Надання першої допомоги в амбулаторних умовах при синдромі крупа у дітей

Круп (від старо-шотл .: croupe - каркати) у дітей може розвинутися в будь-якому віці, але частіше за все він виникає у дітей перших двох років життя. В даний час розглядаються три основні клінічні форми, при яких спостерігається синдром крупа: епіглоттіт, стенозуючий (подскладочний) ларинготрахеїт і бактеріальний трахеобронхит. Круп може бути первинним і вторинним (пізнім).

Епіглоттіт (ЕГ) частіше виникає у дітей у віці 2-5 років, але може бути і в більш широкому віковому діапазоні. Він викликається зазвичай паличкою Пфейфера (Bact. Influentia tip В), рідше-гемолітичним стрептококом, стафілококом, пневмококом і Нейссер. Останні виділяються у дітей старшого віку. Мікроби висіваються з крові (частіше) і мокротиння.

В основі морфологічних змін, характерних для ЕГ, лежить запальний набряк пухкої клітковини надгортанника і черпалонадгортанних складок.

Клінічними ознаками ЕГ можна вважати: гострий початок - розвиток симптомів ОДН через 1-6 годин від початку хвороби, високу лихоманку, стридорозне дихання з виданням звуків низького тону, хрипів, ціаноз шкіри і інші ознаки гіпоксемії. У крові відзначається лейкоцитоз і нейтрофільоз.

Рентгенографія області шиї в бічній проекції допомагає в діагностиці епіглотиту. Ознаками його є наявність тіні набряклого, збільшеного в обсязі надгортанника і потовщеного краю черпалонадгортанних складок.

Лікування дитини починається з кислородотерапии через маску. Проводиться зігрівання області шиї теплою тканиною, інгаляцій теплого пара, питвом теплого молока або чаю. Антибактеріальна терапія показана всім дітям з ЕГ.

Стартовим препаратом може бути ампіцилін у дозі 200 мг / кг на добу або левоміцетин в дозі 100 мг / кг. Показана термінова госпіталізація хворого дитини.

В даний час можливе запобігання епіглотит-тита за допомогою імунізації дітей антігемофілюсной (тип В) вакциною.

Стенозуючий ларинготрахеїт (СТ) є одним з найбільш часто зустрічаються невідкладних станів у дітей раннього віку (від 3 місяців до 3 років), що супроводжуються синдромом крупа.

В етіології хвороби в останні роки домінуюче значення мають гострі вірусні інфекції респіраторної групи: грип, парагрип, респіраторно-синцитіальних, аденовірусна інфекція та інші. Дифтерія ротоглотки як причина крупа зустрічається в даний час дуже рідко. Можливий розвиток крупа при герпетичної інфекції (афтознийстоматит), кору, вітряної віспи.

Особливістю верхніх дихальних шляхів дітей молодшого віку є їх малий діаметр, в результаті чого навіть невелике набухання слизової оболонки призводить до вираженого зменшення їх внутрішнього діаметру і збільшення опору повітряному потоку.

Синдром крупа обумовлений запальним набряком, що розвиваються нижче голосової щілини, в по грудень л ад очному просторі. Додаткове значення мають ексудат, що накопичується в просвіті дихальних шляхів, і спазм м`язів гортані, що посилюється при гіпоксії.

Клініка крупа при СТ частіше розвивається вночі. Характерно поява инспираторной задишки - подовженого, галасливого вдиху, дисфонии - хрипкого голосу і грубого, «гавкаючого» кашлю або афонии - втрати голосу і появи беззвучного кашлю. При наростанні обструкції верхніх дихальних шляхів прогресують задишка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, западіння податливих місць грудної клітки під час вдиху, ціаноз, артеріальна гіпоксемія з подальшим накопиченням вуглекислоти і розвитком коматозного стану, асфіксії.

За спостереженнями В.Ф. Учайкина, в генезі крупа у дітей з СТ певне значення мають алергічна налаштованість слизових оболонок гортані і трахеї, їх підвищена чутливість до будь-яких подразників, навіть до потоку повітря.

Тяжкість крупа визначається ступенем звуження просвіту верхніх дихальних шляхів або стенозу гортані. Розрізняють чотири ступені стенозу гортані - 1, 2, 3 і 4 ступінь (табл. 56).

ступінь	Клінічні прояви
1	Грубий «гавкаючий» кашель, осиплість голосу, шумноватое дихання в инспираторной фазі. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь, дихальна недостатність маніфестує при неспокої дитини
2	Дихання шумне, чутне на відстані, помірне втягнення податливих місць грудної клітки на вдиху. Часто виникають напади утрудненого дихання, помірно виражена інспіраторна задишка спостерігається в спокої
3	Дихання постійно утруднене, задишка змішана (інспіраторно-експіраторна), податливі місця грудної клітки і грудина помітно втягуються в момент вдиху. Постійна турбота, блідість з акроцианозом, пітливість, тахікардія, можливе випадання пульсової хвилі на вдиху. виражена ОДН
4	Адинамія, відсутність свідомості, розлитої ціаноз, зниження температури тіла, поверхневе дихання або апное, розширення зіниць (гіпоксично кома)

При стенозі 1 ступеня гучне дихання (на вдиху) виявляється тільки при неспокої дитини, підвищення його рухової активності, при стенозі гортані 2-го ступеня дихальна недостатність, інспіраторна задишка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання виявляється навіть під час сну у дитини. Сон, проте, неспокійний, поведінку дитини тривожне.

