Терапія-опис об`єктивного статусу в історії хвороби

URL

Зростання -... см.
Окружність грудної клітини - ... см.
Маса тіла - ... кг.
Температура -... ° С.
Загальний огляд. Загальний стан задовільний. Свідомість ясное.Положеніе активне, правильна постава пряма, хода рівна. Телосложеніеправільное, відповідає віку і статі. Нормостеніческой (астенічної, гиперстенической) конституції. Тілесні ушкодження, фізіческіенедостаткі і аномалії розвитку відсутні. Удовлетворітельногопітанія: товщина шкірної складки у реберної дуги - 1,5-2 см, околопупка - 2-3 см, індекс Брока - 90-110% (індекс Кетле - 20-24). Кожаобичной забарвлення, чиста, тепла, гладка, нормальної вологості, середньої товщини, помірної щільності, еластичність (тургор) і цілісність не порушена. Підшкірна жирова клітковина однорідної консистенції, набряків і пастозність немає. Волосяний покрив розвинений в соответствиис віком і статтю. Шкіра волосистої частини голови чиста. Волосиі нігті не змінені.
Місцевий огляд. Особа, вуха, ніс і очі без патологічних ізмененій.Наружние слухові проходи і носові ходи без виділень. Слух ненарушен. Носове дихання вільне. Слизова оболонка кон`юнктиви, порожнини рота і глотки рожева, чиста, волога. Губи не ізменени.Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають кшейкам зубів. Зуби стійкі до розхитування, каріозної ізмененнихі зруйнованих зубів немає (вказати відсутні зуби, використовуючи зубнуюформулу). Мова чистий, вологий, смакові сосочки його добре виражени.Міндаліни не виступають з-за піднебінних дужок, однорідні з чистою поверхнею, лакуни неглибокі, без виділень. Акт ковтання не порушений. Голосне змінений, відповідає підлозі.
Форма шиї звичайна, контури її рівні. Щитовидна залоза візуальноне визначається. Пальпируется її перешийок однорідної мягкоеластіческойконсістенціі, безболісний, легко зміщуємо при ковтанні, що не спаянс шкірою і навколишніми тканинами. Периферійні лімфатичні узлине збільшені (якщо пальпуються, то вказати локалізацію вузлів, іхколічество, розміри, консистенцію, смещаемость, наявність хворобливості, спаяності вузлів між собою і з навколишніми тканинами, а також ізмененійкожі, що покриває вузли). Молочні (у чоловіків - грудні) залози безпатологіі.
М`язова система розвинена задовільно, м`язи безболісні, тонус і сила їх достатні. Цілісність кісток не порушена, поверхня гладка, болючість при пальпації і постукуванні отсутствует.Сустави зовні не змінені. Конфігурація хребта правільная.Двіженія в суглобах і хребті в повному обсязі.
Серцево-судинна система. Якщо при огляді виявляється верхушечнийтолчок, то він розташований в V міжребер`ї на 1,5-2 см досередини від левойсредінно-ключичній лінії. Серцевий поштовх, випинання в прекордіальнойобласті, ретростернальная і епіг-стральная пульсації візуальноне визначаються. Набухання шийних (яремних) вен, розширення подкожнихвен тулуба і кінцівок, а також видима пульсація сонних і періферіческіхартерій відсутні.
При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний, рівномірний, ритмічний, частотой60-80 в хвилину, нормального напруги, судинна стінка поза пульсовойволни не прощупується. Якщо пальпується верхівковий поштовх, тоон невисокий, помірної сили, шириною не більше 2 см, расположенв V міжребер`ї на 1,5-2 см досередини від лівої серединно-ключичній лінііі збігається в часі з пульсом на променевій артерії. Серцевий поштовх, феномени діастолічного і систолічного тремтіння в прекордіальнойобласті, ретростернальная і епігастральній пульсації пальпаторноне визначаються. Пульсація скроневих артерій і дистальних артерійніжніх кінцівок збережена, однакова з обох сторін.
