Акушерство і гінекологія- досвід операцій лапароскопічним доступом у пацієнток з пухлинами іопухолевіднимі утвореннями яєчників

Тактика ведення пацієнток з пухлинами яєчників залишається актуальнойпроблемой вітчизняної гінекології. Вважають [1], що на долюопухолей яєчників припадає 25% пухлин жіночих статевих органів, а рак яєчників вносить вагомий внесок в показники смертності отніх [2, 3]. У зв`язку з впровадженням в практику нових малоінвазівнихметодов хірургічного лікування виникли спірні моменти, касающіесявозможності їх використання при доброякісних і особеннопогранічних і злоякісних пухлинах матки і придатків [4] .Так, В.І.Кулаков і Л.В.Адамян [5] вказували, що одним з основнихдіскуссіонних питань в оперативній гінекології є виборхірургіческого доступу при істинних пухлинах яєчників.

Всі пацієнтки оперовані з приводу пухлин і опухолевіднихобразованій яєчників одним хірургом. У 1996 р лапароскопіческімдоступом з попереднім діагнозом "цистаденома яєчника" прооперірована71 пацієнтка, в 1997 р - 45, з січня до квітня 1998 року - 47больних, що склало 85% від загальної кількості оперативних вмешательствна придатках матки лапароскопічним доступом. Всі пацієнтки, які зазнали хірургічного лікування лапароскопічним методом, були обстежені за загальноприйнятою методикою з обов`язковим ісследованіемжелудочно-кишкового тракту. Всім хворим перед операцією проводіліультразвуковое дослідження. Для вирішення питання про органи внеорганності пухлини комп`ютерна томографія була виполнена4 хворим.

Всі операції проводилися спеціальної ендохірургіческой операціоннойбрігадой в складі хірурга-гінеколога, який володіє всіма гінекологіческімідоступамі, гінеколога-асистента, операційної сестри, анестезіологаі сестри-анестезистки. Ми спеціально підкреслюємо, що всі членибрігади щодня залучені в звичайну хірургічну роботу і неє вузькими спеціалістами з ендоскопії. При виконанні гістеректоміісчіталі за необхідне використовувати допомогу двох асистентів, одиниз яких працював з телескопом і Ендовідеокамера, а другий маніпуліровалзондом, введеним в матку. На нашу думку, роль другого ассістентапрі гістеректомії вкрай відповідальна і може бути довірено лішьоперірующему гінеколога. Всі операції проводилися під ендотрахеальнимнаркозом за традиційними принципами з електронним контролем давленіягазов (СО). Після ревізії таза, встановлення і фіксації маточногоманіпулятора здійснюється оперативний прийом на придатках матки.

Принципово дотримувалися спільної думки про переваги ібезопасності біополярной коагуляції, однак при розтині мезосальпинкс, тонких, але васкулярізованних спайок широко використовували монополярниеножніци в режимі "коагуляція". Великі анатомічні структури (воронко-тазовий зв`язка, маткові судини, круглі зв`язки та ін.) Попередньо піддавалися біополярной коагуляції або прошивання, а потім перетиналися ножицями без використання коагулятора.Вскритіе параметрия, Отсепаровка міхурово-маткової складки, нізведеніемочевого міхура при гістеректомії здійснювали в режимі "гідравліческойпрепаровкі" за допомогою аспіратора-іригатора. Традиційно ізвлеченіемакропрепарата вироблялося з лівої контрапектури після переходас 6-міліметрового на 11-міліметровий троакар. Великі препаратиізвлекалі через піхву. Ушивання кольпотоміческого отвори, кукси піхви після екстирпації матки, перитонизацию осуществляліручним швом. Вузли зав`язували інтракорпорального. Активно іспользовалісшівающій препарат Endostitch (Auto Suture SI, USSC). Все операціізаканчівалі санацією черевної порожнини фізіологічним розчином (2 - 8 л). Дренування не проводили ні у однієї хворої.

Використовували апаратуру і інструменти фірм: Karl Storz, Valleylab, Auto Suture SI. Шовний матеріал Auto Suture SI (USSC).

