребують хворі з опухолевідниміобразованіямі яєчників.

література:

1. Дронов А. Ф., Кузнєцова М. Н., Оніка М. Д., Блинников О. І .// Акуш. і гін. 1987- 3: 26-9.
2. Кисельова І. А., Богданова Е. А .// Тези Міжнародного конгрессапо ендометріозу з курсом ендоскопії - М. 1996- 364.
3. Пшеничникова Т. Я., Дощанова А. М., Кузнєцова Т. В .// Современниеаспекти репродуктивної ендокринології - М. 1983 83-9.
4. Кобозева Н. В., Кузнєцова М. Н., Гуркіна Ю. А .// Гінекологіядетей і підлітків. - М. 1 988.
5. Селезньова Н. Д., Железнов Б. І .// Доброякісні опухоліяічніков. - М. 1982.
6. Умаханова М. М., Коколіна В. Ф., Дуб Н. Н .// Акуш. і гін.1988- 3: 30-3.
7. Новикова Е. Г., Ронина Е. А .// Деякі епідеміологіческіепоказателі і діагностика злоякісних пухлин яічніков.Сборнік наукових робіт "пухлини яєчників" - Іркутськ, 1998 111-7.
8. Zalel V., Piura B. et al.// Diagnosis and management of malignantgerm cell ovarian tumors in young females. - J. Gyn. a. Obst.1996- 55 (1): 10.
9. Адамян Л. В., Андрєєва Е. Н. і співавт .// Вісті АМН СРСР 1990-12: 57-8.
10. Цой З .// Акуш. і гін. 1976- 7: 43-6.