Гепатит d, лікування, симптоми, причини, ознаки

Він набагато менше інших вірусів гепатиту, тому що позбавлений кількох одиниць структури. Іронія полягає в тому, що одна з цих структур відповідає у вірусів за здатність до розмноження - за приписування своєї ДНК до ДНК клітини. Таким чином, вірус (гепатиту D інша назва «дельта-вірус» - 5-вірус) нездатний розмножуватися, і сам по собі нешкідливий для людини.

Вірус гепатиту D відкрив в 1977 р Маріо Різзетто з Італії, який вивчав розподіл антигенів вірусу гепатиту В в біоптатах печінки хворих на хронічний гепатит В. Він описав новий антиген в ядрі заражених гепатоцитів, завжди виявляють в присутності HBsAg. Згодом цей антиген був у великій кількості виділений з печінки хворого на хронічний гепатит В, яка мала так звані дельта-частинки. Були розроблені специфічні і чутливі радіоімунного методи визначення як антигену D в біоптатах печінки, так і антитіл до нього в сироватці інфікованих.

Вірус гепатиту D (HDV) - РНК-вірус. Для його повної самозборки необхідна присутність HBV. Приблизно 5% осіб, інфікованих HBV, одночасно інфіковані та HDV.

При інфікуванні HDV, як і при інфікуванні HBV, можливий розвиток гострого гепатиту (в тому числі ускладнюється гострою печінковою недостатністю), безсимптомне носійство вірусу і хронічне прогресуюче пошкодження печінки, що закінчується цирозом (цей варіант захворювання, що розвивається на тлі одночасної присутності HDV і HBV, протікає агресивніше, ніж аналогічна патологія, що розвивається при інфікуванні тільки HBV). З незрозумілих причин ризик розвитку ГЦК при комбінованої (HDV + HBV) інфекції менше, ніж при інфікуванні тільки HBV.

Епідеміологія гепатиту D

Гепатит D зустрічається по всьому світу. Захворюваність висока в країнах Середземноморського басейну, на півдні Італії, в Східній Європі, на Близькому Сході, в Азії, Західній Африці, Австралії, Нової Зеландії, в Південній Океанії і в басейні Амазонки. Епідемії гепатиту D описані в Північній і Південній Америці, в тому числі Колумбії та Венесуелі. В ендемічних районах вірус в основному передається при близькому контакті з інфікованими в результаті попадання біологічних рідин на слизові оболонки. Вертикальна передача зустрічається рідко. У районах з низькою захворюваністю, наприклад в Північній Європі і Північній Америці, основним шляхом передачі є парентеральний, через заражену кров і її компоненти. Будь-яка група людей з високим ризиком зараження гепатитом В (ін`єкційні наркомани, гомосексуалісти, ув`язнені, хворі на гемофілію, ті, хто перебуває на гемодіалізі) схильна до і гепатиту D.

Причини гепатиту D

Вірус гепатиту D - дефектний РНК-гелатотропний вірус розміром 35-40 нм, для свого проникнення в клітину і реплікації потребує присутності вірусу гепатиту В. Вірус має сферичну форму-всередині містяться антиген D і одноцепочечная РНК, які зовні покриті HBsAg.

Люди, що володіють імунітетом проти гепатиту В, захищені і від зараження вірусом гепатиту D. Ті, хто схильний до ризику зараження і гепатитом В, і гепатитом D, і ті, хто є носієм HBsAg, можуть заразитися гепатитом D.

Але не все так просто, як хотілося б. Цей збудник роками може перебувати в клітинах печінки, що не проявляючись. Зате ледь вже інфікований їм (і ні про що не підозрюючи) індивід заразиться будь-яким іншим типом гепатиту, результат він відчує дуже швидко.