При перкусії права межа відносної серцевої тупості нарівні IV міжребер`я проходить по правому краю грудини, абсолютнойсердечной тупості - по лівому краю грудіни- верхня межа относітельнойсердечной тупості, яка визначається по лівій окологрудіннойлінії, знаходитьсяна III ребрі, абсолютної серцевої тупості - на IV- ліва граніцасердца на рівні V міжребер`я розташована на 1,5-2 см досередини отлевой серединно-ключичній лінії. Ширина судинного пучка на уровнеII міжребер`я знаходиться в межах ширини грудини.
При аускультації число серцевих скорочень відповідає пульсу.Тони серця ясні (НЕ розщеплені, немає додаткових тонів), чисті (шуми відсутні) у всіх точках вислуховування. Співвідношення громкостітонов не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечевідногоотростка 1 тон голосніше II, над аортою і легеневою артерією II тонгромче 1 (у молодих можливий фізіологічний акцент II тону надлегочной артерією). У разі виявлення додаткових тонів і шумів, вказують точки, де вони вислуховуються, відношення до фаз сердечногоцікла, а для шумів, крім того, гучність, тривалість, тембр, напрямок проведення і зміна шуму в залежності від фаз дихання, положення хворого і фізичного навантаження. На периферичних артеріяхі цибулинах яремних вен шуми не визначаються.
Артеріальний тиск 90-140 / 60-90 мм рт.ст. Різниця його на правойі лівої плечової артеріях не перевищує 10 мм рт.ст. Пульсовое давленіе40-70 мм рт.ст. При підвищенні артеріального тиску слід представітьрезультати його вимірювання на стегнових артеріях. В необхідних случаяхпріводят дані дослідження пульсу та артеріального тиску пріпроведеніі функціональних проб.
Система органів дихання. При огляді грудна клітка правильної форми, симетрична. Над-і підключичні ямки помірно виражені, одінаковис обох сторін. Хід ребер звичайний, міжреберні проміжки НЕ расшірени.Частота дихання становить 12-18 в хвилину, дихальні двіженіярітмічние, середньої глибини, обидві половини грудної клітини равномерноучаствуют в акті дихання. Переважає черевної (у жінок - грудний) або змішаний тип дихання. Співвідношення тривалості фаз вдохаі видиху не порушено. Дихання відбувається безшумно, без участіявспомогательной мускулатури.
Грудна клітка при здавленні пружна, податлива. При пальпацііцелостность ребер не порушена, поверхня їх гладка. Болезненностьребер, міжреберних проміжків і грудних м`язів не виявляється. Голосовоедрожаніе виражено помірно, однакове на симетричних участкахгрудной клітини.
При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень определяетсяясний легеневий звук. У разі виявлення змін перкуторного звукауказать їх характер і локалізацію.
При топографічної перкусії:
а) нижні межі легень по серединно-ключичним лініях проходять поVI ребру (зліва не визначають), по переднім пахвових - по VIIребру, за середніми пахвових - по VIII ребру (зліва - по IX ребру), по заднім пахвових - по IX ребру, по лопатковим - по Х ребру, по навколохребцеві - на рівні остистого відростка XI грудного хребця;
б) рухливість нижнього легеневого краю по заднім пахвових лініям- 6-8 см з обох сторін;
в) висота стояння верхівок правого і лівого легкого спереду - на3-4 см вище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шейногопозвонка;
г) ширина верхівок (поля Креніга) - 5-8 см з обох сторін.
При аускультації над легкими з обох сторін визначається везікулярноедиханіе (у верхній частині межлопаточного простору до рівня IVгрудного хребця може вислуховуватися ларинго-трахеальное дихання) .Побочние дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються. Бронхофонія негативна з обох сторін. У случаеобнаруженія патологічних аускультативних феноменів необходімоуказать їх характер і локалізацію.
Органи черевної порожнини. При огляді живіт звичайних розмірів, правільнойформи, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Відімаяперістальтіка, грижовоговипинання і розширення підшкірних вен жівотане визначаються.
При поверхневій пальпації живіт м`який, безболісний, брюшнойпресс добре розвинений, розбіжність прямих м`язів відсутня, пупочноекольцо не розширене. Симптом Менделя негативний. У разі виявленіяболезненності і локальної резистентності або м`язової захисту переднейбрюшіной стінки вказати їх локалізацію, а також результати определеніясімптома Щоткіна - Блюмберга.