В даний час однієї з баз кафедри є Госпіталь ветерановвойн N 2 Москви, що змусило нас звернути пильну увагуна вік оперованих хворих. Так, в 1996 р вік паціентокколебался від 18 до 75 років (середній вік 30,1 року), в 1997 р. - 15-72 роки (29,4 року), в 1998 р - 16-75 років (27,2 року) .У 8 пацієнток до надходження в клініку були зроблені лапароскопіческіеопераціі. Лапаротомію перенесли 52 пацієнтки, причому більш одногочревосеченія в анамнезі у 51 хворий. Апендектомії перенеслі19 жінок, розріз по Пфанненштилю був у 21 пацієнтки, а средіннийразрез - у 13 хворих. Інтра- і післяопераційних ускладнень уетіх пацієнток не було. Переходу на лапаротомію не було ні в одномнаблюденіі. Більш того, у однієї пацієнтки, яка перенесла два чревосеченіяі ампутацію матки, під час другої операції відбулося раненіекішечніка, і хірурги закінчили операцію лише видаленням опухолі.На лапароскопії вдалося виділити і видалити весь конгломерат, отделівсігмовідную кишку гострим шляхом під великим збільшенням. Морфологіческоезаключеніе: гідросальпінкс і проста серозна цистаденома.

Показаннями до операції служили: Кісти яєчника у 97 пацієнток (при відсутності ефекту від гормональної терапії або розмірах более6 см в діаметрі), цистаденома - у 52, ендометріоїдні кісти -у 27, тубооваріальні запальні освіти, а також діфференціальнаядіагностіка - у 21 пацієнтки. Операції у пацієнток з надвлагаліщниміампутаціямі і викорінення матки без придатків в анамнезі виполнениу 8 пацієнток.

Аналізуючи обсяги операцій, виявили, що відсоток резекцііяічніков залишається стабільним, а кількість аднексектомія зменшується, тобто. є тенденція виконувати органозберігаючі операції. Так, було виконано 48 Вилущування кіст: в 1996 р - 23 (32%), в 1997 р. - 15 (33%), в 1998 р - 10 (22%) - 45 резекцій яєчників: соответственно11 (10%), 16 (15%) і 18 (40%) - 63 аднексектоміі: 35 (33%), 13 (41%), 15 (32%). За 4 міс 1998 г. 8 аднексектомія були виполненипаціенткам в постменопаузі і були двосторонніми, так як характерекстрагенітальной патології у літніх пацієнток не дозволив расшірітьоб`ем операції. При морфологічному дослідженні ці пухлини оказалісьдоброкачественнимі.

У 1998 р оснащення операційної та підготовка персоналу позволілінам почати виконувати гістеректомії лапароскопічним доступом.По приводу цістаденом яєчників з січня до квітня 1998 р виполнено4 ампутації і 1 викорінення матки. Препарат витягувався через влагаліще.Осложненій не було.

У 33 пацієнток з пухлинами яєчників були виконані разлічниесімультантние операції: гістероскопія у 17, консервативні міомектомііу 10, операції з приводу трубно-перитонеального безпліддя у 8.Длітельность операцій приведена в таблиці.

Тривалість різних операцій в 1996 - 1998 рр.

Середній час гістеректомії в 1998 р склало 2 ч 48 хв, однакоследует врахувати, що у 2 пацієнток були виявлені виражені спаечниепроцесси і питання про можливість виконання гістеректомії був решенпосле тривалих коливань.

Цікаво відзначити, що при виконанні "класичної" гістеректомііс повторенням послідовності лапаротомних дій среднеевремя операції було в 2 - 3 рази більше, ніж при операції по методікеBruhat-Wattiez, яку ми використовуємо в останнім часом. Виполнено12 гистеректомій, час 1 год 10 хв - 2 год 30 хв-середнє 1 ч 50хв.