Традиційно, гепатит D діагностується, коли він поєднується з гепатитом В. Але в цілому даний збудник легко вступає в «кооперацію» з будь-якими представниками свого виду. Поєднання гепатиту D з іншими гепатитами зазвичай і дає те, що ми назвали вище фульмінантні плином - швидке настання і розвиток симптомів, яскраву їх вираженість, часті летальні випадки через необоротних змін у печінці.

Таким чином, гепатит D правильніше розцінювати не як самостійне захворювання, а як стовідсоткове, важке ускладнення іншої інфекції печінки. Завдяки його присутності основний діючий вірус (навіть якщо інфікування їм хронологічно було вторинним) проявляється швидше, захворювання протікає з великими ускладненнями і демонструє кращу стійкість до терапії. У тому числі паліативної.

Як самостійний вірус, збудник гепатиту D має риси, подібними одночасно з гепатитами В і С. Так, шляхи його передачі і свого роду переваги в їх виборі у гепатиту D аналогічні В-типу. Коротко нагадаємо: це означає, що гепатитом D можна заразитися де завгодно. Він зберігає життєздатність у воді і грунті, в овочах і фруктах, на поверхні шкіри і в крові (включаючи засохлі частинки на лезі або голці), у всіх фізіологічних виділеннях тіла. Він не передається хіба що повітряно-крапельним шляхом. А з гепатитом С його ріднить наявність декількох генотипів (штамів). На даний момент науці точно відомо про існування трьох його модифікацій. Принципова відмінність між ними полягає в схильності вражати в основному представників різних рас. Так, гепатит D 1 типу найбільш поширений в європейській частині континенту - у всіх її частинах. II тип вірусу найчастіше вражає жителів Японії, Китаю, Тайваню, Якутії. Іншими словами, він «воліє» представників монголоїдної раси. АІІІ тип більше орієнтований на корінне населення Африки і Азії. Що стосується Східної Європи і, зокрема, що межує з Китаєм частини Російської Федерації, на даний момент можна говорити про те, що частота захворюваності гепатитом D в цих областях не викликає тривоги. В тому сенсі, що число випадків виявлення саме цього вірусу тут трохи нижче, ніж в зонах підвищеного ризику. І хоча щороку реєструється збільшення захворюваності гепатитом В, коефіцієнт його поєднання з гепатитом D поки істотно не збільшився.

Як ми вже розуміємо, профілактика захворюваності гепатитом D не позбавлена сенсу. Але створення спеціальної вакцини від нього пов`язане з деякими труднощами. Їх суть така ж. як і у випадку з гепатитом С, - необхідний препарат, здатний виробити імунітет від усіх трьох штамів одразу. Правда, гепатит D не має настільки сильно вираженими мутагенними властивостями, як гепатит С. Всередині організму він не змінюється - ні сам по собі, ні у відповідь на спроби його кодування. Тому тут у науки є явний шанс на успіх.

На даний момент вакцини від цього вірусу немає - принаймні, у вигляді запатентованого і минулого весь ряд випробувань на безпеку препарату. А останні дослідження в цій області взагалі стверджують, що вакцинація від гепатиту В є одночасно вакцинацією і від гепатиту D.

У даному разі це дійсно так, адже «в поодинці» 5-вірус нешкідливий. Але фактична сторона питання (що в крові з`являються антитіла до обох вірусів) достовірно не доведена. Так чи інакше є ймовірність, що в окремому препараті наука вже і зовсім не бачить потреби. У будь-якому випадку дослідження 5-вірусу ще далекі від завершення і тому повної ясності в питанні поки немає.

