Гепатит b, лікування, симптоми, профілактика, ознаки

Цей вірус, як ми пам`ятаємо, відрізняється великою кількістю шляхів передачі в поєднанні з навіть кращої, ніж у гепатиту А, стійкістю до несприятливих умов зовнішнього середовища. В умовах пустелі він зберігає активність протягом півроку, в умовах вічної мерзлоти - більше 10 років. Тому з усіх гепатитів він - найпоширеніший в світі. А думати його захворюванням, характерним тільки для соціально неблагополучних категорій населення, відверто нерозумно.

У дітей молодшого віку дане захворювання нерідко приймає злоякісні форми з несприятливим результатом. Часто гострий вірусний гепатит B призводить до хронізації процесу з подальшим переходом в цироз печінки.

Історія і поширення. Наявність вірусного гепатиту, що передається парентеральним шляхом (сироватковий гепатит), було доведено в 1937-1940 рр., До виявлення «австралійського» антигену B.S. Blumberg в 1962 р У 1970 р Дейн виявив і описав вірусну частку в крові людей, що містить «австралійський» антиген.

Гепатит В за поширеністю посідає друге місце після гепатиту А. В зв`язку з впровадженням вакцинопрофілактики гепатиту В захворюваність знизилася більш ніж в 10 разів.

Причини гепатиту B

Збудником є вірус гепатиту B. Вже через 2-6 тижнів після зараження вірус гепатиту B визначається в крові, клітинах печінки, у всіх біологічних рідинах організму (лимфе, слині, сечі і ін.). Захворювання поширюється парентеральним шляхом. Воно передається дитині від матері: внутрішньоутробно, під час пологів, під час годування грудьми. Може статися зараження при використанні в побуті ріжучих і колючих інструментів, предметів особистої гігієни, при переливанні крові, ендоскопічних маніпуляціях. Серед підлітків вірусний гепатит B здатний поширитися шляхами, характерними для дорослих: статевим і при використанні забруднених кров`ю шприців при внутрішньовенному введенні наркотиків. При зараженні вірусом інфекційний агент через лімфатичні судини потрапляє в печінкові клітини, де і розмножується. Уражені вірусом клітини руйнуються, що веде до різноманітних порушень функцій печінки (в тому числі - детоксикаційної). У свою чергу, це призводить до порушень діяльності життєво важливих органів. При загибелі великої кількості клітин печінки розвивається ураження центральної нервової системи і настає печінкова кома.

Гепатит B передається через кров, з водою, за допомогою грунту, при особистому контакті (в тому числі статевому), з предметами побуту. Заразитися ВІЛ набагато складніше. Здатність гепатиту B до поширення порівнянна тільки з вірусом грипу та венеричними захворюваннями. З цієї причини вакцинація від гепатиту В входить в число обов`язкових щеплень, передбачених МОЗ РФ. Тим більше що в певному відсотку випадків встановити, за яких обставин відбулося зараження, не представляється можливим.

Гепатит B небезпечний двома своїми особливостями. Точніше, їх поєднанням. Особливість перша: він схильний протікати у прихованій формі, як симптомів видаючи лише легкий розлад травлення, втома і дискомфорт праворуч під ребрами, загострюється після прийому жирної їжі. Особливість друга, у цього виду гепатиту відзначається найвища схильність до переходу в хронічну стадію, з поступовим руйнуванням тканин печінки. І хронічну форму гепатиту вилікувати можна лише як виняток, але не правила.

Найнебезпечніше з ускладнень хронічного гепатиту B - це цироз. У разі якщо до одного штаму вірусу приєднується згодом інший, процес протікає тільки швидше. Особливо якщо приєднана інфекція є гепатитом D.

Незалежно від механізму зараження вірус потрапляє в кров і інфікує гепатоцити. При гострому гепатиті В елімінація вірусу відбувається завдяки двом механізмам: цитолитических (некроз і апоптоз гепатоцитів) і нецітолйтіческому (без загибелі гепатоцитів).

