Вакцинація проти гепатиту а й в хворих на хронічні захворювання печінки
У більшості країн світу накопичено багаторічний успішний досвід прімененіявакцін проти гепатиту А і В, відпрацьовані дози і схеми введеніяпрепаратов, визначені контингенти, які потребують первоочереднойзащіте. Однак вкрай неблагополучна ситуація з гепатитами Ві С (ГВ і ГС), що склалася в Росії, вимагає перегляду тактікіпроведенія профілактичних заходів і корекції существующіхсхем і показань до вакцинації для деяких груп ризику. Про серьезностіпроблеми свідчать дані про збереження значної частотинеблагопріятних наслідків у хворих на хронічні захворювання печінки, що розвинулися під впливом різних факторів, в разі прісоедіненіяінфекціі, викликаної вірусами гепатиту.
Відео: Жити здорово! Гепатит А: як від нього захиститися. (02.11.2016)
Вакцинація проти гепатиту А
Для інфекції, викликаної вірусом гепатиту А (ВГА), характерно, як правило, доброякісний перебіг захворювання, проте в 0,1-0,4% випадків розвивається фулмінантний (блискавичний) гепатит. Егоотлічітельной особливістю є виникнення печінкової недостатності, пов`язаної з порушенням дезінтоксикаційних процесів, і, як наслідок, енцефалопатія. На жаль, в подібній ситуації сучасна медіцінане завжди здатна допомогти хворим: більше половини пацієнтів, госпіталізірованнихв відділення інтенсивної терапії, гине.
Ситуація значно ускладнюється, якщо ВГА вражає осіб, страдающіххроніческімі захворюваннями печінки (ХХН), як вірусної, так і іншої (наприклад, алкогольної) етіології. Дослідження останніх років, проведені в різних країнах світу, переконливо підтвердили етоположеніе. Так, дані Американського центру з контролю захворюваності (CDC) свідчать про високий ступінь зв`язку між летальностьюот гепатиту А і наявних у хворих ХХН (27,5%) і відсутності таковойу пацієнтів без попередньої патології печінки (3,4%).
Особливого значення набуває суперінфіцірованіе ВГА у больниххроніческім гепатитом С (ХГС). Інфекція, спричинена вірусом гепатітаС (ВГС), є глобальною проблемою охорони здоров`я. Це связанос тим, що на її частку припадає 20% випадків гострих гепатитів, 70% хронічних гепатитів, 40% цирозів печінки в термінальнойстадіі і 60% випадків гепатоцелюлярної карциноми (для індустріальноразвітих країн). Гострий гепатит С рідко закінчується видужанням, в більшості випадків (75-83%) процес переходить в хроніческуюформу інфекції, в ряді випадків веде до розвитку цирозу іліпервічного раку печінки.
За неповними офіційними даними, в даний час в світі насчітиваетсяболее 350 млн осіб, інфікованих ВГС. У Росії епідеміческаясітуація з цієї інфекції визначається як надзвичайна. Хроніческоеінфіцірованіе ВГС приводить до порушення балансу в системі іммунітета.Развівшіеся імунодефіцитні стани різного ступеня вираженностіспособствуют більшої сприйнятливості до суперінфіцірованіі другімівозбудітелямі, в першу чергу вірусами гепатитів А і В.
В даний час встановленим є факт, що суперінфіцірованіепріводіт до більш важкому перебігу гепатиту С з можливим развітіемфульмінантних форм і високим показником летальності. За данниммногоцентрового дослідження, проведеного S. Vento et аl, у паціентовс ХМР інфікування ВГА призводить до збільшення ризику розвитку фульмінантногогепатіта (до 41%) і летальності (35%). У дослідженні рекомендованопрімененіе вакцини проти гепатиту А для всіх хронічних носітелейВГС через імовірність виникнення загрожує життю острогопораженія печінки, причиною якого є вірус гепатиту А.
Важливе питання - визначення економічної доцільності прімененіявакцінаціі проти ГА для осіб з хронічною супутньою інфекцією, зумовленою ВГС. Для визначення економічного ефекту необходімообладать декількома аспектами інформації. Перший - число осіб, інфікованих ВГС без наявності антитіл до ВГА. Другий - число ліцс анти-ВГС, у яких інфікування ВГА викликало загрозливі жізніосложненія. Третій - інтенсивність вироблення антитіл у відповідь навведеніе вакцини проти ГА у пацієнтів з ХГС. Результати последніхісследованій підтверджують схожість імунної відповіді у больнихс таким у здорових осіб.