Сатурація кисню крові не знижується менше 90%, виявляється метаболічний ацидоз, помірна гіпокапнія. При стенозі гортані 3-го ступеня дитина майже не спить через почуття нестачі повітря, ядухи. Задишка стає змішаною (інспіратбрно-експіраторной), з`являється акроціаноз. Волосся дитини стають мокрими від поту.

Зусилля, які прикладає дитина в процесі дихання, гранично можливі, проте, вони не забезпечують рівновагу газообміну. Спостерігається зниження сатурації гемоглобіну киснем менше 90%, наростає метаболічний ацидоз, гіпокапнія починає змінюватися на гиперкапнию. Чи реальні загроза виснаження фізичних сил дитини і розвиток асфіксії.

Лікування дітей з крупом направлено на видалення попередньо розчиненої слизу з дихальних шляхів, зменшення набряку в анатомічно вузьких місцях, зменшення м`язового спазму.

Алгоритм терапії може бути представлений наступною схемою:
- Всі діти з крупом направляються в стаціонар!
- При легких формах крупа досить аеротерапії, при стенозі гортані 2 і 3-го ступеня показано постійне перебування дитини в атмосфері кисню;
- Можлива легка седатации, при легких формах крупа допомагає екстракт валеріани, розчини солей брому і відволікаюча терапія в будь-яких проявах (гри з дитиною, теплі ванни для ніг);
- Підвищена температура тіла знижується до 37,5 ° С, так як при підвищеній температурі збільшуються потреба в кисні і задишка;
- Інгаляції 0,1% -ного розчину адреналіну (або 0,05-0,1% -ного розчину нафтизину) в дозі 0,3-1,0 мл, розведеного в 3-5 мл фізіологічного розчину;
- Преднізолонотерапіі при середніх і важких проявах СТ показана в дозах 2-10 мг / кг в дебюті лікування дітей.

Представляються перспективними інгаляції кортикостероїдів, що використовуються при лікуванні бронхіальної астми - ннгакорт, беклометазон, флутиказон.

Алгоритм лікування вірусного крупа 1 ступеня представлений нижче:
1) аеротерапія (свіже повітря);
2) відволікаюча терапія (гарячі - до 38-40 ° С - ножні ванни, ігри з дитиною);
3) закопування в ніс дитячого розчину (0,05%) нафтизину (галазолина) по 2-3 краплі (!) В кожну ніздрю 2-3 рази на день або перед транспортуванням;
4) тепле пиття (солодкий чай, молоко з медом, відвар липового цвіту, бузини і т. Д.);
5) седативні засоби даються всередину: 1% -ний розчин броміду натрію по 1 чайній ложці 3 рази на день, настій кореня валеріани, листя кропиви собачої;
6) інгаляції теплого пара над звареними овочами (окріп обов`язково злити - небезпека опіку!) Під тентом або створення в кімнаті високої вологості (розвішування вологих простирадл на батареях);
7) в умовах стаціонару: одне-дворазові інгаляції 0,1% -ного розчину адреналіну (0,05% -ного розчину нафтизину) в кількості 0,5-1,0 мл, розведених у 10 мл фізіологічного розчину;
8) ціліопротекторние (відкашлює) препарати всередину: мукалтин, бісольван, лазолван, пертусснн, лужна мікстура від кашлю та ін .;
9) годування за віком, питний режим в звичайному обсязі.

При крупі 2 ступеня:
- На догоспітальному етапі - то ж, що і при крупі 1 ступеня: аеротерапія або кисень в концентрації 30-40%, відволікаюча терапія, судинозвужувальні краплі в ніс;
- Додатково перед транспортуванням (лікар СМП): седативна терапія - дроперидол 0,1 мг / кг або реланіум, седуксен (0,2-0,5 мг / кг) внутрімишечно- можливе введення преднізолону в дозі 1-3 мг / кг внутрішньом`язово.
Діти з ОСЛТ обов`язково госпіталізуються після надання невідкладних заходів, при стенозі 1 і 2 ступеня госпіталізація здійснюється в відділення крапельних інфекцій інфекційного стаціонару, при стенозі 3 і 4 ступеня - в ВРІТ.

