Гепатит в

Наявність вірусного гепатиту, що передається парентеральним шляхом (сироватковий гепатит), було доведено в 1937-1940 рр. до виявлення «австралійського» антигену ГВ Б. Бламберг в 1962-1964 рр.

ГВ за поширеністю займає 2-е місце після гепатиту А. На його частку в різних регіонах доводиться від 10 до 30% всіх вірусних гепатитів. У Російській Федерації захворюваність становить в середньому близько 25 на 100 000 населення в рік.

Вірус гепатиту В (HBV) унікальний серед патогенних вірусів людини, відноситься до гепаднавірус - ДНК-гепатотропним вірусам. НВV має сферичну форму, діаметр 42 нм, складну структуру. У центрі нуклеокапсида розташований геном вірусу, представлений двунітевой ДНК, і ферменти ДНК-полімераза і РНКаза. Зовнішня частина ядра вірусу представлена НВcАg білкової природи (Коровська антиген) і його модифікацією - НВеАg - антигеном інфекціозность. Зовнішня ліпопротеїнова оболонка містить поверхневий антиген НВsАg (австралійський антиген), який має 4 підтипи, що володіють антигенними відмінностями.

Існують і мутантні штами вірусу за антигенами НbsАg і НbеАg. Процес реплікації вірусу складний, можливе утворення повноцінних вірусів і дефектних, що складаються з НВsАg-частинок, які не мають інфекційних властивостей. В останні роки відкриті нові антигени НВV, проте роль їх неясна. НВеАg і НВsАg циркулюють в крові, НВсАg виявляється тільки в тканини печінки, антитіла утворюються до всіх основних антигенів - анти-НВс, анти-НВе і анти-НВs.

Вірус ГВ відрізняється виключно високою стійкістю в навколишньому середовищі. При 100 ° С гине через 30 хв, в холодильнику зберігається до року, в замороженому стані - 20 років, в сухий плазмі - 25 років. Розчин 1-2% хлораміну інактивує вірус через 2 ч, а 1,5% розчин формаліну - через 7 діб. При автоклавуванні при 120 ° С вірус гине через 5 хв.

Єдиним джерелом вірусу є людина. Основна епідеміологічна роль належить вірусоносієм, число яких на земній кулі перевищує 300 млн чоловік, в РФ їх більше 5 млн. У різних регіонах світу частота носійства серед населення варіює від 1% (Європа, Північна Америка) до 20-50% (Південно-Східна Азія, Центральна Америка). Другими за ступенем важливості джерелом є хворі гострим і хронічним ГВ. НВsАg, основний використовуваний на практиці маркер ГВ, виявляється у всіх біологічних рідинах і екскретів. Однак епідеміологічне значення, що визначає механізми передачі інфекції, має наявність вірусу в крові, спермі і, можливо, в слині.

Найбільш достовірний тест на заразливість - виявлення в крові ДНК вірусу ГВ методом ПЛР. Природні шляхи передачі - статевий і вертикальний - від матері плоду через плаценту і частіше в процесі пологів при проходженні плода через родові шляхи. Можливо і зараження контактно-побутовим шляхом, через предмети, забруднені кров`ю (білизна, ножиці, зубні щітки, мочалки і т.д.), особливо при наявності захворювань або травм шкіри. Передача збудника при переливанні крові зменшилася в зв`язку з тестуванням донорської крові на наявність НВsАg, однак можливе зараження при переливанні препаратів крові, користуванні недостатньо простерилізованою медичним інструментарієм багаторазового застосування.

Особливого поширення отримав ГВ серед хворих на наркоманію, які вводять наркотики внутрішньовенно. Зберігається небезпека зараження і для медичних працівників, які мають часті контакти з кров`ю (працівники лабораторій, процедурні сестри, працівники відділень трансплантації, хірургії, реанімації та ін.). В цілому групи ризику зараження ГВ такі ж, як при ВІЛ-інфекції: статеві партнери інфікованих ГВ, діти, що народилися від інфікованих матерів, повії і т.д.

Сприйнятливість до ГВ висока. Імунітет після перенесеного ГВ в будь-якій формі зазвичай довічний.

Незалежно від механізму зараження вірус потрапляє в кров і інфікує гепатоцити, проте механізм пошкодження цих клітин істотно відрізняється від такого при ГА і ГЕ, оскільки репродукція вірусу не супроводжується пошкодженням клітин. Зараження гепатоцита може призводити до різних результатів. Якщо відбувається реплікація вірусу, розвивається гострий або хронічний гепатит, якщо вірус інтегрує в геном гепатоцита, розвивається вірусоносійство. Причини цього явища, мабуть, пов`язані з генотипом макроорганізму, однак і роль вірусу (особливість штаму) не виключена.

