Неврологія і невропатологія-догляд за неврологічними хворими

1. дисфагія
2. Порушення функції сечового міхура
3. Порушення функції товстого кишечника
4. Ведення хворих з трахеостомою
5. пролежні
6. Порушення статевої функції

Хронічні неврологічні захворювання можуть проявлятися лібопостоянним неврологічним дефектом, або прогресуючим нарастаніемсімптоматікі. У легких непрогрессірующую випадках за допомогою ортопедіческіхпріспособленій, реабілітаційних заходів і т. П. Больномуможно забезпечити повноцінне існування. У важких же случаяхстремятся максимально використовувати збережені функціональниевозможності.

При прогресуючих захворюваннях лікування залежить від скоростінарастанія і вираженості симптоматики. Наприклад, бічний аміотрофіческійсклероз і злоякісні пухлини швидко призводять до смерті, однакоі в цих випадках роз`яснення прогнозу і підтримують заходи могутпрінесті велику користь хворому і його сім`ї. Тут пріведенирекомендаціі по догляду за неврологічними хворими та лікування наіболеечасто зустрічаються у них соматичних ускладнень. Ці рекомендації, з деякими індивідуальними поправками, можна застосовувати при любихневрологіческіх захворюваннях.

1. Дисфагія - ускладнення, обусловленноевялим або спастичним парезом м`язів глотки і мови. Через аспірацііслюни або їжі це ускладнення може бути смертельно небезпечним.

А. Показано раннє накладення гастростоми, шийної езофагостомиілі еюностомія. Тимчасово для харчування можна використовувати і назогастральнийзонд, однак він менш зручний, може привести до некрозу носовихходов і не повністю попереджає аспірацію. Назогастральнийзонд повинен бути якомога меншого діаметру. Цілком підходять (в тому числі дорослим) дитячі м`які гумові зонди. У ходячіхбольних більш доцільна шийна езофагостомія, так як онімогут самостійно вставляти трубку при прийомі їжі, а в остальноевремя прикривати отвір пов`язкою і одягом. При важкому паралічепоказана гастростомія, так як самостійний прийом їжі невозможен.В той же час шийна езофагостомія безпечніше.

Б. Догляд за гастростомою нескладний: вже через 10-14 сутпосле вставляння трубки формується свищевой хід і трубку можнолегко міняти. Для введення їжі застосовують катетер Фолі (калібра22--24 F) або спеціальний гастростомічний зонд.

В. Для живлення використовують готові суміші (наприклад, сустаколілі сустаген) в кількості, що відповідає енерговитратам хворого.

1. У активних хворих енерговитрати складають 1200-2400 ккал / сут.В 1 мл стандартної рідкому поживному суміші зазвичай содержітся1 ккал, однак якщо після введення виникає пронос, то смесьразводят. Щоб слухавка не засмічується, після кожного кормленіяее промивають водою.

2. Щоб уникнути проносу і порушень всмоктування спочатку вводятразведенную суміш, яка містить лише половину необхідних калорій, а потім її концентрацію поступово збільшують. Перед кормленіемнеобходімо переконатися, що раніше введена суміш усмокталася, дляетого через трубку аспирируют вміст шлунка. Спочатку кормятчасто (кожні 1-2 год) і невеликими порціями. Максимальний разовийоб`ем - приблизно 200 мл (150 мл поживної суміші, потім 50мл води).

3. Введення великої кількості суміші може викликати блювоту іаспірацію. У той же час людям великої статури требуетсябольшій обсяг. При необхідності між годуваннями вводять небольшіеколічества рідини. Щоб викликати відчуття наповнення желудкаі позбавити хворого від почуття голоду, можна вводити через гастростомусухіе харчові суміші, розбавлені молоком або водою. Іногдапроводят безперервне годування (50-70 мл / год).

Г. При небезпеки аспірації слини або слизу вводять ендотрахеальнуютрубку з манжетою. Для зменшення слиновиділення застосовують М-холіноблокаториілі трициклічні антідепрессанти- коли слини мало, больниемогут самостійно її заковтувати. Однак іноді при постояннойугрозе аспірації доводиться вдаватися до трахеостомии і перевязкетрахеі вище трахеостоми.

Д. Рішення про паліативних операціях (гастростомія, трахеостоміяі ін.) Приймають з урахуванням загального стану. Наприклад, впоздніх стадіях смертельних прогресуючих захворювань трахеостоміюобично не проводять, і в той же час вона часто буває показанапрі непрогресуюче ураження стовбура або спинного мозку.

II. Порушення функції сечового міхуранайчастіше розвиваються в результаті травми спинного мозку,рідше при інших його ураженнях - розсіяному склерозі, пухлинах, дискогенних мієлопатія, спинний сухотке. Арефлекторний тип НДМПможет виникати при периферичних нейропатиях (Наприклад, при цукровому діабеті або оперізуючий лишай). НДМП встречаютсяі при ураженні верхніх центрів, зокрема при хворобі Паркінсона, пухлинах лобових часток, судинних захворюваннях головного мозга.Для уточнення типу НДМП і виключення органічних уражень мочевихпутей показана цистометрія і консультація уролога.

А. Фізіологія сечового міхура. У нормі мочеіспусканіеосуществляется тільки довільно.

1. Велика частина детрузора інервується парасімпатіческіміволокнамі (S2-S4), а зона міхура трикутника - симпатичними (Тh 1-L2). Чутлива іннервація забезпечується соматичними, парасимпатическими і симпатичними волокнами.

а. Як соматичні, так і парасимпатичні чувствітельниеволокна йдуть від сечового міхура до сегментів S2-S4, а сімпатіческіечувствітельние волокна - до сегментів Th9- L2. У вишележащіецентри інформація надходить по латерального спіноталаміческомутракту і пучку Голля.

б. Довільна регуляція сечовипускання забезпечується кортікоспінальнимітрактамі, керуючими сфинктером сечовипускального каналаі м`язами тазового дна. Примітивний сечовипускальний рефлексзамикается на рівні S2-S4 і реалізується через двігательниепарасімпатіческіе волокна.

2. Утримання сечі. Сеча накопичується в сечовому міхурі, коли Внутрішньоміхурове тиск недостатньо для того, щоб преодолетьтонус утримують м`язів - гладкої мускулатури шийки мочевогопузиря і сечовипускального каналу і поперечносмугастих мишцпромежності (зокрема, глибокої поперечної м`язи промежини, що утворює довільно регульований сфінктер мочеіспускательногоканала). У свою чергу, Внутрішньоміхурове тиск определяетсяоб`емом сечі в міхурі і тонусом гладкої мускулатури його стінок, що утворює м`яз, що виганяє сечу, або детрузор. Таким чином, утримання сечі залежить від співвідношення між тонусом детрузораі утримують м`язів. При неврологічних захворюваннях це соотношеніеможет порушуватися, що призводить до затримки або нетримання мочі.Так, при млявому парезе утримують м`язів нетримання сечі вознікаетдаже при низькому внутрішньоміхуровому тиску. При спастичному жепарезе спорожнення сечового міхура можливе лише за дуже високомвнутріпузирном тиску, в зв`язку з чим може підвищуватися об`емостаточной сечі і виникати міхурово-сечовідний рефлюкс.

