Хронічний гепатит з: позапечінковіпрояви, особливості клінічного перебігу, діагностика

URL

HCV-інфекція є в даний час однієї з актуальнихпроблем громадської охорони здоров`я в зв`язку з її распространенностьюв популяції, високою частотою формування цирозу печінки і гепатоцеллюлярнойкарціноми, розвитком позапечінкових проявів, що визначають трудностідіагностікі захворювання і його лікування. Вірус гепатиту С являетсяпрічіной 20% всіх випадків гострого гепатиту, а хронічна HCV-інфекціяответственна за розвиток 70% випадків хронічного гепатиту, 40% всіх спостережень термінального цирозу печінки, 60% гепатоцеллюлярнойкарціноми і в 30% є причиною направлення пацієнта на трансплантаціюпечені.

Відмінною особливістю вірусу гепатиту С є його значітельнаяізменчівость з утворенням безлічі одночасно існуючих, імунологічно розрізняються антигенних варіантів, обладающіхзначітельнимі можливостями адаптації та здатністю ізбегатьіммунную систему господаря.

В патогенезі ураження органів при HCV-інфекції обговорюються прямойцітопатіческій ефект вірусу і викликані ним імунологічні реакції, які обумовлюють пошкодження печінки та інших органів і тканин: реплікація вірусу поза печінки - в тканинах лімфоїдного та нелімфоідногопроісхожденія. Розмноження вірусу в імуно-компетентних клітинах (лімфоцитах) призводить до порушення їх імунологічної функції.

Для діагностики HCV-інфекції використовуються імуноферментний метод (ELISA) і рекомбінантний імуноблотинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколінь, а також полімеразна ланцюгова реакція - PCR.

Основним методом діагностики хронічного гепатиту С являетсяморфологіческое дослідження печінки, що дозволяє уточнити стадію (наявність цирозу) і активність процесу, не завжди коррелірующуюс рівнем трансаміназ і гаммаглобулинов сироватки крові. Прімененіеметодов молекулярної біології, дослідження HCV РНК в тканини випікання інших органів дозволяють наблизитися до розуміння патогенезаострой і хронічної HCV-інфекції.

Відео: 31.05.16 Біліарнозавісімий панкреатит і стеатоз печінки 1 частина

Персистирование HCV дає широкий спектр клініко-морфологіческіхваріантов: від стійких ознак активного захворювання та продолжающегосяповрежденія печінки з розвитком в подальшому клініки многосістемногостраданія до стану клінічного одужання (від гострої інфекції) з дуже низьким рівнем вірусної реплікації і непрогрессірующімхарактером гістологічних змін.

Особливості перебігу хронічного гепатиту С визначаються, нарядус рівнем віремії, генотипом вірусу, додатковими факторами, які пошкоджують печінку: наявністю подвійного, потрійного вірусної інфекції (HBV, HDV, віруси герпесгруппи), зловживанням алкоголем, пріемомряда ліків, що викликають пошкодження печінки. Особливий інтерес представляютваріанти хронічного гепатиту С з нормальним рівнем аланіновойі аспарагінової амінотрансфераз в сироватці крові. При даннойформе гепатиту не виявляється кореляція з рівнем віремії і генотіпомHCV, в гістологічної картині переважають мінімальна або умереннаяактівность процесу, діскутабельним залишається питання про леченііподобних варіантів ураження печінки.

Відео: Засідання гепатосекціі 19.11.15. Хронічний гепатит С і цукровий діабет. 2 частина

У 40-45% хворих поряд з печінковими проявами наблюдаютсяразнообразние позапечінковіпрояви (табл.), Нерідко виходящіена перший план в клінічній картині і в ряді випадків определяющіепрогноз захворювання.

Таблиця. Позапечінковіпрояви хронічної HCV-інфекції (1)

Статистичний аналіз дозволяє вважати доведеною зв`язок з хроніческойHCV-інфекцією таких позапечінкових проявів, як змішана кріоглобулінемія, мембранопроліферативний гломерулонефрит, пізня шкірна порфірія, аутоімунний тиреоїдит. Імовірною вважається зв`язок HCV-інфекцііс ідіопатичною тромбоцитопенією, червоним плоским лишаєм, язваміроговіци Mooren, синдромом Шегрена (лімфоцитарним сіалоаденітами) і В-клітинної лімфомою. Щодо інших позапечінкових проявленійнет доказів їх тісному взаємозв`язку з HCV-інфекцією, однаконеобходіми подальші дослідження, які дозволять, по-видимому, доповнити представлений перелік.

З позапечінкових проявів ХМР змішана кріоглобулінемія обнаружіваетсянаіболее часто, особливо у жінок середнього і літнього возрастас довгостроково поточної інфекцією (в середньому протягом 10,7 років), при наявності цирозу печінки. Залежно від діагностичних методовкріоглобулінемія виявляється у 42-96% хворих. У 10-42% больнихімеются клінічні прояви криоглобулинемии: слабкість, артралгії, пурпура, периферична полінейропатія, синдром Рейно, артеріальнаягіпертонія, ураження нирок. У складі кріопреципітат виявляютHCV РНК і lgG anti-HCV до структурних і неструктурних білків HCV (core, E2 / NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV до core-белку- С3-фракціюкомплемента. Концентрація HCV РНК в кріопреципітат в 103-105раз вище, ніж в сироватці. HCV РНК при криоглобулинемии виявляетсятакже в кістковому мозку, мононуклеарами периферичної крові, кератиноцитах, епітелію протоків та ендотеліоцитах. Ряд хворих з клініческіміпрізнакамі криоглобулинемии мають мінімальні гістологіческіепрізнакі ураження печінки. Роль HCV-інфекції в розвитку кріоглобулінемііподтверждается зникненням клінічних проявів Кріоглобулінемія результаті противірусної терапії інтерфероном альфа.

Мембранопроліферативний гломерулонефрит виявляється в 2-27% случаевHCV-інфекції, як правило, в рамках змішаної кріоглобулінемііII типу. Ураження нирок з розвитком нефротичного синдрому можетбить єдиним проявом HCV-асоційованої змішаної Кріоглобулінемія відсутність артралгії, шкірної пурпури, полінейропатії. У більшостівипадків не вдалося виявити HCV РНК і anti-HCV в клубочках нирок, однак останнім часом з`явилися повідомлення про виявлення спеціфіческіхHCV-білків в клубочках, судинах интерстиция і канальців у 66,7% хворих мембранопроліфератівном гломерулонефрит з кріоглобулінеміей, обумовленої HCV-інфекцією. Обговорюється безпосереднє патогенетіческоезначеніе HCV-містять імунних комплексів у розвитку гломерулонефриту.

Вкрай інтригуючими виявилися повідомлення про високу частоту (35%) виявлення HCV-інфекції при неходжкінської В-клітинної лімфоми ще більш частому її виявленні (90%) при лімфомі в сочетаніісо змішаної кріоглобулінеміей (в групі 80 хворих).

Ідіопатична тромбоцитопенія, можливо, обумовлена HCV-інфекціейв більшій частині випадків, ніж вважалося раніше.

Ендокринні порушення включають різні форми дисфункції щитовидноїзалози, які виявляються в 7-12% випадків ХМР, - гіпотиреоз, гіпертиреоз, тиреоїдит Хашимото, виявлення антитіл до тиреоглобуліну в високомтітре. З`явилися повідомлення про часте (до 50%) виявленні сахарногодіабета при цирозі печінки, обумовленому HCV.

Сіалоаденіт зустрічається у 14-57% хворих на ХГС, проте в більшостівипадків типова картина синдрому Шегрена (клінічні, гістологіческіепрізнакі, серологічні маркери) відсутній.

Різноманітні ураження шкіри описані в поєднанні з ХМР, з ніхкожний некротизуючий васкуліт з папульозними або петехіальнимівисипаніямі, обумовлений відкладенням криоглобулинов, наіболеечетко асоційований з HCV-інфекцією. Незважаючи на те, що HCV РНКвиявляется в шкірі і кератиноцитах, в патогенезі некротізірующеговаскуліта розглядається більше роль криоглобулинемии, ніж реплікаціівіруса в стінці судин.

Нейром`язові і суглобові позапечінковіпрояви хроніческойHCV-інфекції різноманітні і в більшості випадків обусловленикріоглобулінеміей. М`язова слабкість, миопатический синдром, міалгії, поодинокі спостереження міастенії згадуються в зв`язку з ХМР. У дебютеОВГС описаний синдром Гієна-Барре, але частіше хронічна HCV-інфекціясочетается з периферичної полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системність ураження, яка спостерігається при HCV-інфекції, отражаетгенералізованний характер гепатиту С з залученням в патологіческійпроцесс багатьох органів і тканин, що ускладнює своевременнуюдіагностіку і лікування хронічного гепатиту.