При реплікації вірусу, після складання в цитоплазмі гепатоцита вірусної частинки, відбувається презентація його антигенів або повного вірусу на поверхні мембрани гепатоцита. Вірус і його антигени розпізнаються природними клітинами-кілерами, Т-кілерами, К-клітинами і іншими, які атакують інфіковані клітини і руйнують їх. При цьому звільняються антигени вірусу (НВс, НВе, НВs). Проти них утворюються антитіла.

Взаємодія антитіл і антигенів обумовлює утворення імунних комплексів. Вони фагоцитируются макрофагами і виводяться нирками. Фіксація комплексів на гепатоцитах може призводити до того, що неінфіковані клітини також піддаються атаці і руйнування клітинами-кілерами. Разом з тим вони можуть бути причиною позаклітинних аутоімунних поразок у вигляді шкірних висипань, артралгії, артеріїту, гломерулонефриту.

Таким чином, Протягом інфекційного процесу обумовлено генетично детермінованої силою і характером імунної відповіді. При адекватної реакції імунної системи розвивається гострий циклічно протікає гепатит, який завершується повною елімінацією вірусу і формуванням міцного імунітету.

При слабкій реакції імунної системи пошкодження гепатоцитів маловиражен, хвороба протікає легко, але повної елімінації вірусу не відбувається і створюються умови для хронізації процесу. Навпаки, при надмірному імунній відповіді уражаються не тільки інфіковані клітини, а й клітини, на яких фіксовані імунні комплекси, що обумовлює великий некроз печінки, важкий перебіг хвороби з розвитком в деяких випадках гострої печінкової недостатності. ГВ властиві ті ж синдроми, що і ГА (цитолитический, паренхиматозно-мезенхімальний, внутрішньопечінковий холестаз).

Морфологічні зміни характеризуються дистрофією і некрозом гепатоцитів, особливо в центрі часточок. При важких формах хвороби некроз тотальний або субтотальний. При холестатичної формі основні морфологічні зміни відбуваються у жовчних ходах. Спостерігають проліферацію ендотелію жовчних капілярів, утворення навколо них лімфоцитарні інфільтратів, що призводить до розвитку внутрішньопечінкового холестазу.

Інкубаційний період від 45 до 180 днів, частіше 2-4 міс. Характерно поступове початок хвороби. Переджовтяничнийперіод тривалий, в середньому 10-12 днів. На відміну від ГА переважають загальне нездужання, слабкість, стомлюваність, розбитість, головний біль (особливо ввечері), порушення сну. Приблизно у 25-30% хворих спостерігають біль у великих суглобах, переважно в нічний час, нерідко з`являються свербіж шкіри, уртикарний висипання. У більшості хворих є диспепсичні розлади: погіршення апетиту, зниження смакових відчуттів, нудота, іноді блювота, гіркота в роті, тяжкість і тупі болі в епігастральній ділянці та правому підребер`ї.

При огляді виявляють збільшення і чутливість печінки, рідше селезінки, обкладений язик, здуття живота. Можливий субфебрилітет. За 2-3 дні до появи жовтяниці сеча набуває темного забарвлення, а кал стає гіпохолічним.

Перехід хвороби в жовтяничний період супроводжується наростанням явищ інтоксикації і диспепсичних розладів. Спостерігаються прояви геморагічного синдрому. Жовтяниця настає поступово, досягаючи максимуму на 2-3-му тижні жовтяничного періоду, вона зазвичай інтенсивна, на висоті жовтяниці кал ахолічний. Тривалість жовтяничного періоду варіює в широких межах, в середньому 3-4 тижні.

Першими ознаками поліпшення стану є поява апетиту, забарвлення калу, посветление денних і вечірніх порцій сечі. При огляді в жовтяничний період, крім жовтяниці, виявляють обложенность і набряклість мови, практично у всіх хворих збільшена печінка, а у 30% хворих - селезінка. Часто відзначають брадикардію, гіпотонію, приглушеність тонів серця. При дослідженні крові виявляють тенденцію до лейкопенії і лімфоцитоз.

Період реконвалесценції від 3-4 тижнів до 6 міс. У цьому періоді можуть зберігатися астенізація, гепатомегалія, гіперферментемії, гіпербілірубінемія, ураження жовчовивідних шляхів.

В окремих випадках циклічний перебіг ГВ порушується, особливо при легких, стертих формах хвороби, у осіб з обтяженим преморбідним фоном. Прогностичними ознаками, що свідчать про можливу хронізації процесу, є тривале персистування НВеАg і ДНК вірусу, що свідчить про триваючу реплікації вірусу.

результатом ГВ найчастіше є одужання. В окремих випадках можливий розвиток фульминантного гепатиту з летальним ісходом- приблизно у 5% хворих формується хронічний гепатит, який частіше має доброякісний перебіг. Характерними ознаками хронічного гепатиту служать збільшення печінки, рідше селезінки, минуща субиктеричность склер, поява телеангіоектазій, «печінкових» долонь, втрата ваги, болі в області печінки, диспепсичні розлади. Як віддаленого несприятливого наслідки можливий розвиток гепатоцелюлярної карциноми.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Поділитися в соц мережах: