Сексологія і сексопатологія порушення статевої функції у неврологічних хворих

Статева функція та статеве задоволення залежать від сложноговзаімодействія психологічних, неврологічних, ендокринних, судинних і анатомічних чинників. Діагностика і лікування нарушенійполовой функції вимагають обізнаності в багатьох галузях медицини.

А. Первісне обстеження

1. Анамнез. Статеві питання часто неохоче обсуждаютсякак хворими, так і лікарями. Перш за все необхідно уточнітьхарактер і тривалість порушення статевої функції. Сніженіеполового потягу часто спостерігається при будь-яких хронічних захворюваннях, а також при депресії, алкоголізмі, наркоманії, ендокріннихнарушеніях, захворюваннях статевих органів, невпевненості в собі прийомі деяких лікарських засобів. Важливим факторомслужіт несумісність з статевим партнером, і бесіда з ним по можливості також повинна бути проведена.

2. Проводять загальне, урологічне (або гінекологічне) і неврологіческоеобследованіе, дослідження судин і консультацію психолога.

Б. Імпотенція - це неможливість здійснити статевий актіз через порушення ерекції.

1. Фізіологія ерекції. Ерекція забезпечується вегетатівнимрефлексом, замикається в крижових сегментах спинного мозга.Ерекція виникає під дією психічних подразників, стімуляцііполових органів, інтероцептивних імпульсів від сечового булькаючої прямої кишки. Можливо її психогенне гальмування. Двігательноезвено рефлексу представлено парасимпатическими волокнами, ідущіміот сегментів S2-S4. При порушенні цих волокон увелічіваетсяпріток артеріальної крові до печеристих тканини статевого члена.Расшіренние порожнини печеристих тел здавлюють вени, що приводитк зменшення відтоку і ще більшого скупчення крові в половомчлене. Нарешті, приплив і відтік крові порівнюються, і половойчлен більше не збільшується, проте залишається напруженим.

2. Психогенная імпотенція. Раніше вважалося, що нарушеніеерекціі в більшості випадків обумовлене емоційними расстройствамі.Однако останнім часом встановлено, що найчастіше в основеімпотенціі лежать органічні порушення, хоча психічні факторичасто посилюють її.

а. Загальні відомості. Часті причини імпотенції - депресія, тривожність, нав`язливі страхи, несумісність з партнером.Хотя психологічні чинники можуть придушити ерекцію, в певних обставинах вона все ж можлива. Іноді повноцінна ерекціявознікает тільки з певним партнером або тільки вранці при мастурбації.

б. Діагноз. Діагноз психогенної імпотенції устанавліваютметодом виключення. Вночі у більшості чоловіків в стадії бистрогосна виникає ерекція. Існують спеціальні пристосування, які вимірюють окружність статевого члена (або його напруга) під час сну. Збереження нічний ерекції - важливий, але не патогномонічнийпрізнак психогенної імпотенції: іноді нічна ерекція сохраняетсяі при неврологічних порушеннях.

в. психотерапія спрямована на виявлення та коррекціюфакторов, здатних привести до порушень статевої функції (стрес, депресія, тривожність, сімейні складності). Вкрай важливим досвідом особистісні особливості психотерапевта.

м Медикаментозна терапія. Скасування лекарственнихсредств при психогенної (і органічної) імпотенції гораздополезнее, ніж призначення нових. Вживання лікарських засобів алкоголю спричиняє не менше 25% випадків імпотенції.

1) Андрогени. При психогенної імпотенції, як правило, немає підстав для призначення андрогенів. Ефективність тестостерону, ймовірно, не вище, ніж плацебо, і до того ж він надає многопобочних ефектів (наприклад, прискорює ріст раку предстательнойжелези. Викликає затримку рідини і гіперкальціємію).

2) Йохимбин - рослинний алкалоїд, альфа2-адреноблокатор.Препарат розслабляє гладку мускулатуру судин і таким образомможет посилювати ерекцію. Однак його ефективність не доказана.Обичная доза - по 5,4 мг 3-4 рази на добу. Побічні еффектимінімальние.