Гострий бактеріальний трахеїт

гострий бактеріальний трахеїт (ОБТ) ще називається гострим гнійним стенозирующим, обтуруються ларинготрахеобронхіту, вторинним або пізнім крупом. У його генезі основне значення має золотистий стафілокок, рідше паличка Пфейфера, пневмокок. Виникає ОБТ в результаті нашарування гнійної інфекції на гостре вірусне пошкодження слизової оболонки гортані і трахеї. У вітчизняній літературі описується як вторинний круп при ГРВІ, грипі, кору і т. Д.

Рентгенологічно і при трахеоскопии бронхоскопом можна виявити наявність некрозів, гнійно-фібринозних плівок, що покривають слизову оболонку трахеї і звужують її просвіт. Виникає ОБТ частіше у дітей у віці старше 3-х років.

Клінічно характерні: висока температура тіла, довго зберігається і нерідко приймає характер реміттірующей або гектической, поступове наростання симптомів крупа і повільне їх зворотний розвиток, в крові виявляється лейкоцитоз, нейтрофільоз, з мокротиння висіваються стафілококи. Часто розвиваються гнійні ускладнення: пневмонія, плеврит, абсцес, сепсис і ін., В зв`язку з чим хворі повинні бути терміново госпіталізовані в ОРИТ ЛОР-лікарні або інфекційного стаціонару.

Є також ряд захворювань, при яких спостерігається синдром крупа або його клінічна імітація. Для своєчасного виявлення цих захворювань необхідно проводити оперативну диференціальну діагностику і специфічну терапію.

Дифтерія гортані є класичним зразком запального ларингіту, стенозу гортані, в основі механізму якого лежать три фактори: набряк слизової, спазм м`язів гортані і наявність фібринозних плівок, істотно зменшують просвіт дихальних шляхів. Локалізована або поширена дифтерія гортані спостерігається в даний час у дорослих хворих або нещеплених дітей раннього віку.

Характерно поступове і неухильно прогресує розвиток стенозу гортані до ступеня асфіксії з явищами повної афонії. Основним засобом терапії дифтерійного крупа є введення антитоксичної протидифтерійної сироватки в сумарній дозі 30-60 тисяч одиниць незалежно від віку протягом 1-2 днів в умовах стаціонару.

токсична дифтерія

Токсична дифтерія зіву внаслідок значного набряку слизової оболонки ротоглотки також супроводжується утрудненням дихання. Нерідко такі хворі можуть спати тільки в положення сидячи, нахиливши голову вперед. Діагноз при огляді ротоглотки не викликає ускладнень у зв`язку з наявністю характерних поширених фібринозних нальотів на мигдалинах, язичку, передніх дужках. Лікування також засновано, насамперед, на введенні антитоксичної протидифтерійної сироватки, але у високих дозах (250-400 тисяч одиниць на курс) в умовах ВРІТ стаціонару.

заглотковий абсцес

Заглотковий абсцес найчастіше розвивається у дітей грудного та раннього віку на тлі ГРВІ внаслідок приєднання бактеріальної (зазвичай стафілококової) інфекції. Що виникає вибухне задньої стінки глотки є перешкодою для проходження струменя повітря і нерідко імітує клінічні прояви стенозу гортані або епіглотиту. При огляді зіву можна виявити гіперемія слизової, її вибухне в глотку.

Звертає увагу вимушене положення голови при залученні в процес глибоких лімфовузлів шиї і паратонзіллярний або ретротонзіллярной клітковини. Рентгенологічно в бічній проекції шиї можна виявити збільшення ретрофарингеального або ретротрахеального простору.

На початку захворювання ефективне лікування великими дозами пеніциліну, застосування напівсинтетичних пеніцилінів, цефалоспоринів. При встановленні діагнозу лікування здійснює ЛОР-лікар, який в разі потреби проводить хірургічне втручання.

ангіоневротичний набряк

Ангіоневротичний набряк (АТ) може бути спадковим і набутим. Об`єднує їх в клінічній картині швидкий розвиток набряку і створення перешкоди для дихання, клінічно може супроводжуватися инспираторной задишкою, що імітує стеноз гортані. Спадкова форма проявляється спорадичними набряками особи, гортані, шиї, кінцівок і супроводжується сильними болями в животі.

Придбані форми зазвичай розвиваються в поєднанні з кропив`янкою і є алергічними. Лікування спадкового АТ полягає в призначенні анальгетиків і забезпеченні прохідності верхніх дихальних шляхів. Алергічний набряк Квінке лікується преднізолоном і антигістамінними препаратами, які можуть призначатися як всередину, так і парентерально.

Гнильна некротическая ангіна Людвіга

Уражається дно порожнини рота, в основі процесу - стрептококова або стафілококова інфекція. Спостерігається симптом «бичачої» шиї, набряк підщелепної області, тризм жувальних м`язів, біль, дисфагія. Також спостерігається утруднення дихання. Лікування полягає в призначенні комбінованої антибактеріальної терапії та хірургічному дренуванні флегмони. Зустрічається виключно рідко.

В.П. Молочний, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. жила