3. У регуляції сечовипускання беруть участь як рефлекторні, так і довільні механізми. У міру наповнення сечового пузирявнутріпузирное тиск підвищується незначітельно- це обусловленокак пластичністю міхура, так і рефлекторним зниженням тонусадетрузора. Коли тиск досягає 30-40 см вод. ст., тонусудержівающіх м`язів рефлекторно знижується, детрузор сокращаетсяі починається сечовипускання. Мінімальний обсяг, що викликає позивк сечовипускання, становить 100-200 мл. У той же час здоровийчеловек може утримувати до 400-450 мл сечі завдяки проізвольномуконтролю над сфінктером сечовипускального каналу. Чим большеоб`ем сечового міхура, тим коротше латентний період між проізвольнойкомандой до сечовипускання і початком вигнання сечі.

Б. Основні завдання лікування при НДМП

1. Знизити обсяг залишкової сечі і зменшити міхурово-мочеточніковийрефлюкс з тим, щоб попередити гидронефроз і сечову інфекцію.

2. Зменшити нетримання сечі.

3. Підвищити функціональну ємність міхура так, щоб опорожненіемочевого міхура відбувалося не частіше 4-6 разів на добу.

В. гіперрефлекторного тип НДМП (Ураження вище уровняS2-S4) характеризується частими незагальмованим скороченнями детрузорапрі малому внутрішньоміхуровому обсязі, зниженням функціональної емкостіпузиря, мимовільним сечовипусканням, сильним струменем сечі. Пріхроніческіх ураженнях спинного мозку вище S2-S4 зникає ощущеніенаполненія сечового міхура, і в результаті спорожнення проісходітрефлекторно, як тільки внутріпузирного обсяг досягає пороговогоуровня. У таких випадках сечовипускання можна викликати, наприклад, введенням в міхур крижаної води. Якщо функція утримують мишцнормальна, то міхур спорожняється повністю. При підвищеному тонусеудержівающіх м`язів виникає міхурово-сечовідний рефлюкс, пріпоніженном - нетримання сечі. При ураженні вищих центрів регуляціімочеіспусканія (кори головного мозку, задніх відділів гіпоталамуса, середнього мозку, передніх відділів моста) відзначаються імператівниепозиви і прискорене сечовипускання без інших порушень удержаніямочі або сечовипускання. Гіперрефлексія сечового міхура можетнаблюдаться і під час відсутності неврологічних захворювань: при циститі (внаслідок подразнення нервових закінчень) або при обструктівнихзаболеваніях сечівника.

1. При нетриманні, що виникає внаслідок гіперрефлекторного НДМП (наприклад, в стадії гиперрефлексии спинального шоку), леченіеначінают з періодичної катетеризації сечового міхура.На ранніх стадіях, щоб уникнути інфікування її повинен виполнятьопитний персонал.

а. Питний режим. Призначають великий обсяг рідини, що знижує ризик інфекції і утворення каменів. Рідина вводятчерез рот, через назогастральний зонд або в / в. Катетерізаціюмочевого міхура проводять кожні 2-4 год.

б. одночасно проводять навчання контрольованому сечовипускання(Див. П. II.В.2). Як тільки хворий навчиться самостоятельномумочеіспусканію (зазвичай з використанням рефлекторних стимулів), катетеризацію проводять рідше, а потім (якщо обсяг остаточноймочі не перевищує 100 мл) припиняють. У більшості случаевпрі повному поперечному ураженні спинного мозку самостоятельноемочеіспусканіе вдається відновити протягом 90 діб. Однакоу 10-20% хворих поліпшення не настає через надмірно високойвозбудімості детрузора або через малої місткості сечового пузиря.Прі неефективності періодичної катетеризації пріходітсяустанавлівать постійний катетер або вдаватися до інших заходів.

в. При неповному поперечному пошкодженні спинного мозкурефлекторне сечовипускання відновлюється бистрееі більш повно. Однак в деяких випадках, коли воно не обеспечіваетдостаточного спорожнення, доводиться довго застосовувати періодіческуюкатетерізацію сечового міхура.

2. Навчання контрольованому сечовипускання позволяетпредотвратіть склерозування міхура, навчити хворого рефлекторноопорожнять його і визначати ступінь його наповнення.

а. Необхідно наполегливо намагатися виробити у хворого рефлекторноемочеіспусканіе. При повному випаданні чутливості ніжнейполовіни тіла для цього можуть використовувати різні способи: стиснення головки статевого члена, стимуляція мошонки, потягіваніеза лобкові волоски, постукування по області міхура-наіболеееффектівна глибока пальпація прямої кишки.

б. Рясне пиття запобігає інфікуванню і образованіекамней. Однак після навчання контрольованому мочеіспусканіюжідкость обмежують, щоб сечовипускання були слішкомчастимі.

в. Необхідно стежити за водним балансом, вимірюючи пріходжідкості і діурез.

м Зовнішній тиск на сечовий міхур збільшує колічествоіспускаемой сечі. зменшуючи тим самим обсяг залишкової сечі.

д. Зміна положення тіла під час мочеіспусканіятакже сприяє збільшенню обсягу випускається сечі.

3. Медикаментозна терапія. Тривале іспользованіепрепаратов обмежується їх токсичністю.

Відео: Неврологічний огляд рефлекси

а. бетанехол - М-холіностімулятор, стимулюючий функціюдетрузора і підсилює його рефлекторну активність. Дозування: по 10-50 мг всередину або по 5-10 мг п / к кожні 4-6 год.

б. метахоліну хлорид (М-холіностімулятор) назначаютпо 200-400 мг всередину або по 10-20 мг п / к кожні 4-6 год. Його пріменяютдля зниження порога сечовипускального рефлексу, коли Тотнем забезпечує достатнього спорожнення сечового міхура, і в ранньому періоді травми спинного мозку - для стимуляції рефлекторнойактівності. в. Якщо рефлекторне сечовипускання запускаетсяуже при невеликому кількості сечі в сечовому міхурі, то для увеліченіяінтервала між сечовипусканнями підвищують поріг мочеіспускательногорефлекса. З цією метою застосовують:

1) Метантелінія бромід і пропантелін бромід М-холіноблокатори, які гальмують рефлекторну активність детрузора. Їх назначаютвнутрь по 50 мг (метантелінія бромід) або по 15 мг (пропантелін) 4 рази на добу. Ці та інші М-холіноблокатори найбільш еффектівнипрі імперативних позивах або прискореному сечовипусканні в случаяхнеполного перерви спинного мозку або ураження вищих центров.В той же час М-холіноблокатори збільшують обсяг остаточноймочі і іноді призводять до парадоксального почастішання сечовипускання (через зменшення функціональної ємності сечового міхура) .Увеліченіе обсягу залишкової сечі підвищує ризик інфіцірованіяс розвитком хронічного циститу і навіть пієлонефриту. Тому, якщо обсяг залишкової сечі перевищує 15% від обсягу виделенноймочі, ці препарати відміняють.

2) Трициклічніантидепресанти (Наприклад, амітріп-тілін, 150 мг на ніч), теж мають антихолінергічну активність, збільшують функціональну ємність сечового міхура.