3. Імпотенція при неврологічних захворюваннях

а. Часта причина імпотенції - вегетативні нейропатії.Саме з вегетативною нейропатією нерідко пов`язана імпотенціяпрі цукровому діабеті (вона виявляється у 10-25% молодих і 50% літніх хворих на цукровий діабет). Є сильна корреляціямежду НДМП (за даними цистометрія) і імпотенцією. Імпотенція, пов`язана з ураженням вегетативної нервової системи, нередкоразвівается і при таких захворюваннях, як алкогольна полінейропатія, первинний амілоїдоз, синдром Шая-Дрейджера і сімейна вегетатівнаядісфункція.

б. Розсіяний склероз. Нейрогенная імпотенціянередко зустрічається у хворих з розсіяним склерозом і не всегдасоответствует тяжкості захворювання. У недавньому дослідженні 29больних з розсіяним склерозом, які страждають на імпотенцію, толькоо 3 вона була чисто психогенної.

в. Травма спинного мозку

1) Загальні відомості. Порушення половойфункціі при пошкодженнях спинного мозку добре вивчені. Вираженностьнарушеній залежить від рівня і ступеня пошкодження. У більшостівипадків при перетині спинного мозку на шийному або грудномуровне здатність до ерекції відновлюється. У таких больнихерекція може виникати спонтанно (наприклад, під час сгібательнихспазмов), але не викликається (в разі повного перерви спінногомозга) психологічними стимулами. При пошкодженні попереково-крижового рівня спинного мозку і кінського хвоста ерекція в большінствеслучаев відсутня.

2) Лікування під керівництвом фахівця з нарушеніямполовой функції при пара- або тетраплегии нерідко помогаетбольному відновити статеве життя. У чоловіків, які перенесли тяжелуютравму спинного мозку, здатність до природного оплодотвореніюобично порушена, проте в цих випадках можливе іскусственноеоплодотвореніе.

м Захворювання головного мозку

1) Імпотенція може виникати при пухлинах або травмах вісочнойдолі. Описують зниження статевої активності і у хворих свісочной епілепсію, проте не виключено, що в цих случаяхімеют значення психогенні чинники. У той же час леченіевісочних нападів нерідко позитивно позначається на половойфункціі.

2) Імпотенція, пов`язана з хворобою Паркінсона, частопроходіт при лікуванні леводофу. Іноді леводофу і агоністидофаміна викликають гіперсексуальність у літніх.

4. Інші причини імпотенції

а. імпотенція при ендокринних захворюваннях, какправіло, пов`язана зі зниженням статевого потягу, а не напрямуюс порушенням ерекції. Зниження статевого потягу і потенцііотмечается при хворобі Аддісона, гіпотиреозі, гіпопітуїтаризмі, синдромі Кушинга, акромегалії, гіпогонадизмі, синдромі Клайнфельтера, атрофической миотонии. Імпотенція нерідко є першим сімптомомпролактіноми. В цілому ж ендокринні розлади - рідкісна прічінаімпотенціі.

б. Судинні захворювання. Для виникнення і поддержаніяерекціі необхідний достатній приплив крові до статевого члена, і тому атеросклеротическое звуження черевної аорти або подвздошнихартерій може привести до імпотенції. У таких хворих часто виявляютшум над ураженими артеріями, зниження пульсу, перемежающуюсяхромоту. На судинний генез імпотенції вказує ізмененіесоотношенія систолічного тиску в артерії статевого членаі в плечовій артерії (проте нормальне співвідношення не ісключаетсосудістую імпотенцію). При невиліковність судинного пораженіяпоказани інтракавернозние ін`єкції або фаллопластика.

в. венозний свищ статевого члена - рідкісна причина імпотенціі.Леченіе оперативне.

5. Лікування. Навіть при невиліковних неврологічних заболеваніяхможно допомогти хворим відновити статеве життя.