Одночасне зараження вірусами гепатитів В і D

У цьому випадку захворювання зазвичай проходить самостійно і по клінічній картині нагадує звичайний гострий гепатит В. Зрідка розвивається масивне ураження печінки з гострим некрозом. Це частіше спостерігається у ін`єкційних наркоманів. Про одночасному зараженні свідчать наступні результати серологічних досліджень. Одночасне зараження може проявлятися як одноразове підвищення активності амінотрансфераз, але частіше спостерігається двофазне перебіг захворювання: два окремих піку активності амінотрансфераз з розривом в кілька тижнів або навіть місяців. Якщо зараження вірусами відбувається практично одночасно, репродукція вірусу гепатиту D пригнічує репродукцію вірусу гепатиту В, викликаючи перший напад захворювання. Другий напад пов`язаний вже з вірусом гепатиту В. Якщо обидва нападу дуже близькі за часом, можливий масивний некроз печінки аж до смертельного результату. Якщо їх розділяє декілька місяців, то перший напад, як правило, викликаний гепатитом D. В обох випадках найчастіше настає повне одужання зі зникненням вірусів і формуванням антитіл до HBsAg і вірусу гепатиту D.

Симптоми і ознаки гепатиту D

Симптоми захворювання гепатитом D означають зараження і гепатитом В. Тому що власних симптомів у нього немає. Відмінність. яке ми напевно відчуємо і без аналізу крові, полягає в тяжкості цих симптомів.

Латентний перебіг при такому поєднанні інфекцій неможливо, тому ми неминуче отримаємо:

• нудоту і пінисту блювоту жовтого кольору, з гірким смаком:
• розлад травлення;
• болю в області живота, у верхній його частці, трохи праворуч;
• відчуття тяжкості і припухания в причинному області;
• жовте забарвлення шкіри, слизових рота, білків очей;
• в особливо важких випадках піде швидке наростання гемолітична анемія - слабкість, задишка, підвищена пітливість, холодні кінцівки, прискорене серцебиття;
• підвищення температури тіла, головний біль, ломота в суглобах;
• здуття живота, метеоризм;
• потемніння сечі до кольору чайного розчину, нерідко-в поєднанні з висвітленням калових мас.

Відрізнити зараження «парою» B + D від одного гепатиту В не складає труднощів. І не тільки по важкому перебігу первинного захворювання або невмотивованих загострення хронічного. Остаточний вердикт неодмінно ставиться за результатами аналізу крові. Якщо у нас тільки гепатит В, у бланку буде значитися тільки абревіатура HBV і / або anti-HBVIgM. Що означають записи на кшталт HAV, HBV, HCV і т. Д., Ми вже знаємо. Перша буква - це слово Hepatitis. Остання приховує під собою слово virus. А буква посередині позначає тип вірусу - А, В, С. А ось «кодуванням» виду anti-HBVIgM відзначаються імунні антитіла до цього збудника. IgM - це не що інше, як «імуноглобулін М». Імуноглобуліни є білками крові. Вірніше, плазми крові. Їх досить багато - йдеться про самостійне ряді білків. Але для нас важливі імуноглобуліни саме М-класу, так як вони проявляють найбільшу активність при попаданні вірусів гепатиту в тканині печінки. Збільшення їх числа говорить про наявність імунної реакції на інфекцію.

При наявності в клітинах ще і збудника гепатиту D ми, крім зазначеної вище, побачимо другу позначку - HDV і / або anti-HDVIgM. Як бачимо, все досить просто, і ніяка це не шифровка.

Суперінфекція гепатиту D

У носіїв HBsAg суперинфекция вірусом гепатиту D, як правило, викликає важкий гепатит аж до розвитку гострого некрозу печінки. Імовірно, до 60% випадків гострого некрозу печінки при гепатиті В насправді викликані суперінфекцій вірусом гепатиту D. Так як більшість гепатоцитів вже уражені вірусом гепатиту В і містять HBsAg, вірус гепатиту D швидко поширюється, викликаючи масивний некроз печінки. По клінічній картині захворювання може нагадувати блискавичний гепатит В- діагноз суперинфекции можна поставити за даними серологічних досліджень: високий титр IgM- і IgG-антитіл до вірусу гепатиту D в відсутність lgM-антитіл до HBeAg.