м феноксибензаміном блокує (альфа-адренорецепторигладкіх м`язів шийки сечового міхура, що призводить до расслабленіюетіх м`язів і, відповідно, до полегшення сечовипускання і уменьшеніюоб`ема залишкової сечі. Його призначають по 10-30 мг 3 рази на суткі.Прі хорошому ефекті (альфа-адреноблокаторів відпадає необходімостьв резекції шийки сечового міхура.

д. Пропранолол збільшує тонус гладкої мускулатуришейкі сечового міхура і сечовипускального каналу. Він застосовується, коли нетримання сечі обумовлено незагальмованим сокращеніямідетрузора на тлі парезу утримують м`язів. Зазвичай назначаютпо 20-40 мг 4 рази на добу і більше.

е. Препарати, що зменшують спастичність м`язів промежини, способствуютболее повного спорожнення сечового міхура. ефективністьдантролена вивчена мало, баклофен ж, по некоторимданним, зменшує обсяг залишкової сечі-це засіб іспользуетсяв процесі навчання контрольованому сечовипускання.

4. Хірургічне лікування

а. Оперативне втручання показано при неефективності консерватівноголеченія, коли або не вдається виробити контрольоване рефлекторноемочеіспусканіе, або зберігається висока Внутрішньоміхурове тиску відбувається міхурово-сечовідний рефлюкс, що може прівестік гідронефроз. зазвичай проводять резекцію шийки сечового булькаючої розсічення сфінктера сечовипускального каналу, уменьшающіекак уродинамическое опір, так і Внутрішньоміхурове давленіе.Іногда для контрольованого сечовипускання необхідно ліквідуватиобструкцію сечівника збільшеною предстательнойжелезой або вродженими клапанами.

б. За допомогою інших методів можна збільшити тиск ізгнаніямочі, зменшити або збільшити ємність сечового міхура, осуществітьотведеніе сечі. У кожному разі необхідна консультація уролога.в. При вираженій гиперрефлексии сечового міхура, пріводящейк різкого зниження його функціональної ємності, проводять алкоголізаціюконского хвоста або передню і задню різотоміюна рівні Thl2-S3. Однак ці втручання припустимі лише пріпараплегіі. Часте ускладнення - імпотенція. Основне показаніе- ризик розвитку гідронефрозу.

Г. Арефлекторний тип НДМП характеризується дуже нізкімвнутрі-міхурним тиском, відсутністю скорочень детрузора, большойемкостью сечового міхура, великим об`ємом залишкової сечі і слабойструей сечі. Відсутня або знижена відчуття наповнення мочевогопузиря. Причина - пошкодження сегментів S2-S4, кінського хвоста, спинномозкових корінців або периферичних нервів. Тимчасова задержкамочі іноді виникає після ЛП або, частіше, після мієлографії. Особенновисок ризик затримки сечі при супутній аденомі предстательнойжелези. У цих випадках проводять катетеризацію сечового пузирякаждие 4-6 ч, іноді додатково призначають бетанехол по 10-25мг всередину кожні 6-8 год. Зазвичай при тимчасової затримки сечі мочеіспусканіевосстанавлівается спонтанно протягом 24-48 год.

1. Якщо необхідність в періодичної катетеризації мочевогопузиря зберігається тривалий час, її може виполнятьсам хворий. Катетеризацію проводять в певні години, щозабезпечує регулярне спорожнення сечового міхура. При необходімостіможно використовувати і нестерильний катетер, оскільки ризик інфіцірованіяневелік. Хворий повинен постійно мати катетер при собі. Однакосамостоятельная катетеризація не завжди буває можлива, особенноу хворих з вираженою атаксією, парезом рук, спастічностьюпріводящіх м`язів стегна і деменцією.

2. Зовнішній тиск на сечовий міхур в поєднанні снапряженіем м`язів черевного преса дозволяє скоротити обсяг остаточноймочі до прийнятного рівня (менше 15% обсягу виділеної сечі) .Оскільки відчуття наповнення сечового міхура часто відсутня, слід спорожняти сечовий міхур в певний час. Пріслабості м`язів черевного преса для збільшення внутрібрюшногодавленія використовують попереково-крижовий корсет.

3. медикаментозна терапія

а. Для посилення рефлекторної активності сечового міхура прічастічних пошкодженнях спинного мозку застосовують бетанехол(10-25 мг всередину кожні 8 ч. При неефективності переходятна п / к введення.

б. феноксибензаміном (20-40 мг 3 рази на добу) уменьшаеттонус гладкої мускулатури шийки сечового міхура і мочеіспускательногоканала і забезпечує більш повне спорожнення.

4. хірургічне лікування

а. Резекція шийки сечового міхура усуває спазм, препятствующійоттоку сечі, і сприяє більш повного спорожнення мочевогопузиря.

б. Обсяг залишкової сечі іноді знижується після простатектомііілі видалення вроджених клапанів сечівника.

Д. Нетримання сечі. При арефлекторном типі НДМП наблюдаетсяпарадоксальная ишурия, а при гіперрефлекторного типі - періодіческоерефлекторное сечовипускання з виділенням великої обсягу мочі.Самий простий спосіб боротьби з нетриманням сечі - періодіческіеопорожненія сечового міхура. Їх треба виробляти настільки часто, наскільки це необхідно для того, щоб не відбувалося большогонакопленія сечі (зазвичай - щогодини). Як правило, спочатку пузирьопорожняют більш часто, а потім інтервал підбирають індивідуально.

1. Особливо важко піддається лікуванню нетримання у жінокпри гіперрефлекторного типі НДМП, коли одномоментно виделяетсябольшой об`єм сечі. Іноді виникає необхідність в постоянноммочевом катетері. Якщо ж обсяг виділеної сечі невеликий, тоцелесообразни періодичні катетеризації (якщо хвора в состоянііпроводіть їх самостійно), а в проміжках використовують прокладки.

2. При нетриманні у чоловіків застосовують ряд пристосувань.

а. Кондомний мочеприймальник використовують як тимчасово, так і постійно. Його прикріплюють до тіла статевого члена з помощьюлейкопластиря або спеціального клею і залишають в такому положенііне більш ніж на 12 год. Сечоприймач можна прикріпити до бедруі приховати одягом. Багато чоловіків з порушеннями функцій тазовихорганов користуються мочеприемником тільки при появі налюдей. При частій зміні кондому (кожні 6-8 год) і обработкекожі статевого члена ризик ускладнень невеликий. Якщо із`язвленіеілі мацерація шкіри статевого члена все ж виникає, кондомснімают, пошкоджену ділянку просушують і обробляють смягчающеймазью. У стаціонарі для швидшого загоєння мочепріемнікзаменяют на пелюшки. У лежачих хворих мочеприймальник увелічіваетріск сечовий інфекції, особливо якщо закупорюється трубкаі сеча накопичується в кондомі.

б. затиск Каннінгема здавлює статевий член і темсамим створює механічні перешкоди току сечі. Однак воізбежаніе некрозу статевого члена або сечовипускального каналаего необхідно часто знімати. Це пристосування не використовують, якщо порушена тактильна чутливість статевого члена.

3. Як при арефлекторном, так і при гіперрефлекторного тіпеНДМП застосовують імплантуються сфінктерние пристрою.

4. При арефлекторном типі НДМП використовують електростімуляціюсегментов S2-S4, яка викликає скорочення детрузора.

5. постійної катетеризації слід уникати.