а. Інтракавернозние ін`єкції. Введення безпосередньо запалі тіло вазоактивних засобів, таких, як папаверинабо алпростаділ, викликає ерекцію. Внаслідок перекрестногокровообращенія навіть одностороння ін`єкція призводить до двустороннемуувеліченію статевого члена. Ін`єкції робляться дуже тонкою голкою майже безболісні. Ерекція виникає через 5-10 хв послепроцедури і зберігається від 30 хв до 2 год, кілька уменьшаясьпосле еякуляції. Дозу папаверину підбирають індивідуально. Наіболеесерьезний побічний ефект, що вимагає невідкладних заходів, - пріапізм, який частіше розвивається після першої ін`єкції. Образованіерубцов або інфікування внаслідок повторних ін`єкцій отмечаетсяредко. Алпростадил часто краще переноситься, ніж папаверин, однакоменее доступний.

6. Для збільшення притоку крові до статевого члена використовуютьвакуумні пристосування. Після виникнення достаточнойерекціі статевий член туго перев`язують біля основи.

в. запропоновано різні протези, які непосредственновшіваются в запалі тіла. Одні з них постійно жорсткі, інші надуваються і здуваються. Відчуття хворого і еякуляціяпрі цьому не порушуються. Цей метод особливо показаний у относітельноздорових чоловіків, які страждають органічної імпотенцією, що не поддающейсядругім методам лікування. Ефект відзначають у 90% хворих.

В. Порушення статевої функції, викликані лікарськими засобами.Багато поширені препарати порушують статеву функцію каку чоловіків, так і у жінок. Це може проявлятися зниженням половоговлеченія, імпотенцією, аноргазмией. Тому у хворих з нарушеніяміполовой функції по можливості скасовують всі препарати. Особенночасто до таких порушень призводять:

1. Гіпотензивні засоби, в тому числі тіазідниедіуретікі, клонідин, метилдофа, бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, піндолол). Інгібітори ангіотензин-превращающегофермента (каптоприл, еналаприл) і антагоністи кальцію (наприклад, верапаміл) не викликають порушень статевої функції.

2. Н2-блокатори (циметидин, ранітидин та ін.) Збільшують секреціюпролактіна. що може призводити до порушення статевого влеченіяі імпотенції. Новий препарат - фамотидин - можливо, не визиваетподобние порушення.

3. нейролептики (Галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тіотіксен) і трициклічніантидепресанти (Амітриптилін, іміпрамін, дезипрамін, нортриптилін) викликають порушення половойфункціі в зв`язку з їх антиадренергическим і антіхолінергіческімдействіем. Антидепресант тразодон може викликати пріапізм.

4. інгібітори МАО (Наприклад, фенелзин) визиваютаноргазмію як у чоловіків, так і у жінок.

5. Засоби, які пригнічують ЦНС (Седативні засоби, транквілізатори, марихуана, алкоголь, героїн) знижують половоевлеченіе, порушують ерекцію і гальмують еякуляцію.

Г. Порушення еякуляції і оргазму

1. Еякуляція обумовлена спінальним рефлексом, який замикаетсяв грудних і поперекових сегментах спинного мозку. Возбужденіесімпатіческіх волокон призводить до викиду насіння з семеннихпузирьков в задню частину сечовипускального каналу, що, всвою чергу, призводить до рефлекторного скорочення періуретральнихмишц і еякуляції. Надсегментарні центри впливають на еякуляцію, проте вона може здійснюватися і без їх участі.

2. оргазм - це суб`єктивне відчуття, сопровождающеесясокращеніем поперечносмугастих м`язів промежини і гладкою мускулатуриполових органів. Суб`єктивний компонент оргазму пов`язаний з висшіміцентрамі головного мозку, що доводиться можливістю вознікновеніяоргастіческіх відчуттів під час епілептичних припадків і існуванням "фантомних" оргазмів у хворих з параплегией.

3. передчасна еякуляція

а. визначення. Передчасна еякуляція поняття відносне: воно залежить від уявлень і требованійобоіх статевих партнерів. Так, еякуляцію, що настала через5-10 хв після початку статевого акту, чоловік може расценітькак передчасну або нормальну, в залежності від ощущенійпартнерші. Прийнято вважати, що якщо чоловік скаржиться на слішкомбиструю, на його думку, еякуляцію, то її слід определітькак "передчасну".

