Лікування хронічних вірусних гепатитів

Вірусні гепатити є однією з найбільш актуальних проблемінфекціонной захворюваності. Число інфікованих вірусом гепатітаВ досягає 300 млн., А вірусом гепатиту С близько 500 млн. Человекво всьому світі. Щорічно від цирозу печінки вірусної етіології уміраетболее 1,5 млн. Чоловік. Актуальність проблеми загострюється тим, чтозаболеваніе розвивається частіше в молодому працездатному віці, що приносить величезний економічний збиток державі.

У Росії в останні 3 роки відзначається зростання захворюваності какгепатітом В, так і гепатитом С. Число хворих на гепатит С за годвиросло більш ніж на 40%. Збільшення захворюваності, вероятнеевсего, обумовлено зростанням наркоманії, в тому числі з іспользованіемнаркотіков, що вводяться парентерально. Безумовно, покращилася діагностікавірусних гепатитів, що дозволяє частіше виявляти захворювання наранніх стадіях, проте в деяких регіонах у Вас усіленіедіагностіческой бази.
Симптоми, що дозволяють запідозрити хронічне захворювання печенінеспеціфічни і включають стомлюваність, підшкірні крововиливи, жовтяницю, свербіж шкіри. Як правило, симптоматика з`являється приналичии високої активності процесу.

Відео: Лікування вірусних гепатитів приладами ДЕТА

Основні показники крові, які використовують для діагностікіпораженія печінки включають дослідження білірубіну, альбуміну, гамма-глобулінів, амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептідази, протромбінового часу, сивороточногожелеза.
Біопсія печінки дозволяє гістологічно оцінити ступінь активності тяжкість ураження печінки. Розвиток цирозу печінки характерізуетсяструктурнимі незворотними рубцеві зміни паренхіми печінки.

Хронічний гепатит В пов`язаний з персистенцією ДНК-содержащеговіруса (HBV), геном якого може існувати в епісомальной (вільної) і хромосомальной (інтегрованої) формах. Були виделенидве біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная і поздняянереплікатівная (інтегративна).
У сироватці крові в репликативную фазу циркулюють разом з HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM ДНК-HBV і ДНК-HBV-полімераза, які прізнанимаркерамі фази реплікації HBV. Виняток становлять мутантниевіруси, при реплікації яких в кров не надходить HBeAg. У тканіпечені виявляються ДНК-HBV і HBcAg. Під час цієї фази возможнаелімінація HBV як спонтанна, так і при використанні протівовіруснойтерапіі. З репликацией HBV в гепатоцитах пов`язані активність (некрозигепатоцітов) і прогресування патологічного процесу в печінці.

На більш пізніх стадіях розвитку HBV-інфекції відбувається інтеграціяфрагмента ДНК вірусу, що несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з последующімкодірованіем і синтезом переважно HBsAg за участю ДНК-полімеразигепатоціта. Про перехід реплікативної фази в інтегративну свідетельствуетсероконверсія HBeAg в відповідні антитіла (анти-HBe), ісчезновеніеіз сироватки крові ДНК-HBV, ДНК-полімерази і HBcAg з тканини печені.Інтеграція генома HBV в геном гепатоцита супроводжується наступленіемклініческой і гістологічної ремісії хронічних заболеванійпечені аж до формування хронічного бессимптомного носітельстваHBsAg з мінімальними измененями в тканини печінки.

Хронічний гепатит С (ХГС) пов`язаний з персистенцією вірусу гепатітаС, геном якого представлений одноцепочной РНК. Виділяють несколькоштамов вірусу, найбільш агресивним вважається штам 1b. При реплікацііHCV в сироватці виявляються анти-HCV класу IgM і РНК-HCV, при припиненні реплікації - протягом тривалого часу могутвиявляться тільки анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту С всегдасочетается з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогрессірованіемзаболеванія.

Хронічний гепатит D (HDV-інфекція) обумовлений інфіцірованіемнебольшім дефектним РНК-вірус, що використовують в качествеоболочкі HBsAg вірусу гепатиту В. маркерами дельта-інфекції являютсяHDV-РНК і антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG.

Реплікація HDV, як правило, поєднується з високою актівностьювоспалітельного процеса в печінці.
Ще до відкриття противірусних агентів відомі гепатологи висказивалімненіе про необхідність етіотропної терапії хронічних гепатітов.Однако можливість безпосереднього впливу на вірус появіласьтолько в 80-ті роки з появою в арсеналі терапевтичних средствінтерферонов -альфа (ІФН-?).

Цілями противірусної терапії хронічного вірусного гепатітаявляются:
· Елімінація або припинення реплікації вірусу
· Купірування або зменшення ступеня активності запалення
· Попередження прогресування хронічного гепатиту з развітіемотдаленних наслідків, включаючи цироз і гепатоцелюлярнуюную карциному.

У лікуванні хронічних вірусних гепатитів В, С і Д, а також острогогепатіта З єдино ефективними на сьогоднішній день остаютсяІФН- ?, як ізольовано, так і в комбінації з другімісредствамі (наприклад з синтетичними нуклеозидами, урсодезоксіхолевойкіслотой, антиоксидантами і ін.).