Вважають, що саме при відсутності ефективного кліренсу HBV, здійснюваного цитокінами, цитолиз починає переважати над апоптозом, відбувається швидке руйнування гепатоцитів цитотоксическими лімфоцитами і настає некроз печінки, наприклад, у випадках фульминантного гепатиту. Перебіг і результат гепатиту В залежать як від властивостей HBV, так і від імунологічних особливостей хворого. Результати гепатиту В і особливості перебігу цього захворювання залежать від генетично детермінованих варіантів імунної відповіді на антигени HBV. Гепатиту В властиві ті ж синдроми, що і гепатиту А (цитолитический, паренхиматозно-мезенхімальний, внутрішньопечінковий холестаз).

При холестатичної формі морфологічні зміни відбуваються у жовчних ходах. Відзначають проліферацію ендотелію жовчних капілярів і утворення навколо них лімфоцитарні інфільтратів, що призводить до розвитку внутрішньопечінкового холестазу.

Класифікація

За перебігом розрізняють гепатит B: гострий, хронічний.

За статистичними даними Всесвітньої організації охорони здоров`я, третина населення нашої планети (понад 2 млрд людей) інфікована вірусом гепатиту B. В Росії проживають 7-10 млн хронічних носіїв вірусу гепатиту B.

Симптоми і ознаки гепатиту B

У гепатиту B є три форми перебігу гостра, хронічна і фульмінантна. Про перших двох стадіях ми маємо уявлення. Гостра характеризується збільшенням печінки в розмірі, появою важких болів, розладом травлення і всіма симптомами, описаними нами при розмові про гепатит А. Хронічний гепатит зазвичай виявляють випадково, при обстеженні на предмет інших захворювань. Або коли пацієнт приходить з очевидними ознаками відмови печінки. А ось при фульмінантний формі захворювання розвивається як гостре, і відбувається це настільки швидко, що медична терапія буквально не встигає спрацювати. Протягом трьох-чотирьох годин картина симптомів стає явною і повною. Захворювання протікає у вкрай важкій формі і триває добу-дві. Після закінчення їх настає або полегшення, або смерть. Але як гостра, так і фульмінантна форми гепатиту B (якщо пацієнт виживає, зрозуміло) дають стійкий імунітет, що зберігається на все життя.

Схильність гепатиту B переходити в хронічну стадію демонструє очевидну залежність від віку хворого. Причому, на відміну від гепатиту А, ситуація з ним тим складніше, чим молодша пацієнт. У дорослих частіше зустрічається легка форма, практично неможливо фульмінантні перебіг і випадки повного одужання становлять майже 95%. У віці ж до 10 років число видужали не перевищує 70% - при загальному хорошому рівні медичного обслуговування та соціального забезпечення хворих в цьому регіоні.

Переджовтяничний період триває від 1 дня до 2-3 тижнів. Може підвищуватися температура тіла, але незначно. У хворих знижується апетит, з`являються відраза до їжі, нудота. Печінка збільшується в розмірах. Жовтяничний період при легкому і середньотяжкому перебігу захворювання не відрізняється від такого при вірусному гепатиті А. При важких формах гепатиту B загальний стан хворого погіршується, посилюються слабкість, головний біль, частішає блювота. Печінка продовжує збільшуватися. Підвищуються рівень білірубіну і активність печінкових ферментів в крові. Протромбіновий індекс знижений, так як знижується згортання крові. Тривалість жовтяничного періоду в легких випадках - від 1 до декількох тижнів. У важких випадках вона становить 2-3 місяці. Період реконвалесценції (одужання) триває близько 3 місяців. Самопочуття хворого поступово поліпшується, але в більшості випадків залишається збільшення печінки. Біохімічні показники крові повертаються до норми, зникає жовтяниця, але ще зберігаються слабкість, знижений апетит і підвищена стомлюваність. Часто розвиваються ускладнення, обумовлені приєднанням патогенної бактеріальної флори і респіраторно-вірусної інфекції.

