Варіанти лікування хронічного гепатиту перспективи прімененіяпротівовірусних препаратів

Понад 2 мільярдів живуть в даний час людей були зараженивірусом гепатиту В. Більше 350 мільйонів є хроніческіміносітелямі цієї інфекції, причому 75% з них проживають в південно-Східної Азії і в західній частині Тихоокеанського регіону. Хоча не всі носітелізаразни, вони представляють собою важливий резервуар інфекції. Пріперсістірующем носійство підвищений ризик розвитку віддалених осложненійданного захворювання: хронічного гепатиту, цирозу і печеночноклеточногорака. Щорічно гепатит В забирає життя 1-2 мільйонів осіб, і, таким чином, є важливою проблемою для здравоохраненія.Недавно ліцензований новий клас ліків здатний значітельнопомочь інфікованим популяціям в південно-східній Азії, але їх прімененіесопряжено і з рядом проблем.

Відео: Засідання секції гепатології 23.09.15. Новини про лікування гепатиту C 1 частина

Вакцини проти гепатиту В, які були введені в практику в 1982 році і потім включені у всесвітні програми іммунізаціідетей, виявилися вельми ефективними в запобіганні инфекциии в деяких країнах суттєво зменшили відсоток носітелей.Однако залишається проблема підбору лікування персистуючих носіїв, яке б запобігало прогресування патологічних ізмененійпечені. Цироз і печеноклеточний рак викликаються активної реплікаціейвіруса гепатиту В в гепатоцитах. Отже, головною цельютерапіі є усунення вірусу або припинення його реплікації, а також придушення запального процесу в печінці.

В даний час в якості препарату для лікування хроніческогогепатіта В проходить ліцензування інтерферону, але його прімененіеогранічено, оскільки більш ніж у половини хворих він нееффектівен.В цілому тривалий ефект терапії інтерфероном відмічений лішьу 30-40% дорослих європейської раси [I]. Подібні показники еффектівностімогут бути досягнуті і у хворих в азіатських популяціях, але толькоеслі вони ретельно підбираються за наявністю триваючої реплікаціівіруса і ураження печінки [2-4]. Тому проводяться ісследованіяпо застосування противірусних препаратів як можливого альтернатівноголеченія. До теперішнього часу найбільш обнадійливі результатиполучени при терапії аналогами нуклеозиду (nucleoside analogues) [5] - такими, як ламівудин (lamivudine) і фамцикловір (famciclovir) .Інші противірусні препарати, що проходять в даний времяіспитанія, - це BMS200, 475, ганцикловір (ganciclovir) і адефовірдіпівоксіл (adefovir dipivoxil). При тривалому лікуванні, можливо, буде застосовуватися поєднання різних препаратів.

Результати клінічних досліджень є вельми багатообіцяючими, але ще належить виконати велику роботу, перш ніж в рутіннуюклініческую практику Азіатських і Тихоокеанських країн можна будетвнедріть ясно певні схеми терапії. Зрозуміло, можна составітьчеткіе методичні рекомендації, в яких би зазначалося, какіхбольних слід лікувати, і за якими діагностичних тестів оценіватьеффект терапії. Однак в більшості країн, що розвиваються основнимогранічівающім фактором є вартість лікування, а також затратиі налагодження системи постачання, пов`язані зі скринінгом на гепатітВ. У цих країнах досить важко організувати також діагностікуактівной інфекції з реплицирующихся вірусом гепатиту В. Поетомуважной завданням досліджень є отримання даних про співвідношення"вартість-ефективність", Щоб переконати владу, занімающіесявопросамі охорони здоров`я, в користі лікування. Необхідно налажіватьстабільние поставки, що забезпечують постійну доступність препаратоввисокого якості, а також впроваджувати сучасні методики, удешевляющіевакціну.

З точки зору суспільної охорони здоров`я, глобальна цельзаключается в тому, щоб забезпечити доступність ефективного леченіяхроніческого гепатиту В тим хворим, які найбільшою мірою його потребують. Цю мету дозволив би досягти такий препарат, який міг би призначати лікар загальної практики, не вдаючись до помощіспеціалізірованних клінік, і який був би простіше в применениии дешевше, аніж прийняті в даний час лікарські средства.Ламівудін - перший з новітніх противірусних препаратів, которийпроходящій ліцензування в азіатсько-Тихоокеанському регіоні. Вомногих країнах він застосовується для лікування ВІЛ та СНІДу, і в настоящеевремя він проходить схвалення як препарат для лікування хроніческогогепатіта В. проводиться протягом 1 року в Китаї рандомізоване, подвійне-сліпе клінічне дослідження на 350 хворих показало, що лікування ламівудином (25 або 100 мг 1 раз на добу) приводитк значному поліпшенню гістологічної картини при хроніческомгепатіте в порівнянні з групою, що одержувала плацебо [6]. Большінствопаціентов (334) з цього дослідження перейшли в фазу дальнейшегоіспитанія: ті, які раніше отримували ламівудин, рандомізірованнораспределялісь або на продовження лікування їм, або на прийом плацебо.Те пацієнти, які раніше брали плацебо, стали лікуватися ламівудіном.В одержувала цей препарат групі протягом подальшого годасохранялось зменшення кількості ДНК, сероконверсія антігенае гепатиту В, а також нормалізація аланінтрансамінази. Це свідетельствовалоо триваючому ефекті терапії протягом 2 років лікування.