При глибокої ковзної пальпації живота за методом Образцова в левойподвздошной області протягом 15 см пальпується сітовіднаякішка у вигляді гладкого, помірно щільного тяжа діаметром з великого пальця руки-вона безболісна, легко зміщується, не бурчить, мляво іредко перістальтірует. У правої клубової області пальпіруетсяслепая кишка у формі гладкого, мягкоеластіческой, кілька расшіренногокнізу циліндрадіаметром в два поперечних пальця- вона безболісна, помірно рухома, бурчить при натисканні. Висхідний і нісходящійотдели товстої кишки пальпуються, відповідно, в правом і левомфланках живота у вигляді рухливих, помірно щільних, безболезненнихціліндров діаметром близько 2 см. Поперечна ободова кишка определяетсяв пупкової області у вигляді поперечно лежачого, дугоподібно ізогнутогокнізу, помірно щільного циліндра діаметром близько 2,5 см - вона безболісна, легко зміщується вгору і вниз. На 2-4 см вище пупка прощупиваетсябольшая кривизна шлунка у вигляді гладкого, м`якого, малорухомого, безболісного валика, що йде поперечно по хребту в обесторони від нього. Шум плескоту над шлунком натщесерце методом суккуссііне виявляється. Тонка кишка, мезентеральной лімфатичні вузли іподжелудочная залоза не пальпуються. Пальпація в зоні Шоффарабезболезненна.
Печінка в положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпується. Якщо печеньпальпіруется, то вказують розмір її краю, виступає з-під ребернойдугі, його форму, характер контуру, консистенцію, наявність болезненності.Перкуторние кордону печінки по правій серединно-ключичній лінії: верхня-на VI ребре- нижня - по краю правої реберної дугі- розміри печеніпо Курлову: по правій серединно-ключичній лінії - 8-10 см, по переднейсредінной лінії - 7-9 см, по краю лівої реберної дуги - 6-8 см.Желчний міхур не прощупується, пальпація в проекції його безболісна, симптоми Кера, Образцова-Мерфі, Василенко, Грекова- Ортнера і Мюссе (френікус-симптом) негативні.
Селезінка в положеннях лежачи на спині і на правому боці (по Салі) не пальпується. Якщо селезінка пальпується, то вказують ступінь збільшення, консистенцію, характер поверхні, наявність болезненності.Сімптом Рагоза негативний. Перкуторно межі селезінки по левойсредней пахвовій лінії: верхня - на IX ребрі, нижня - на XI (ширина притуплення - 4-7 см) - краю селезінки на рівні Х ребра: задній - по лінії лопатки, передній - по передній пахвовій (довжина притуплення - 6-8 см). Розміри селезінки по Курлову: 0-6 / 8 см.
Додаткові патологічні утворення в черевній порожнині не пальпіруются.Прізнакі скупчення вільної рідини в черевній порожнині методаміперкуссіі і зибленія не визначаються. При аускультації живота виявляютсяшуми перистальтики кишечника у вигляді періодичного бурчання і переліваніяжідкості. Шум тертя очеревини, а також систолічний шум над аортойі мезентеральной артеріями відсутні.
Сечостатева система. Поперекова область під час огляду не ізменена.Почкі в положеннях лежачи на спині і стоячи не пальпуються. Якщо почкіпальпіруются, вказати їх форму, розміри, консистенцію, характерповерхності, ступінь смещаемости, наявність хворобливості. Пронікающаяпальпація в проекції нирок і сечоводів, а також поколачіваніепо попереку в області XII ребра безболісні по обидва боки. Пріаускультаціі шуми над нирковими артеріями відсутні. Січовий пузирьпальпаторно і перкуторно не виявляється. Статевий член і мошонка нормальнойформи і розмірів, шкіра над ними чиста, звичайного пофарбування. Препуціальниймешок розкривається повністю, головка статевого члена і крайня плотьбез патологічних змін, виділень з уретри немає. При пальпацііформа, розміри і консистенція яєчок не змінені, вони з гладкою поверхнею, безболісні. Придатки яєчок і насіннєві канатики без патології.