Характерно поступове початок хвороби.

При огляді виявляють збільшення і чутливість печінки, рідше селезінки, обкладений язик, здуття живота, можлива субфебрильна температура тіла.

Можливий геморагічний синдром. Перші ознаки поліпшення - поява апетиту, забарвлення калу, посветление денних і вечірніх порцій сечі. При огляді в жовтяничний періоді виявляють обложенность і набряклість мови, практично у всіх хворих збільшена печінка, а в третині випадків - селезінка. При дослідженні крові - тенденцію до лейкопенії і лімфоцитоз.

Період реконвалесценції триває від 3-4 тижнів до півроку. У цей час можуть зберігатися гепатомегалія, гіперферментемії, астенізація, гіпербілірубінемія, ураження жовчовивідних шляхів.

В окремих випадках циклічний перебіг гепатиту В порушується, особливо при легких, стертих формах хвороби, у осіб з обтяженим преморбідним фоном. Прогностичні ознаки, які свідчать про можливу хронізації процесу, - тривале персистування HBEAg і ДНК вірусу в крові, що свідчить про триваючу його реплікації.

Результатом гепатиту В найчастіше буває одужання, в окремих випадках можливий розвиток фульминантного гепатиту з летальним результатом.

Лікування гепатиту B

Гепатит B лікують обов`язково - як і прищеплюють від нього. Головним чином через високу схильність переходу в хронічну форму. Терапія проводиться антибіотиками групи інтерферонів і нуклеозидів. Вважається, що обидві групи засобів сприймаються однаково добре дорослим і дитячим організмом. Насправді ж ні один із засобів на основі нуклеозидов (адефовір і ламівудин є діючими речовинами, назви препаратів можуть відрізнятися) не минало підготовлених належним чином клінічних випробувань. Тільки лабораторні тести. Дана практика є звичайною для країн Західної Європи, де законодавство дозволяє випуск будь-яких засобів, які в ході лабораторних тестів довели свою ефективність проти основної проблеми. На дітях їх ніхто не відчував, і даних з безпеки їх прийому якими б то не було віковими категоріями поки просто немає.

Ми говоримо про це прямо аж ніяк не з метою нагнітання паніки. І вже тим більше не з наміром порадити відмовитися від терапії. Як уже було відзначено вище, альтернативи антибіотиків при лікуванні вірусних інфекцій не існує. Однак ми повинні ясно розуміти, що коли у вкладиші до препарату на основі ламівудину вказані якісь дозірозкі, це аж ніяк не означає, що їх слід завжди дотримуватися неухильно. Особливо якщо мова йде про дітей до 12 років. Вказівка саме на таку кількість діючої речовини в даному випадку обгрунтовано лише теоретично. Тому на практиці його можна і потрібно коригувати - в залежності від тяжкості перебігу хвороби у конкретного пацієнта термінів лікування, картини супутніх захворювань, стану печінки, ефективності вжитих заходів і т. Д.

Що стосується інтерферонів, то препарати цієї групи використовуються в боротьбі з вірусними гепатитами найдовше. Їх дія - річ досить складна. Взагалі, интерферонами називаються білки, які заражені клітини виділяють для боротьби з уже наявною інфекцією. При цьому дані білки володіють таким же дією і по відношенню до одного і декількох інших збудників. Інтерферони діляться на три групи - по типу клітин, які їх виділяють. У випадку з вірусними гепатитами використовуються -інтерферони.

З одного боку, інтерферони - це як 5и природні антибіотики, що пригнічують активність вірусу і його здатність до розмноження. З іншого - стверджується, що вони мають здатність стимулювати імунітет. Це твердження, втім, неоднозначно. Хоча інтерферони і входять в число механізмів імунної відповіді, своїм виникненням вони завжди зобов`язані запуску абсолютно інших імунних процесів. Тобто в реальності синтез інтерферонів залежить від загальної якості роботи імунної системи, а не формує його. Крім того, у препаратів інтерферону відзначається на рідкість великий ряд побічних ефектів.