Протягом багатьох років штучний імунітет проти ГА питалісьсоздать за допомогою введення специфічного імуноглобуліну - препаратачеловеческой плазми, що містить антитіла, здатні нейтралізоватьвірус в кров`яному руслі. Цей метод забезпечував швидку, але нетривалу (3-4 місяці) захист, оскільки антитіла не заповнювали, а распадалісьв організмі, і не отримав широкого розповсюдження. Едінственнимнадежним засобом запобігання ГА могла стати вакцина, котораяі була створена в 1992 році (Хаврикс). Вакцина являє собойхорошо очищену інактивовану суспензію частинок вірусу, котораявизивает вироблення антитіл і створює протективний імунітет КГА. Широкомасштабну прищепну кампанію стримує относітельновисокая вартість препарату, проте шкоду, яку завдають ГА, значітельнопревишает вартість вакцини. На даному етапі особлива увага уделяетсяраціональному підбору контингентів, які підлягають вакцинації. До них відносяться дитячі та дорослі організовані колективи, включаяперсонал, особи, що виїжджають в регіони, ендемічні з ГА, і, звичайно, хворі ХЗН. Дорадча рада з практики імунізації (АСIР) рекомендує вакцинувати проти гепатиту А всіх пацієнтів з хроніческімпораженіем печінки, особливо вірусної етіології.
Для порівняльної оцінки безпеки та ефективності інактівірованнойвакціни проти гепатиту А (Хаврикс) у хворих з ураженнями печенібило проведено розширене контрольоване дослідження. У опитбилі включені здорові особи, хворі на хронічний гепатит С іпаціенти з патологією печінки невирусной етіології (в основномалкогольное поразки). Стандартну дозу вакцини Havrix в 1440ЕД вводили внутрішньом`язово двічі з інтервалом 6 місяців. Отмеченихорошая переносимість вакцини і рідкісні побічні ефекти слабойстепені вираженості, які зникали самостійно. Найменший удельнийвес сероконверсією (утворення антитіл) при першому обстеженні (через 1 місяць) відзначений у групі хворих на хронічний гепатітомС (відмінності в порівнянні з контрольною групою статистично достовірні), однак при подальшому обстеженні (через 6 місяців) удельнийвес осіб, які відповіли виробленням анти-ВГА, досягав 94,3%. Отмеченитакже нижчі середні геометричні титри анти-ВГА у больниххроніческім гепатитом С в порівнянні зі здоровими особами, однаковише необхідного протективного рівня в 10 МО / л (див. Рис. 1).
Малюнок 1. Питома вага осіб, які відповіли виробленням антитіл прівакцінаціі проти гепатиту А
Відео: Вакцинація і гепатит А
| питома вага сероконверсією | ||
| 1 month | 6 month | |
| I - здорові особи | 85 | 100 |
| II - хворі на ХГС | 65 | 85 |
| III - хворі ХЗН невирусной етіології | 75 | 85 |
Отримані результати дозволили сформулювати наступні основниевиводи щодо вакцинопрофілактики гепатиту А у паціентовс ХМР і ХХН:
- Хаврикс 1440 високо імуногенний у пацієнтів з ХГС і ХХН;
- тільки частина пацієнтів з ХГС і ХХН не відповідає виработкойанті-ВГА після введення вакцини;
- ця група пацієнтів може потребувати більш ранньому введеніідополнітельной дози вакцини;
- Хаврикс 1440 добре переноситься пацієнтами з ХМР і ХЗН
Вакцинація проти гепатиту В
Вакцинація проти гепатиту В є не менше актуальнойв зв`язку з посиленням тяжкості перебігу ХХН при інфікуванні вірусомгепатіта В (ВГВ), а також наявністю високої частоти випадків змішаних (мікст) інфекцій, викликаних вірусами ГВ і ГС. В даний времяустановлено, що мікст-інфекції (ГВ + ГС) досить широко распространенисреді населення і мають тенденцію до зростання. Вони виникають в результатеодновременного зараження здорової людини вірусами, так називаемаяко-інфекція (наприклад, при переливанні крові або іспользованііодной голки у наркоманів, що застосовують психоактивні речовини внутрішньовенно), або при зараженні хворого на хронічний гепатит іншим гепатотропнимвірусом - суперінфекція. Незважаючи на те, що при змішаних формахінфекціі ВГВ знижує репликативную активність ВГС, обидва вірусанезавісімо один від одного підсилюють тяжкість ураження печінки іриски розвитку цирозу і первинного раку печінки.