а. При встановленні катетера необхідно строго соблюдатьправіла асептики.

1) На тефлоновим катетера осідає менше солей, поетомуіх можна рідше міняти.

2) Звичайні гумові катетери змінюють кожні 7-10 діб.

3) Катетер Фолі з балоном менш придатний для постоянногоіспользованія, так як балон дратує і здавлює стенкумочевого міхура. Однак його доводиться застосовувати у жінок, так як у них важко фіксувати звичайний катетер. У мужчінже катетер можна прикріпити до статевого члена, тому баллоннимкатетером користуватися необов`язково.

б. Сечоприймач не можна піднімати вище рівня сечового міхура (інакше можливий міхурний рефлюкс). Іноді в сечоприймач добавляютдезінфіцірующее речовина.

в. Промивання сечового міхура проводять 3-4 рази в деньс допомогою двопросвічуюча катетера- обсяг рідини для промиваніяравен функціональної ємності сечового міхура. Можна іспользоватьлюбой стерильний розчин. Розчин лимонної кислоти препятствуетосажденію солей кальцію на катетере- використовують також раствориуксусной кислоти або неоміцину.

м Розмір катетера. Бажано використовувати катетеркалібра до 16 F. Катетери великого діаметра викликають у мужчінабсцесси сечівника, у жінок - його расшіреніе.Прі використанні катетера Фолі в балон досить ввести 5 мл рідини. У чоловіків катетер прикріплюють до живота, так какіначе він може перегнутися в місці кордону статевого члена імошонкі і викликати пролежень.

д. відтік сечі можна поліпшити за допомогою:

1) Ранньою активізації хворого (ходьба або переміщення з допомогою крісла-каталки).

2) Частою зміни положення тіла.

3) підведення головної частини ліжка.

е. Рясне пиття зменшує ризик сечовий інфекції ікамнеобразованія. За відсутності протипоказань все больниес постійним катетером повинні пити 3-4 л на добу.

Е. Профілактика утворення каменів

1. У хворих, які тривалий час прикутих до ліжка, високріск утворення каменів в нирках. Щоб уникнути цього, необхідніповноцінне харчування і рясне пиття. При гіперкальціурііогранічівают прийом кальцію з їжею.

2. Закисление сечі перешкоджає її інфікування і осажденіюсолей. Особливо цей захід необхідний при наявності постоянногокатетера.

а. Журавлинний сік (250 мл 3 рази на добу) не завжди ефективний, тому зазвичай використовують інші речовини.

б. Аскорбінова кислота (250 мг всередину 4 рази на добу) і метенамін манделат (1 г 4 рази на добу всередину) еффектівносніжают рН сечі за відсутності інфекції. При сечовий інфекціііх призначають одночасно. Метенамін манделат надає ібактеріцідное дію.

Ж. Інфекції сечових шляхів

1. Поки встановлено постійний катетер, в активному лікуванні безсимптомноюхронічної інфекції сечових шляхів немає необхідності. Для тогощоб не було вираженою бактериурии, досить поддержіватькіслую реакцію сечі і призначити метенамін манделат (1г 4 рази на добу), метенамін гіппурат (1 г 2 рази на добу) або сульфізоксазол (1 г 4 рази на добу). Головне в профілактікеінфекцій верхніх сечових шляхів - не допускати міхурово-мочеточніковогорефлюкса.

2. При гострої інфекції або тільки при появі лихоманкипризначають антибактеріальну терапію. Замість періодіческойкатетерізаціі використовують постійні тефлоновий катетер, которийізвлекают лише після придушення інфекції. Якщо постійний катетербил встановлений до розвитку інфекції, його замінюють і назначаютантібіотікі. У той же час іно1 та доцільна часта сменакатетеров (при строгому дотриманні правил асептики).

Мета терапії - знищити бактерії в верхніх сечових шляхах. Полнойстерілізаціі міхурній сечі часто домогтися не вдається.

III. Порушення функції товстого кишечника

А. Каловий завал може розвинутися при різних захворюваннях, проте особливо часто він відбувається при ураженні нервової сістеми.В наполегливих випадках необхідно виключити обструктивну кішечнуюнепроходімость.

1. Схильність. Каловий завал частіше виникає:

а. У лежачих хворих.

6. У літніх хворих, особливо якщо в анамнезі є указаніяна запори або каловий завал.

в. При слабкості м`язів черевної стінки (внаслідок нервово-мишечнихзаболеваній, нейропатій, ураження спинного мозку чи інших причин).

м При прийомі наркотичних анальгетиків та інших препаратів, що пригнічують моторику кишечника (наприклад, М-холіноблокаторів), а також препаратів гідроксиду алюмінію.

д. При дегідратації, наприклад внаслідок застосування гліцерінаілі маннитола.

2. Симптоми

а. Неможливість дефекації, незважаючи на наявність позовів.

б. Часті рідкі випорожнення.

в. Переймоподібні болі в животі.

м При рентгенографії черевної порожнини - картина непроходімостітолстого кишечника з рівнями рідини.

д. При пальпації черевної порожнини або пальцевом ісследованііпрямой кишки виявляються легко зміщується щільні освіти.

3. Лікування

а. Рясне питво пом`якшує калові маси і запобігає каловийзавал.

б. природні проносні (Наприклад, висівки або чорнослив) пом`якшують калові маси.

в. Деякі проносні (наприклад, докузат натрію) збільшують вміст води в калових масах і пом`якшують їх.

м Часто доводиться вдаватися до пальцевому або ректороманоскопічноговидалення завалу.

д. Усуненню завалу іноді сприяє прийом вазеліновогомасла (По 30 мл 1-2 рази на добу протягом декількох діб).

Б. Запор і нетримання калу

1. У паралізованих хворих нейрогенний запор нетримання калу часто не виникає навіть при важкій НДМП.

2. Часто причиною нетримання калу служить пронос, і послеего

усунення нетримання калу припиняється.

3. Іноді необхідні заходи по формування режиму дефекації.

а. Щоденні клізми або свічки аж до восстановленіярегулярной самостійної дефекації.

б. Регулярні спроби дефекації із застосуванням за необхідності абдомінального корсета, що сприяє увеліченіювнутрібрюшного тиску при слабкості м`язів черевної стінки-для полегшення дефекації можна використовувати шлунково-толстокішечнийрефлекс, роблячи спроби відразу після прийому їжі.

в. Пом`якшення калових мас за допомогою рясного лиття, вживання чорносливу, висівок, проносних (докузат натріяпо 100 мг 3 рази на добу).

м При синдромі Гієна-Барре - регулярне прімененіеклізм або свічок, аж до відновлення функції м`язів брюшногопресса- якщо калові маси м`які, ефективні свічки, висвобождающіеуглекіслий газ. При цьому збільшується тиск в просветекішкі і тим самим стимулюється рефлекс дефекації.

д. Протипоказані препарати, що викликають запори(Наприклад, наркотичні анальгетики).

4. Хронічне нетримання калу може виникати, наприклад при цукровому діабеті.

а. Для зменшення моторики кишечника застосовуютьнастойку опію (5-10 крапель 2 рази на добу).

6. Ранкова клізма знижує ризик мимовільного опорожненіякішечніка протягом дня, після неї хворому достатньо носітьпрокладкі.