Більшість з них нагадує грип - з підвищенням температури, ознобом, ломота в суглобах, слабкістю. Можливі пригнічений настрій, погіршення апетиту, депресія. У хворих нерідко відзначаються зміни складу крові - зменшення числа еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Тобто всіх основних формених тілець. Зауважимо, що побічні ефекти від прийому інтерферону не мають наукового пояснення. При їх появі прийом препарату просто припиняють. Побічно такі реакції доводять, що поява інтерферонів в організмі викликає реакцію на них інших елементів імунітету. Елементів більш, так би мовити, старшого рангу, ніж дані конкретні білки.

Все це в сукупності означає, що починати терапію інтерфероном в хронічній стадії краще, ніж в гострій. У той же час його доцільно вживати в зв`язці не стільки з антибіотиками, скільки з іншими імуномодуляторами. І безумовно, лікування такого роду необхідно проводити під наглядом не просто лікаря, але фахівця з великим досвідом роботи з цим і подібними препаратами. Ми говоримо так тому, що основна проблема застосування стимуляторів імунітету насправді складається зовсім не в гарячкових станах. І навіть не в загостреннях інших хронічних патологій.

Існує розряд захворювань, званих аутоімунними. Ми про них вже згадували в зв`язку з тим, що аутоімунним буває в тому числі гепатит. При аутоімунному захворюванні захисні систем організму починають працювати зовсім не так, як їм належить. Вони нападають на повністю здорові і функціональні клітини органів, приймаючи їх за агресора ззовні. Підкреслимо, що у цій реакції немає іншої причини, крім збою в роботі імунітету. Наслідки аутоімунних захворювань нерідко смертельні. Алергія, що відноситься до їх числа, зазвичай дозволяє жити з нею - правда, при мінімальному дискомфорті в періоди загострення. А ось амілоїдоз смертельний. Системна вовчак - теж. Аутоімунний цукровий діабет перетворює здорового індивіда з нормально розвиненою підшлунковою залозою в інсулінозалежного. Нарешті, аутоімунний гепатит призводить до відмови печінки.

Ці захворювання не лікуються. Тільки купіруються шляхом прийому імунодепресантів. Коли перестають спрацьовувати і вони, пацієнт помирає. Відбувається все це тому, що повністю робота імунної системи організму так і не була вивчена. Ми знаємо про принципи її самонастроювання, самонавчання і самоконтролю настільки мало, що не маємо поки що можливості виробляти препарати для успішного регулювання її активності. Препарати одночасно і досить ефективні, і досить безпечні Недарма наявність у пацієнта будь-яких аутоімунних захворювань суворо виключає призначення інтерферону. І з цієї ж причини безконтрольний прийом іммуномо-дуляторов допустимо лише в одному випадку. А саме, якщо пацієнту було поставлено смертельний діагноз і офіційна медицина визнала, що нічим не може йому допомогти. Оскільки вірусний гепатит до числа таких не відноситься, починати подібні курси необхідно тільки під контролем фахівця.

Лікувальне харчування і загальні принципи терапії такі ж, як при вірусному гепатиті А. При важких формах захворювання, крім розширеного питного режиму, призначають внутрішньовенне введення рідини. Як противірусної терапії використовують інтерферони та його індуктори. Призначають гормональні засоби, антибіотики. Тривалий час застосовують вітамінні препарати.

Після перенесеного захворювання залишається довічний імунітет. Профілактичні заходи спрямовані на запобігання зараженню вірусом гепатиту В інших людей.

Необхідно використовувати одноразові медичні інструменти.

Для екстреної профілактики гепатиту B застосовують імуноглобулін, застосування якого ефективно тільки в перші години після зараження. Його вводять дитині, яка народилася від матері, яка має в крові австралійський антиген.

Спеціальна профілактика у вигляді щеплень від гепатиту B проводиться триразово: у перші 24 год життя, у віці 1 і 5-6 місяців. Ревакцинація здійснюється після цього кожні 5 років.