Хворі ХХН розглядаються як група високого ризику інфіцірованіяВГВ, проте тактика їх вакцинації має свою специфіку. Результатимногочісленних зарубіжних досліджень свідчать про те, що у хворих ХХН і особливо ХМР знижується ефективність вакцінацііпротів ГВ і антитіла виробляються в менших титрах.
Ці дані корелюють з нашими результатами, отриманими совместнос колегами з Єкатеринбурга. У процентному співвідношенні частотасероконверсій у відповіли на вакцинацію осіб з наявністю анти-ВГСбила подібна до показниками, зареєстрованими у осіб без анти-ВГС, і через 3 місяці після завершення повного курсу вакцинації протівгепатіта В склала 96,4% в обох групах. Однак в осіб з налічіеманті-ВГС інтенсивність вироблення антитіл до HBsAg була нижче какпосле 2-го, так і після 3-го введення вакцини. Після закінчення курсавакцінаціі антитіла до ВГВ в титрі 10-1000 МО / л і понад 1000 МО / лдостоверно нижче визначалися у осіб з наявністю анти-ВГС в порівнянніз групою здорових осіб (див. Рис. 2).
Малюнок 2. Частота виявлення різних рівнів антитіл до ВГВ (в МО / л) у осіб з наявністю анти-ВГС і без них, іммунізірованнихвакціной (через 3 місяці після 3-го введення)
| (-) Анти-HCV | (+) Анти-HCV | |
| 10-1000 | 74,4 | 69,4 |
| gt, 1000 | 11,1 | 14,3 |
| 10-1000 | 61,2 | 56,4 |
| gt, 1000 | 35,1 | 20,3 |
Відео: Лікування гепатиту народними засобами
Існує цілий ряд факторів, які можуть впливати на развітіегіпореактівності у осіб з хронічним ураженням печінки і сніжатьеффектівность вакцинації проти ГВ:
- імуносупресія, викликана основним захворюванням;
- чоловіча стать, похилий вік, куріння, вживання алкоголю;
- тривалість і ступінь ураження печінки;
- латентна інфекція, викликана ВГВ;
- генетично опосередкована слабка "отвечаемостью" на ВГВ
1. Збільшення дози вакцини до 40 мг (замість стандартних 10-20мг)
2. Застосування прискореної схеми імунізації (0, 1, 2 і 12 місяців)
3. Введення вакцини незалежно від вірусного навантаження і генотіпаВГС
4. Скасування вакцинації у осіб з цирозом печінки (декомпенсірованнийцірроз є абсолютним протипоказанням)
поєднана вакцинація
В даний час випускають препарат - бівалентної вакцини одновременнопротів гепатиту А і В, яка вже успішно використовується в многіхстранах світу. Перевага цієї вакцини полягає в тому, що, отримуючи одну ін`єкцію, людина вакцинується проти двох інфекцій.Етот препарат не має побічної дії, а його еффектівностьсопоставіма з моновалентною вакцинами проти ГА і ГВ.
Сучасна вакцинація хворих ХХН і ВГС-інфікованих осіб протівгепатіта А і В є життєво важливою необхідністю в связіс можливістю розвитку блискавичних форм печінкової недостатності високим ризиком розвитку цирозу і первинного раку печінки. Універсальнаявакцінація повинна бути розглянута з усією серйозністю, а усіліяспеціалістов в Росії спрямовані на реалізацію даного підходу, який зарекомендував себе позитивно в багатьох країнах світу.
Невідкладна допомога. Вакцинація дітей з захворюванням центральної нервової системи
Жовтяниця у дитини при вірусному гепатиті в
Які щеплення і для чого ставлять дитині в пологовому будинку?
Хронічні вірусні гепатити, причини, симптоми, лікування, ознаки
Гепатит з у дітей: симптоми, причини, лікування, ознаки
Гепатит в у дітей: симптоми, причини, лікування, ознаки
Додаткові щеплення
Які щеплення має бути зроблено і чому
Календар профілактичних щеплень