У 1996 р розміри віддалених препаратів до 5 см були у 39% хворих, 5-9 см - у 59% і більше 10 см - у 2%. У 1997 р подібна закономерностьсохранілась: до 5 см - 44%, 5-9 см - 54%, понад 10 см - 2%. В1998 р розміри витягнутих препаратів до 5 см були у 34%, 5-9см - у 64%, а більше 10 см - також у 2% пацієнток.

З огляду на триваючу дискусію про спосіб отримання препаратаопухолі яєчника після виконання оперативного прийому і вопросиабластікі, ми підрахували число хворих з солідними пухлинами яічніковв нашій практиці. З 1996 по 1998 р їх відсоток зменшився з 7до 4, в той час як кількість солідно-кістозних склало соответственно10, 14 і 13%, а кістозних пухлин - 83, 84 і 83%, тобто оставалосьстабільним. Двосторонні пухлини і пухлиноподібні процеси наблюдалісьпрімерно у чверті хворих (25, 22 і 21%), а інтралігаментарниеопухолі - у 4, 9 та 8%.

Отже, у пацієнток спостерігалися найрізноманітніші топографоанатоміческіеваріанти розташування пухлин, варіації їх розмірів і компонентів, однак у всіх хворих операції були закінчені лапароскопіческімдоступом. Малігнізації не було виявлено ні в однієї паціенткі.У 2 пацієнток були явища параметриту. Можливість виполненіялапароскопіческім доступом абдомінальних гінекологічних операційшіроко висвітлена в літературі. Однак питання відбору хворих для такого операцій залишаються дуже актуальними [5]. Більшість современнихавторов постулюють необхідність ретельного доопераціонногоотбора хворих для лапароскопії. Так, С.Е.Белоглазова і співавтори [6] всім хворим перед лапароскопией крім рутинного обследованіявиполнялі дослідження СА-125, СА-19-9, СЕА і деяким больнимРО-тест. Наші дані свідчать про можливість виконувати операцііпо приводу пухлин яєчників лапароскопічним доступом в обичномгінекологіческом стаціонарі при наявності технічних умов іподготовленних фахівців. Рутинне обстеження на онкомаркерине є обов`язковим, так як правильна тактика і адекватниемеропріятія навіть при підозрі на рак можливі і без них [4].