Антитіла до вірусу гепатиту D зазвичай утворюються далеко не відразу, і до моменту появи симптомів гепатиту ще не виявляються. У деяких випадках самостійно проходить гепатиту вони взагалі не визначаються. Тому серологічні дослідження не завжди допомагають поставити діагноз гепатиту D, і проводити їх слід як в гострій фазі захворювання, так і на стадії одужання. HDAg присутній як в сироватці, так і в печінці інфікованих. Його визначення за допомогою иммуноблоттинга поки носить лише дослідний характер. Проте практично у всіх хворих на хронічний гепатит D в ядрах гепатоцитів і, в малих кількостях, в цитоплазмі можна виявити HDAg. Для його виявлення використовують різні методи иммуногистохимического фарбування, які можна застосувати до парафіновим зрізах, фіксованим формаліном. Випадки лікування від гепатиту D і гепатиту В після суперинфекции поодинокі. При виникненні суперінфекції на фоні носійства хронічний гепатит D розвивається, ймовірно, тільки у хворих без НBcAg.

Хронічний гепатит D прискорює розвиток цирозу печінки не тільки при клінічно вираженому хронічному гепатиті В, але і при носійстві вірусу. Про хронічному гепатиті D з великою ймовірністю говорить високий титр антитіл до вірусу гепатиту D.

Діагностика гепатиту D

Точна діагностика снували на виявленні в крові хворого специфічного вірусного HBsAg. При гострій формі захворювання в крові хворого присутні антитіла проти HDV класу.

IgM. Якщо інфекція усунена або носить хронічний характер, виявляють антитіла проти HDV.

На відміну від гепатиту В, при гепатиті D антитіла класу IgM можуть бути присутніми у великій кількості і при хронічному перебігу захворювання. Хоча за допомогою ПЛР можна встановити наявність РНК HDV в крові хворого при гострій і хронічній Формах хвороби, на практиці такі дослідження проводять рідко.

Лікування гепатиту D

А ось лікувати гепатит D ми будемо тими ж засобами, що і гепатит В. Тобто ін`єкціями -інтерферону. Цілком ймовірно, в поєднанні з процедурами діалізу для поліпшення складу крові і введення розчину глюкози внутрішньовенно. Скажемо відразу і прямо, низьку ефективність терапії інтерфероном при ко (спільної) або супер- (одна за одною) інфекції обома видами гепатиту визнає і сама медицина. Але, як уже було відзначено вище, проблема поганого знайомства вірусологів з предметом терапії (тобто з одним з них) на даний момент не вирішена. І вона відбивається на можливостях медицини за частиною боротьби з патологією.

Етіотропного лікування в даний час немає. Глюкокортикоїди і інші імунодепресанти неефективні. Введення інтерферону а в дозі 9 ME 3 рази на тиждень приблизно в половині випадків спочатку дає позитивні результати, однак як поліпшення біохімічних показників, так і придушення репродукції вірусу рідко носять стійкий характер. Для контролю ефективності лікування періодично визначають концентрацію вірусної РНК в сироватці або гепатоцитах. Вакцинація проти гепатиту В дозволяє уникнути зараження обома вірусами. Проте ризик зараження гепатитом D зберігається для великого числа осіб, які є носіями HBsAg. Вакцина проти гепатиту D поки не розроблена.

Стандартне лікування проводять за допомогою ІФА. Така терапія зазвичай супроводжується зникненням або істотним зниженням кількості РНК HDV. Деякі дослідження показують, що після припинення терапії ІФА можливе посилення реплікації вірусу. Тому поки ефективність противірусних препаратів щодо HDV залишає бажати кращого.

При прогресуванні викликаного спільним інфікуванням HDV і HBV пошкодження печінки до цирозу декомпенсированного показана трансплантація печінки. Цікаво, що виживаність у осіб з комбінованою (HDV + HBV) інфекцією вище, ніж у хворих, у яких необхідність трансплантації була викликана тільки HBV. Можливо, це пов`язано з тим, що HDV в якійсь мірі пригнічує активність HBV.

Вакцинація проти гепатиту В забезпечує одночасно і захист від гепатиту D.