Механізми противірусної дії ІФН? недостатньо ізучени.Предполагается, що останній інгібує синтез спеціфіческіхмакромолекул, що беруть участь в реплікації компонентів вірусу і в зборі повного віріона. Крім того, він надає іммуномодулірующеедействіе: підвищує цитотоксичний ефект Т-кілерів, актівностьНК-клітин і макрофагів, впливає на гуморальні фактори імунітету.

За способом виробництва ІФН-? можна поділити на натівниеі генно-інженерні. До нативним відносяться людський лейкоцітарнийі лімфобластоідний інтерферон альфа-n1 (lns) - (Веллферон). Особенностьюнатівних препаратів є наявність безлічі підтипів, частьіз яких гліколізірованного, що максимально наближає їх до ендогенномуІФН- ?. До рекомбінантним відносять ІФН альфа-2а (Реаферон, роферона), -альфа 2b (Інтрон А, Реальдирон) і -альфа2с (Бероферон і ін) .Дані препарати містять один (негліколізірованний) підтип ііх просторова структура відрізняється від ендогенного ІФН ?.

На сьогодні не існує стандартної схеми лікування хроніческогогепатіта В. Поруч авторів найбільш ефективним вважається подкожноеілі внутрішньом`язове введення ІФН? в дозі 5 - 6 МО щодня в протягом 6 місяців або 10 МО 3 рази на тиждень протягом 3 месяцев.Острий гепатит С рекомендують лікувати в дозі 3 - 6 МЕ підшкірно 3рази на тиждень протягом 3 місяців. При хронічному гепатиті Сназначается 3 - 6 МЕ 3 рази на тиждень протягом 12 - 18 месяцев.Ко- або суперінфіцірованіе вірусом гепатиту D вимагає назначеніяІФН-? в дозі 10 МО 3 рази на тиждень протягом 12 місяців.

Ефективність інтерферонотерапії при вищевказаних схемах прімерноодінакова, як при використанні нативних, так і рекомбінантнихІФН- ?. Так при ХГВ стійкий ефект спостерігається у 40 - 50% больних.Прі ХМР ефект залежить від генотипу вірусу. Найбільш важко терапііподдается генотип 1b, в цьому випадку ефект відзначається прімерноу 10% хворих при використанні рекомбінантних ІФН? і у 18% паціентовпрі використанні лімфобластоідних ІФН- ?. Краще терапії поддаются2-й і 3-й генотипи. Стійкий ефект в цьому випадку досягається більш, ніж в 40% випадків при використанні Веллферон і лише в 25 - 30% випадків при використанні рекомбінантних ІФН? (Bacon et al.1995, Bardelli et al. 1995).

Побічні ефекти ІФН? включають лихоманку, озноб, головний біль, артралгії, депресію, шкірні висипання, алопецію, діспепсіческіерасстройства, миелосупрессию. Можливий розвиток або посилення аутіммунихреакцій, зокрема поразка щитовидної залози (аутоіммуннийтіреоідіт). Однією з найбільш значущих проблем є развітіенейтралізующіх антитіл до ІФН ?, що частіше спостерігається при іспользованіірекомбінантних препаратів (від 7% при використанні ІФН-? 2b до30% при використанні ІФН-? 2а). Для нативних ІФН-? частота развітіянейтралізующіх антитіл становить 1,2%. Важливо знати, що антітелак ІФН-? найефективніше нейтралізують той підтип ІФН- ?, которийстімуліровал їх продукцію. Виявлено перехресна реактівностьнейтралізующіх антитіл щодо рекомбінантних препаратов.Благодаря безлічі підтипів, які можуть не зв`язуватися з нейтралізующіміантітеламі до рекомбінантним ІФН- ?, Веллферон може бути іспользованв лікуванні хворих, у яких розвинулася резистентність до рекомбінантнимІФН-? або при наявності рецидивів захворювання на тлі їх прийому.

Протипоказаннями до призначення ІФН? є гіперчувствітельностьк препаратів, наявність печінково-клітинної недостатності, вагітність, виражена лейко- і тромбоцитопенія. Велику обережність необходімособлюдать при наявності у хворих ХГ супутніх захворювань нирок, серцево-судинної і центральної нервової системи, псіхіческіхрасстройств, аутоімунних захворювань, бронхіальної астми.

Відео: Вакцинація та гепатит В

Таким чином, єдиним ефективним методом лікування хроніческіхгепатітов вірусної етіології залишається ІФН- ?, що дозволяє прекратітьреплікацію вірусу і уповільнити прогресування захворювання в цироз гепатоцеллюлярную карциному. Не дивлячись на високу вартість відносно низьку ефективність курсу інтерферонотерапії вомногих розвинених країнах визнана економічна користь даної терапіідля держави, так як знижується частота розвитку важких последствійхроніческіх вірусних гепатитів, що дозволяє повернути трудоспособностьмолодим пацієнтам, скоротити витрати на лікування цирозу і снізітьколічество такої дорогої операції, як трансплантація печінки Поруч авторів зазначено перевага використання нативних препаратів, так як вони дещо краще переносяться хворими і кілька чащеотмечается стійка ремісія при використанні їх в стандартномрежіме. Найбільш безпечним в плані можливої контамінації являетсяпрепарат Веллферон, так як ступінь його очищення практично равнастепені очищення зарубіжних рекомбінантних ІФН ?.