Ми свідомо робили акцент на складі хірургічної бригади, так як багато авторів вказують на необхідність наявності в оперірующейбрігаде крім гінеколога хірурга-ендоскопіст [6, 7]. За нашемумненію, виділення таких вузьких субспеціальності є порочнойпрактікой. Кваліфікований гінеколог, який володіє як лапаротомією, так і лапароскопией, може і повинен самостійно вибрати дляданной пацієнтки раціональну тактику на підставі об`ектівнихданних, а не суб`єктивного судження. А.Е.Бугренко [7] вказує, що накладення пневмоперитонеума можливо під місцевим обезболіваніем.По мабуть, слід визнати, що світовий досвід і дані отечественнихавторов переконливо свідчать про переваги ендотрахеальногонаркоза. Нам не вдалося знайти сучасних значущих робіт, в которихопераціі лапароскопічним доступом в дебюті виконуються під местнимобезболіваніем. Ми вважаємо, що наявність рубців після чревосеченіяне є перешкодою до виробництва оперативної лапароскопіі.Следует, однак, відзначити, що є й протилежна точказренія [8]. В даний час триває дискусія про целесообразностіпункціі оваріальних утворень взагалі [1] і під час лапароскопії зокрема [6]. На нашу думку, слід дозволити, вернувшіськ загальнохірургічних принципом, не розкривати освіту максімальновозможное час. Цей принцип дозволяє здійснювати прецізіонноевилущіваніе кіст і тератом, полегшує зіставлення яєчника [9] .Ми ніколи не пунктіруем освіту і намагаємося працювати на граніцекапсули і кісти гострим шляхом ножицями Метценбаума, що не іспользуякоагуляцію. Після повного видалення капсули пухлини яєчник сопоставляемскользящімі рухами біполярного коангулятора зсередини, що не виходять зовнішню поверхню яєчника, що дозволяє естетично сформіроватьяічнік. Кольпотомію застосували у 8 хворих, витягуючи все препаратичерез ліву контрапертуру в черевній стінці. Мабуть, можнополагать, що лише наявність великого солідного компонента опухолітребует кольпотомію [5, 9]. Однак А.Е.Бугренко [7] (1996 г.) отримав суттєве скорочення часу операції при ізвлеченііпрепарата шляхом задньої кольпотомію. Але дискусія про тимчасові аспектахво чому є спекулятивною. Вже давно ніхто не оперіруетпо 6-8 ч, коли мова йде про традиційні операціях. У нашій работестандартное час операції коливається від 20 до 50 хв, що корреліруетс даними, які приводилися в роботах зарубіжних авторів, хоча відомо, що вітчизняні хірурги оперують швидше. Так, А.Mohamed ісоавт. [10] вказують середній час для операції з приводу кістияічніка 73 хв, підкреслюючи, що операція не повинна стати "вечноскопіей".У Спостережуваних нами 2 пацієнток в післяопераційному періоді на3 і 11 добу розвивалася клініка параметриту. Параметрит рановознік у пацієнтки, оперированной в екстреному порядку з поводуперекрута зрілої тератоми. Препарат витягували шляхом задньої кольпотомііс великими технічними труднощами через наявність солідного компонентадо 7 см в діаметрі. Параметрит купейний до 7-ї доби послеопераціонногоперіода. У другій пацієнтки параметрит виник після лапароскопії, двосторонньої резекції яєчників і коагуляції вогнищ ендометріоза.В процесі операції виділення лівої ендометріоїдних кісти потребоваломобілізаціі сечоводу і маніпулювання в лівому параметріі.Актівно використовувалася монополярная коагуляція, що призвело кобшірной зоні некрозу. Параметрит купейний до 18-ї доби послеопераціонногоперіода. Інших ускладнень не було. Збіг діагнозів, виставленнихінтраопераціонно і підтверджених морфологічно, в 1996, 1997і 1998 рр. Cоставить відповідно 92, 93 і 94%. Оператівноевмешательство з приводу пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, а також доброякісної патології лапароскопічним доступом (в будь-якому віці) може стати золотим стандартом в оператівнойгінекологіі. Подальше вивчення проблеми дозволить розширити межі, оптимізувати техніку операції, звузити обсяг необхідних ісследованійі знизити таким чином вартість лікування.

література:

1. Стрижаков А.Н., Баєв О.Р. Сучасні підходи до діагностики тактиці ведення хворих з пухлинами та пухлиноподібними образованіяміяічніков. Акуш. і гін. 1995 року, М, 15.
2. Бохман Я.В. Керівництво по онкогінекології. М., Медицина, 1989.
3. Doll R. Epidemiology and Prevention of cancer. Some recentdevelopments. J Cancer Res Clin Oncol 1998- 114- 447.
4. Candiani M. Treatmen of ovarian borderline tumours at laparoskopy.The Newslette of ESGE 1996- 2: 9-11.
5. Кулаков В.І., Адамян Л.В. Хірургічна лапароскопія в гінекологіі.Акуш. і гін. 1995- 5: 3.
6. Бєлоглазова С.Є., Зурабіані С.Р., Джабраїлова С.Ш. Хірургіческоелеченіе утворень яєчників лапароскопічним доступом. Акуш.і гін. 1995- 5: 7.
7. Бугренко А.Є. Методика і техніка оперативної лапароскопії гінекології. Автореф. Дис .... канд. мед. наук. М., 1989.
8. Kenichiro J., Yasuri K., Terumi H. Laparoscopic resectionof ovarian cysts and introduction of various technical improvements.4th Meeting of JSGE, April, 26-29, 1995 147.
9. Кудріна А.Є., Ведерникова Н.В., Хохлова І.Д. Ендоскопіческоелеченіе зрілих тератом. Акуш. і гін. 1995- 5: 10.
10. Mohamed H., Chandrasrakan P., O`Connor H., Magos A. How longdoes laparoscopic surgery really take? 4th Meeting of JSGE, April, 26-29, 1995 94.