в. За допомогою методів біологічного зворотного зв`язкуможна в деяких випадках навчити хворого контроліроватьнаружний сфінктер заднього проходу і .інші м`язи, необходімиедля утримання калових мас.

IV. Ведення хворих з трахеостомою

А. Накладення трахеостоми

1. При гострих дихальних порушеннях насамперед показанаінтубація трахеї. Однак якщо немає надії на восстановленіедихательной функції протягом найближчих 7-10 діб, то целесообразносразу накласти трахеостому.

2. Показання. При нервово-м`язових захворюваннях, ураженнях мотонейронів або стовбура мозку трахеостомию проводятв цілях:

а. Забезпечити прохідність дихальних шляхів.

6. Не допустити аспірації.

в. Провести відсмоктування з глибоких відділів дихательнихпутей.

м Зменшити мертвий простір і енерговитрати на дихання.

Б. Ускладнення

1. У дорослих смертність при трахеостомії становить 1,6%, у дітей - 1,4%. Найбільш часті причини смерті - кровотеча зміщення трубки. У пізньому періоді після накладення трахеостомилетальние результати зустрічаються рідше - як правило, у зв`язку з закупоркойтрубкі або її від`єднанням від респіратора.

2. Причини закупорки трахеостомической трубки

а. Трубка може закупорюватися затверділої слизом,особливо якщо вдихаємо повітря недостатньо вологий або в теченіедолгого часу не змінюють трубку.

6. При використанні металевої трубки її просвіт можетзакриться зісковзнув манжеткой.

в. Якщо трахеостома розташована в нижній частині шиї, то кінець трубки може перекриватися кілем трахеї. Прііспользованіі занадто довгою трубки може бути інтубіровантолько один бронх- розпізнати це можна за допомогою аускультацііілі рентгенографії.

м Через великої травми трахеї трубка може закупоріватьсяскопленіем тканинного детриту або грануляційною тканиною.

3. Кровотеча

а. Гостре післяопераційний кровотеча може привести ксмерті.

б. Пізніше причиною масивної кровотечі може бути ерозіяслізістой оболонки або ерозія артерії або вени, які приводять до аспірації крові і великій крововтраті,

4. Підшкірна і медіастинальної емфізема зазвичай Нетреба лікування, однак при різко вираженою емфіземі следуетізменіть положення трубки і стягнути краю трахеостоми. Подкожнаяемфізема призводить до пневомотораксу, тому всім хворим сподкожной емфіземою або пневмомедіастінума показана рентгенографіягрудной клітини.

5. інфекція

а. Раневая інфекція.

б. Хронічний трахеїт. Висівання бактерій з виделенійу хворих з трахеостомою ще не говорить про інфекційне заболеваніі.У більшості таких хворих знаходять значне число патогеннихмікроорганізмов.

В. Вибір трахеостомической трубки

1. металеві трубки використовують для постояннойтрахеостоміі. Зазвичай вони складаються з зовнішньої канюлі, котораяпостоянно знаходиться в трахеї, і внутрішньої канюлі, яку можновинуть і прочистити. Металеві трубки не мають манжети, але її можна приєднати. Хворі повинні бути навчені правільномууходу за трубкою.

2. При використанні клапанних трубок хворий можетговоріть. Зазвичай ці трубки теж металеві. На ніч можетвставляться звичайна внутрішня канюля без клапана.

3. пластмасові трубки з манжетою, препятствующейаспіраціі, останнім часом застосовуються усе ширше. Їх недостатоксостоіт в тому, що при скупченні виділень необхідно менятьтрубку цілком. При неврологічних захворюваннях трубки з манжеткойпоказани майже завжди.

Г. Правила застосування трубок з манжетою

1. Для попередження некрозу трахеї використовують широкі манжети, які підтримуються низьким тиском.

2. Обсяг повітря при надування манжетки повинен строго регуліроваться.Нужний обсяг визначають за витік повітря з-під манжети. ПріІВЛ манжетку спочатку надувають до такої міри, щоб по ееперіферіі не проходив повітря, потім випускають кілька міллілітроввоздуха до появи невеликого витоку.

3. Для профілактики пролежня слід кожні 1-2 год здувати манжеткуна 5-10 хв, попередньо провівши відсмоктування содержімоготрахеі вище манжетки. Для профілактики аспірації в цей моментбольного укладають в положення Тренделенбурга або хоча б наспинний. Використання широких манжет з низьким тиском сніжаетріск некрозу.

4. Призначають рясне пиття, а при використанні пластмассовихтрубок для зниження в`язкості вмісту трахеї дополнітельноувлажняют дихальні шляхи за допомогою аерозолів. Повітря в комнатебил досить вологим і теплим. Для подачі хворому теплогоувлажненного повітря застосовують трахеостомическую "маску".

5. Часте відсмоктування вмісту трахеї запобігає егоскопленіе в трубці. Для зменшення в`язкості вмісту трахея трубку закопують 5-10 мл стерильного фізіологічного розчину.

6. Для видалення вмісту бронхів застосовують постуральнийдренаж.

7. Хворі з будь трахеостомической трубкою можуть говорити, якщо спустити манжетку і прикрити трубку.

8. Трахеостома закривається самостійно через кілька сутокпосле видалення трубки. При повільному загоєнні можна ускорітьпроцесс, скріпивши краї рани лейкопластиром або закривши отверстіевоздухонепроніцаемой пов`язкою з вазеліном, Іноді трахеостомупріходітся ушивать.

9. Якщо трахеостома накладалася для тривалої ШВЛ, то післязакінчення ШВЛ трахеостому зазвичай закривають (якщо тільки не нужнооставлять її з профілактичною метою - наприклад, при тяжелойміастеніі). Для того щоб оцінити, чи потрібна трахеостома, еепрікривают, і хворий дихає через рот - спочатку кілька хвилин, потім цей термін збільшують до декількох годин. Якщо без трахеостомибольной відчуває себе досить комфортно, то іноді її можнозакрить, незважаючи на деякі відхилення газового складу крові інших показників.

10. При постійній трахеостомою показано спостереження отоларинголога.

Г. Зміна трахеостомической трубки

1. Пластмасові трубки змінюють кожні 5-10 діб. Металліческіетрубкі щодня прочищають, міняти їх можна рідше.

2. трахеостомічна хід формується протягом 3-5 діб Післяоперац. Зміну трубки раніше цього терміну повинен проізводітьхірург.

3. Трубку вставляють легким, але впевненим рухом, при етомобично виникає кашльовий рефлекс.

4. Нова трубка повинна мати той же діаметр, що і старая.Нередко, проте, використовують все більш вузькі трубки, посколькуіх легше вставити. В результаті трахеостомічна хід звужується, і може знадобитися його хірургічне розширення.

V. Пролежні

А. Профілактика

1. Пролежні часто спостерігаються у хворих з паралічами і нарушеніямічувствітельності. Найбільш ефективна профілактика - регулярноеізмененіе положення тіла, зокрема - повертання ліжку. При тетраплегии корисна рама Страйкера, з помощьюкоторой можна легко повертати хворого кожні 1-2 год. Такимобразом, профілактика пролежнів цілком залежить від догляду.