б. Диференціальний діагноз. Здатність сдержіватьеякуляцію купується з опитом- у юнаків, початківців половуюжізнь, ця здатність практично відсутня. Іноді мужчінане прагне стримувати еякуляцію, оскільки вважає, чтоудовлетвореніе партнерки не має значення чи взагалі невозможно.Другімі психологічними причинами передчасної еякуляціімогут бути уявлення про свою статеву неповноцінність, складнощі у взаєминах між партнерами або враждебностьмежду ними. Дуже рідко в основі передчасної еякуляціілежіт органічне розлад, зокрема ураження спінногомозга (розсіяний склероз, пухлина) або урологічне захворювання.

в. лікування часто буває ефективним. Перш всегоследует переконати хворого в можливості поліпшення. Необходімообсудіть з хворим найбільш важливі для нього псіхологіческіепроблеми- іноді це допомагає в їх вирішенні. Слід особоподчеркнуть, що під час статевого акту треба отримувати задоволення, а не напружуватися. Нерідко ефективні такі заходи, як мастурбаціяперед статевим актом, спроба досягти двох і більше оргазмовв протягом одного статевого контакту, використання презерватива, стиснення статевого члена перед еякуляцією самим хворим або егопартнершей.

4. Відсутність еякуляції і аноргазмія

а. Загальні відомості. Нездатність добітьсяеякуляціі і оргазму може бути вибірковою (тобто проявлятьсялішь в певних ситуаціях) або повної (еякуляція і оргазмотсутствуют як при мастурбації, так і під час статевого акту).

6. Диференціальний діагноз. Повна невозможностьеякуляціі і оргазму може бути пов`язана з деякими органіческімізаболеваніямі.

1) Порушення симпатичної іннервації тазових органів(Наприклад, після симпатектомії або інших хірургіческіхвмешательств). Аноргазмия у жінок, які страждають сахарнимдіабетом, буває пов`язана з діабетичної вегетативної нейропатії.

2) Травма спинного мозку може бути причиною нарушеніяеякуляціі при збереженій ерекції.

3) Прийом препаратів, що виснажують запаси симпатичних медіаторів (гуанетидин, інгібітори МАО, метилдофа).

4) При старінні еякуляція стає все більш замедленнойі в кінцевому підсумку відбувається не при кожному статевому акте.Патофізіологія цих змін неясна. Відсутність еякуляціітолько при інтравагінальних контактах або при статевому Актес певним партнером вказує на психогенний характеррасстройства. Воно може бути викликано страхом вагітності, міжособистісними проблемами і т. Д.

5. Ретроградна еякуляція

а. Загальні відомості. Ретроградна еякуляція вознікаетво час викиду насінної рідини в сечовипускальний канал, а то й відбувається достатнього змикання сфінктера мочевогопузиря. В такому випадку оргазм настає без виділення сперми, і тільки потім її сліди виявляються в сечі.

б. Диференціальний діагноз. Ретроградна еякуляціявстречается при порушенні симпатичної іннервації або анатоміческойцелості шийки сечового міхура. Вона може бути раннім прізнакомдіабетіческой вегетативної нейропатії. Іноді при вегетатівнойнейропатіі ретроградна еякуляція передує імпотенції. Крімтого, ретроградна еякуляція може бути наслідком прімененіясімпатолітіков (наприклад, гуанетидину), двосторонньої симпатектомії, трансуретральної резекції передміхурової залози або шийки мочевогопузиря,

література

15. Drugs that cause sexual dysfunction. Med. Lett. 29: 65,1987.

16. Kirkeby, H. J., et al. Erectile dysfunction in multiplesclerosis. Neurology 38: 1366,1988.

17. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Response.Boston: Little, Brown, 1966.

18. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Inadequacy.Boston: Little, Brown, 1970.

19. Mooney, Т. 0., et al. Sexual Options for Paraplegics andQuadriplegics. Boston: Little, Brown, 1975.

20. Sidi, A. A., et al. Intracavernous drug induced erectionsin management of male erectile dysfunction. J. Urol. 135: 704,1986.

21. Weiss, H. D. The physiology of human penile erection. AnnIntern. Med. 76: 793,1972.

22. Yeates, W. К. Ejaculation and its disorders. Arch. Ital.Urol. Nefrol. Androl. 62 (l): 137,1990.