Клінічні дослідження показали, що ламівудин ефективний не тільки у дорослих з компенсованим захворюванням печінки, але ІПРІ декомпенсированной патології цього органу, в педіатріческойпрактіке [9], а також як засіб профілактики реінфекції у больнихпосле трансплантації печінки [7, 8]. Ці дані, з урахуванням хорошейпереносімості, оральної форми і більш низької ціни, роблять даннийпрепарат перспективним для лікування більш широкого кола хворих, яким в даний час призначається лише інтерферон.

При клінічних випробуваннях у деяких хворих, пролікованих ламівудином, розвинулися варіанти YMDD гепатиту В. Наприклад, у великому многоцентровомісследованіі, проведеному в Азії [6], це явище наблюдалосьу 14% пацієнтів через рік і у 42% через 2 роки лікування. Експеріментиin vitro і тривалі клінічні спостереження показують, що етіваріанти YMDD, можливо, реплицируются менш активно, ніж "дикі"типи вірусу гепатиту В [10]. Більш того, в азіатських ісследованіяху хворих з варіантами YMDD зберігалися часткові положітельниееффекти в вірусологічних аналізах і в клінічній картині- уних зменшувалися кількості ДНК вірусу гепатиту В і концентрацііаланін-трансамінази, причому надалі ці показники сохранялісьна нижчому рівні, ніж до лікування [11, 12 ]. Проте, довгострокове клінічне значення варіантів YMDD все ще предстоітвиясніть.

Розвиток специфічної противірусної терапії відкриває новиеперспектіви лікування хронічних носіїв вірусу гепатиту В. Етіпрепарати спільно з вакциною проти гепатиту В, можливо, будутіграть важливу роль в терапії хронічного гепатиту В, але ще предстоітболее точно визначити показання до лікування. В Азіатсько-Тіхоокеанскомрегіоне кілька експертів прийшли до спільної думки, що всіх больнихс хронічною інфекцією гепатитом В і ознаками ураження печінки, пов`язаного з цим захворюванням, необхідно вважати кандідатамідля проведення терапії ламівудином.

література

1. Dusheiko GM. Lamivudine treatment ofchronic hepatitis B. Rev Med Virol 1998- 8: 153-9.

2. Lok AS, Wu PC, Lai CL. Johnson YN, Lau YN, Leung EKY, et.al. A controlled trial of interferon with or without prednisonepriming for chronic hepatitus B. Gastroenterologyl992- 102: 2091-7.

Відео: Дія софосбувір Проект GN /ГепатітуНет /

3. Martin P, Hann HV, Westerberg S, Munoz SJ, Rubin R, MaddreyWC. Interferon-alpha2b therapy is efficacious in Asian-Americanswith chronic hepatitis B infection: a prospective controlled trial.Dig Dis Sci 1998- 43: 875-9.

4. Sarin SK, Guptan RC, Thakur V, Malhotra S, Malhotra V, Banerjee K, et al. Efficacy of low-dose alpha interferon therapyin HBV-related chronic liver disease in Asian Indians: a randomizedcontrolled irial. J Hepatol: 1996- 24: 391-6.

5. Dusheiko GM. A pill a day, or two, for hepatitis B? Lancet 1999- 353: 1032-3.

6. Lai CL, Chien RN, Leung NW, Chang T-T, Guan R, Tai D-I, et al. A one-year trial of lamivudine for chronic hepatitisB. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. N Engl J Med 1998- 339: 61-8.

7. Grellier L, Mutimer D, Ahmend M, Brown D, Burrought AK, Rolles K. et al. Lamivudine prophylaxis against reinfectionin liver transplantation for hepatitis B cirrhosis. Lancet 1996-348: 1212-5.

8. Perrilo R, Rakela J, Deinstage J, Levy L, Martin P, Wright, et al. Multicenter study of lamivudine therapy for hepatitisB after liver transplantation. Hepatology 1999- 29: 1581-6.

9. Sokal Е. Roberts EA, Mieli-Vergani G, McPhillips P, JohnsonM, Boxall Е, et al. Doze finding and safety of lamivudinein children and adolescents with chrinic hepatitis B. Hepatology1998- 28: 489A.

10. Melegari M, Scaglioni PP, Wands JR. Hepatitis B mutantsassociated with 3 TC and famciclovir administration are replicationdefective. Hepalology 1998- 27: 628-33.

11. Atkins M. Hunt CM, Brown N, Gray F, Sanathanan. L, WoessnerM, et al. Clinical significance of YMDD mutant hepatitis Bvirus (HBV) in a large cohort of lamivudine-treated hepatitisB patients. Hepatology 1998-28: 319A and in press.

12. SchiffE. Lamivudine for hepatitis B in clinical practice.J Med Virol (in press).