2. Особливою захисту вимагають області кісткових виступів (П`яти, сідничні горби, крижі). У дітей з хронічною гідроцефаліейпрінімают заходи проти пролежнів шкіри голови.

3. Для профілактики пролежнів використовують прокладки з овчини, водяні матраци та інші м`які матеріали. Не слід пріменятькруглие подушечки, центральна опукла частина яких можетвизивать ішемію шкіри і сприяти розвитку пролежнів.

4. Шкіра повинна бути сухою. Особливо за цим необхідно следітьу хворих з нетриманням сечі. За відсутності постійного катетераподкладивают пелюшки.

5. намокає або потіють ділянки шкіри для профілактики мацерацііобрабативают пом`якшуючими мазями (Наприклад, вазеліном).

6. Необхідна умова збереження здорової шкіри - повноціннеживлення.

7. При набряках шкіра стає тонкою, а її кровопостачання ухудшается.Для попередження шкірних тріщин необхідні профілактика і леченіеотеков паралізованих кінцівок.

Б. Лікування

1. Якщо здавлення ураженої ділянки шкіри триває, тозажівленіе пролежня неможливо і, більш того, він може увелічіться.Пролежні обробляють фізіологічним розчином або перекісьюводорода, після чого обережно видаляють некротичні ткані.На великі пролежні накладають волого-висихають пов`язки, покане утворюються свіжі грануляції. застосовують також мазі з літіческіміферментамі. Ці мазі накладають 2-3 рази на день після предварітельнойобработкі. Ферменти використовують і у вигляді розчинів, накладиваяс ними волого-висихають пов`язки. При великих пролежнях необходімахірургіческая обробка. Після обробки рана повинна оставатьсясухой (для цього на неї накладають марлеву або іншу легкуюповязку).

2. Використовують також оклюзійні пов`язки з вазеліном або оксідомцінка. З антацидних розчинів, що містять гелі гідроксиду алюмініяі магнію, можна приготувати пасту, для цього треба злити з бутилочківерхній шар рідини. При нанесенні на ділянку із`язвленіяета паста твердне, утворюючи поверхневий захисний слой.Обично її накладають 3 рази в день.

3. Важливу роль в патогенезі пролежнів грають порушення мікроциркуляції.Зволоження і легкий масаж навколишньої шкіри сприяє улучшеніюкровотока і швидшому загоєнню пролежня.

4. При недостатньому харчуванні і анемії пролежні зажіваютплохо.

5. При великих і глибоких виразках з подритимі краямипоказана хірургічна обробка і пересадка шкіри.

6. Інфекція зазвичай не є причиною виразки, однакопрі важких пролежнях можливий розвиток загрожує життю сепсіса.Местное застосування антибіотиків в цьому випадку неефективно.

7. Нанесення на пролежень плівки з синтетичного матеріалу, проникного для води і кисню, мабуть, прискорює зажівленіе.Пленку залишають до тих пір, поки на ній не проступить влага.Вначале плівку доводиться міняти часто, потім (у міру загоєння) все рідше і, нарешті, її змінюють 1 раз в тиждень. Вкрай редкоеосложненіе - запалення підшкірної клітковини.

Відео: Реабілітація "лежачих" хворих. 2а неврологія

VI. Порушення статевої функції.

Статева функція та статеве задоволення залежать від сложноговзаімодействія психологічних, неврологічних, ендокринних, судинних і анатомічних чинників. Діагностика і лікування нарушенійполовой функції вимагають обізнаності в багатьох галузях медицини.

А. Первісне обстеження

1. Анамнез. Статеві питання часто неохоче обсуждаютсякак хворими, так і лікарями. Перш за все необхідно уточнітьхарактер і тривалість порушення статевої функції. Сніженіеполового потягу часто спостерігається при будь-яких хронічних захворюваннях, а також при депресії, алкоголізмі, наркоманії, ендокріннихнарушеніях, захворюваннях статевих органів, невпевненості в собі прийомі деяких лікарських засобів. Важливим факторомслужіт несумісність з статевим партнером, і бесіда з ним по можливості також повинна бути проведена.

2. Проводять загальне, урологічне (або гінекологічне) і неврологіческоеобследованіе, дослідження судин і консультацію психолога.

Б. Імпотенція - це неможливість здійснити статевий актіз через порушення ерекції.

Відео: Доктор Ісаєв. Догляд за дитиною перші п`ять років життя

1. Фізіологія ерекції. Ерекція забезпечується вегетатівнимрефлексом, замикається в крижових сегментах спинного мозга.Ерекція виникає під дією психічних подразників, стімуляцііполових органів, інтероцептивних імпульсів від сечового булькаючої прямої кишки. Можливо її психогенне гальмування. Двігательноезвено рефлексу представлено парасимпатическими волокнами, ідущіміот сегментів S2-S4. При порушенні цих волокон увелічіваетсяпріток артеріальної крові до печеристих тканини статевого члена.Расшіренние порожнини печеристих тел здавлюють вени, що приводитк зменшення відтоку і ще більшого скупчення крові в половомчлене. Нарешті, приплив і відтік крові порівнюються, і половойчлен більше не збільшується, проте залишається напруженим.

2. Психогенная імпотенція. Раніше вважалося, що нарушеніеерекціі в більшості випадків обумовлене емоційними расстройствамі.Однако останнім часом встановлено, що найчастіше в основеімпотенціі лежать органічні порушення, хоча психічні факторичасто посилюють її.

а. Загальні відомості. Часті причини імпотенції - депресія, тривожність, нав`язливі страхи, несумісність з партнером.Хотя психологічні чинники можуть придушити ерекцію, в певних обставинах вона все ж можлива. Іноді повноцінна ерекціявознікает тільки з певним партнером або тільки вранці при мастурбації.

б. Діагноз. Діагноз психогенної імпотенції устанавліваютметодом виключення. Вночі у більшості чоловіків в стадії бистрогосна виникає ерекція. Існують спеціальні пристосування, які вимірюють окружність статевого члена (або його напруга) під час сну. Збереження нічний ерекції - важливий, але не патогномонічнийпрізнак психогенної імпотенції: іноді нічна ерекція сохраняетсяі при неврологічних порушеннях.

в. психотерапія спрямована на виявлення та коррекціюфакторов, здатних привести до порушень статевої функції (стрес, депресія, тривожність, сімейні складності). Вкрай важливим досвідом особистісні особливості психотерапевта.

м Медикаментозна терапія. Скасування лекарственнихсредств при психогенної (і органічної) імпотенції гораздополезнее, ніж призначення нових. Вживання лікарських засобів алкоголю спричиняє не менше 25% випадків імпотенції.

1) Андрогени. При психогенної імпотенції, як правило, немає підстав для призначення андрогенів. Ефективність тестостерону, ймовірно, не вище, ніж плацебо, і до того ж він надає многопобочних ефектів (наприклад, прискорює ріст раку предстательнойжелези. Викликає затримку рідини і гіперкальціємію).

2) Йохимбин - рослинний алкалоїд, альфа2-адреноблокатор.Препарат розслабляє гладку мускулатуру судин і таким образомможет посилювати ерекцію. Однак його ефективність не доказана.Обичная доза - по 5,4 мг 3-4 рази на добу. Побічні еффектимінімальние.

3. Імпотенція при неврологічних захворюваннях

а. Часта причина імпотенції - вегетативні нейропатії.Саме з вегетативною нейропатією нерідко пов`язана імпотенціяпрі цукровому діабеті (вона виявляється у 10-25% молодих і 50% літніх хворих на цукровий діабет). Є сильна корреляціямежду НДМП (за даними цистометрія) і імпотенцією. Імпотенція, пов`язана з ураженням вегетативної нервової системи, нередкоразвівается і при таких захворюваннях, як алкогольна полінейропатія, первинний амілоїдоз, синдром Шая-Дрейджера і сімейна вегетатівнаядісфункція.

б. Розсіяний склероз. Нейрогенная імпотенціянередко зустрічається у хворих з розсіяним склерозом і не всегдасоответствует тяжкості захворювання. У недавньому дослідженні 29больних з розсіяним склерозом, які страждають на імпотенцію, толькоо 3 вона була чисто психогенної.

в. Травма спинного мозку

1) Загальні відомості. Порушення половойфункціі при пошкодженнях спинного мозку добре вивчені. Вираженностьнарушеній залежить від рівня і ступеня пошкодження. У більшостівипадків при перетині спинного мозку на шийному або грудномуровне здатність до ерекції відновлюється. У таких больнихерекція може виникати спонтанно (наприклад, під час сгібательнихспазмов), але не викликається (в разі повного перерви спінногомозга) психологічними стимулами. При пошкодженні попереково-крижового рівня спинного мозку і кінського хвоста ерекція в большінствеслучаев відсутня.

2) Лікування під керівництвом фахівця з нарушеніямполовой функції при пара- або тетраплегии нерідко помогаетбольному відновити статеве життя. У чоловіків, які перенесли тяжелуютравму спинного мозку, здатність до природного оплодотвореніюобично порушена, проте в цих випадках можливе іскусственноеоплодотвореніе.

м Захворювання головного мозку

1) Імпотенція може виникати при пухлинах або травмах вісочнойдолі. Описують зниження статевої активності і у хворих свісочной епілепсію, проте не виключено, що в цих случаяхімеют значення психогенні чинники. У той же час леченіевісочних нападів нерідко позитивно позначається на половойфункціі.

2) Імпотенція, пов`язана з хворобою Паркінсона, частопроходіт при лікуванні леводофу. Іноді леводофу і агоністидофаміна викликають гіперсексуальність у літніх.

4. Інші причини імпотенції

а. імпотенція при ендокринних захворюваннях, какправіло, пов`язана зі зниженням статевого потягу, а не напрямуюс порушенням ерекції. Зниження статевого потягу і потенцііотмечается при хворобі Аддісона, гіпотиреозі, гіпопітуїтаризмі, синдромі Кушинга, акромегалії, гіпогонадизмі, синдромі Клайнфельтера, атрофической миотонии. Імпотенція нерідко є першим сімптомомпролактіноми. В цілому ж ендокринні розлади - рідкісна прічінаімпотенціі.

б. Судинні захворювання. Для виникнення і поддержаніяерекціі необхідний достатній приплив крові до статевого члена, і тому атеросклеротическое звуження черевної аорти або подвздошнихартерій може привести до імпотенції. У таких хворих часто виявляютшум над ураженими артеріями, зниження пульсу, перемежающуюсяхромоту. На судинний генез імпотенції вказує ізмененіесоотношенія систолічного тиску в артерії статевого членаі в плечовій артерії (проте нормальне співвідношення не ісключаетсосудістую імпотенцію). При невиліковність судинного пораженіяпоказани інтракавернозние ін`єкції або фаллопластика.

в. венозний свищ статевого члена - рідкісна причина імпотенціі.Леченіе оперативне.

5. Лікування. Навіть при невиліковних неврологічних заболеваніяхможно допомогти хворим відновити статеве життя.

а. Інтракавернозние ін`єкції. Введення безпосередньо запалі тіло вазоактивних засобів, таких, як папаверинабо алпростаділ, викликає ерекцію. Внаслідок перекрестногокровообращенія навіть одностороння ін`єкція призводить до двустороннемуувеліченію статевого члена. Ін`єкції робляться дуже тонкою голкою майже безболісні. Ерекція виникає через 5-10 хв послепроцедури і зберігається від 30 хв до 2 год, кілька уменьшаясьпосле еякуляції. Дозу папаверину підбирають індивідуально. Наіболеесерьезний побічний ефект, що вимагає невідкладних заходів, - пріапізм, який частіше розвивається після першої ін`єкції. Образованіерубцов або інфікування внаслідок повторних ін`єкцій отмечаетсяредко. Алпростадил часто краще переноситься, ніж папаверин, однакоменее доступний.

6. Для збільшення притоку крові до статевого члена використовуютьвакуумні пристосування. Після виникнення достаточнойерекціі статевий член туго перев`язують біля основи.

в. запропоновано різні протези, які непосредственновшіваются в запалі тіла. Одні з них постійно жорсткі, інші надуваються і здуваються. Відчуття хворого і еякуляціяпрі цьому не порушуються. Цей метод особливо показаний у относітельноздорових чоловіків, які страждають органічної імпотенцією, що не поддающейсядругім методам лікування. Ефект відзначають у 90% хворих.

В. Порушення статевої функції, викликані лікарськими засобами.Багато поширені препарати порушують статеву функцію каку чоловіків, так і у жінок. Це може проявлятися зниженням половоговлеченія, імпотенцією, аноргазмией. Тому у хворих з нарушеніяміполовой функції по можливості скасовують всі препарати. Особенночасто до таких порушень призводять:

1. Гіпотензивні засоби, в тому числі тіазідниедіуретікі, клонідин, метилдофа, бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, піндолол). Інгібітори ангіотензин-превращающегофермента (каптоприл, еналаприл) і антагоністи кальцію (наприклад, верапаміл) не викликають порушень статевої функції.

2. Н2-блокатори (циметидин, ранітидин та ін.) Збільшують секреціюпролактіна. що може призводити до порушення статевого влеченіяі імпотенції. Новий препарат - фамотидин - можливо, не визиваетподобние порушення.

3. нейролептики (Галоперидол, хлорпромазин, перфеназин, тіотіксен) і трициклічніантидепресанти (Амітриптилін, іміпрамін, дезипрамін, нортриптилін) викликають порушення половойфункціі в зв`язку з їх антиадренергическим і антіхолінергіческімдействіем. Антидепресант тразодон може викликати пріапізм.

4. інгібітори МАО (Наприклад, фенелзин) визиваютаноргазмію як у чоловіків, так і у жінок.

5. Засоби, які пригнічують ЦНС (Седативні засоби, транквілізатори, марихуана, алкоголь, героїн) знижують половоевлеченіе, порушують ерекцію і гальмують еякуляцію.

Г. Порушення еякуляції і оргазму

1. Еякуляція обумовлена спінальним рефлексом, який замикаетсяв грудних і поперекових сегментах спинного мозку. Возбужденіесімпатіческіх волокон призводить до викиду насіння з семеннихпузирьков в задню частину сечовипускального каналу, що, всвою чергу, призводить до рефлекторного скорочення періуретральнихмишц і еякуляції. Надсегментарні центри впливають на еякуляцію, проте вона може здійснюватися і без їх участі.

2. оргазм - це суб`єктивне відчуття, сопровождающеесясокращеніем поперечносмугастих м`язів промежини і гладкою мускулатуриполових органів. Суб`єктивний компонент оргазму пов`язаний з висшіміцентрамі головного мозку, що доводиться можливістю вознікновеніяоргастіческіх відчуттів під час епілептичних припадків і існуванням "фантомних" оргазмів у хворих з параплегией.

3. передчасна еякуляція

а. визначення. Передчасна еякуляція поняття відносне: воно залежить від уявлень і требованійобоіх статевих партнерів. Так, еякуляцію, що настала через5-10 хв після початку статевого акту, чоловік може расценітькак передчасну або нормальну, в залежності від ощущенійпартнерші. Прийнято вважати, що якщо чоловік скаржиться на слішкомбиструю, на його думку, еякуляцію, то її слід определітькак "передчасну".

б. Диференціальний діагноз. Здатність сдержіватьеякуляцію купується з опитом- у юнаків, початківців половуюжізнь, ця здатність практично відсутня. Іноді мужчінане прагне стримувати еякуляцію, оскільки вважає, чтоудовлетвореніе партнерки не має значення чи взагалі невозможно.Другімі психологічними причинами передчасної еякуляціімогут бути уявлення про свою статеву неповноцінність, складнощі у взаєминах між партнерами або враждебностьмежду ними. Дуже рідко в основі передчасної еякуляціілежіт органічне розлад, зокрема ураження спінногомозга (розсіяний склероз, пухлина) або урологічне захворювання.

в. лікування часто буває ефективним. Перш всегоследует переконати хворого в можливості поліпшення. Необходімообсудіть з хворим найбільш важливі для нього псіхологіческіепроблеми- іноді це допомагає в їх вирішенні. Слід особоподчеркнуть, що під час статевого акту треба отримувати задоволення, а не напружуватися. Нерідко ефективні такі заходи, як мастурбаціяперед статевим актом, спроба досягти двох і більше оргазмовв протягом одного статевого контакту, використання презерватива, стиснення статевого члена перед еякуляцією самим хворим або егопартнершей.

4. Відсутність еякуляції і аноргазмія

а. Загальні відомості. Нездатність добітьсяеякуляціі і оргазму може бути вибірковою (тобто проявлятьсялішь в певних ситуаціях) або повної (еякуляція і оргазмотсутствуют як при мастурбації, так і під час статевого акту).

6. Диференціальний діагноз. Повна невозможностьеякуляціі і оргазму може бути пов`язана з деякими органіческімізаболеваніямі.

1) Порушення симпатичної іннервації тазових органів(Наприклад, після симпатектомії або інших хірургіческіхвмешательств). Аноргазмия у жінок, які страждають сахарнимдіабетом, буває пов`язана з діабетичної вегетативної нейропатії.

2) Травма спинного мозку може бути причиною нарушеніяеякуляціі при збереженій ерекції.

3) Прийом препаратів, що виснажують запаси симпатичних медіаторів (гуанетидин, інгібітори МАО, метилдофа).

4) При старінні еякуляція стає все більш замедленнойі в кінцевому підсумку відбувається не при кожному статевому акте.Патофізіологія цих змін неясна. Відсутність еякуляціітолько при інтравагінальних контактах або при статевому Актес певним партнером вказує на психогенний характеррасстройства. Воно може бути викликано страхом вагітності, міжособистісними проблемами і т. Д.

5. Ретроградна еякуляція

а. Загальні відомості. Ретроградна еякуляція вознікаетво час викиду насінної рідини в сечовипускальний канал, а то й відбувається достатнього змикання сфінктера мочевогопузиря. В такому випадку оргазм настає без виділення сперми, і тільки потім її сліди виявляються в сечі.

б. Диференціальний діагноз. Ретроградна еякуляціявстречается при порушенні симпатичної іннервації або анатоміческойцелості шийки сечового міхура. Вона може бути раннім прізнакомдіабетіческой вегетативної нейропатії. Іноді при вегетатівнойнейропатіі ретроградна еякуляція передує імпотенції. Крімтого, ретроградна еякуляція може бути наслідком прімененіясімпатолітіков (наприклад, гуанетидину), двосторонньої симпатектомії, трансуретральної резекції передміхурової залози або шийки мочевогопузиря,

література

нетримання калу

1. Engel, В. Т., Nikoomanesh, P., and Schuster, M. M. Operantconditioning ofrectosphincteric responses in the treatment offecalincontinence. N. Engl. J. Med. 290: 646, 1974.

2. Smith, R. G. Fecal incontinence. J. Am. Geriatr. Soc. 31: 394,1983.

трахеостомия

3. Applebaum, E. L., and Bruce, D. L. Tracheal Intubation.Philadelphia: Saunders, 1976.

4. Egan, D. G. Fundamentals of Respiratory Therapy. St. Louis: Mosby. 1 973

5. Montgomery, W. Surgery of the Upper Respiratory System.Philadelphia: Lea & Febiger, 1973. Pp. 315-368.

пролежні

6. Guttmann, L. Spinal Cord Injuries: Comprehensive Managementand Research. Oxford, England: Blackwell, 1973. P. 484.

Нейрогенная дисфункція сечового міхура

7. Bors, E., and Comarr, A. E. Neurological Urology: Physiologyof Micturition, Its Neurological Disorders and Sequelae. Baltimore: University Park Press, 1971.

8. Boyarsky, S. (ed.). Neurogenic Bladder: A Symposium. Baltimore: Williams & Wilkins, 1967.

9. Bradley, W. E., et al. Neurology of micturition. J. Urol.1 15: 481, 1976.

10. Firlit, С. F., et al. Experience with intermittent catheterizationin chronic spinal cord injury patients. J. Urol. 114: 234, 1975.

11. Krane, R. J., and Olsson, C. Phenoxybenzamine in neurogenicbladder dysfunction: II. Clinical considerations. J.Urol. 110: 653, 1973.

12. Orikasa, S., et al. Experience with nonsterile intermittentself-catheterization.J. Urol. 115: 141,1976.

13. Perkash, 1. Intermittent catheterization and bladder rehabilitationin spinal cord injury patients. J. Urol. 114: 230, 1975.

14. Scott, F. В., Bradley, E., and Timm, G. W. Treatment ofurinary incontinence by an implantable prosthetic urinary sphincter.J. Urol. 112: 74, 1974.

Порушення статевої функції

15. Drugs that cause sexual dysfunction. Med. Lett. 29: 65,1987.

16. Kirkeby, H. J., et al. Erectile dysfunction in multiplesclerosis. Neurology 38: 1366,1988.

17. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Response.Boston: Little, Brown, 1966.

18. Masters, W. H., and Johnson, V. E. Human Sexual Inadequacy.Boston: Little, Brown, 1970.

19. Mooney, Т. 0., et al. Sexual Options for Paraplegics andQuadriplegics. Boston: Little, Brown, 1975.

20. Sidi, A. A., et al. Intracavernous drug induced erectionsin management of male erectile dysfunction. J. Urol. 135: 704,1986.

21. Weiss, H. D. The physiology of human penile erection. AnnIntern. Med. 76: 793,1972.

22. Yeates, W. К. Ejaculation and its disorders. Arch. Ital.Urol. Nefrol. Androl. 62 (l): 137,1990.