Судово-наркологічна експертиза і примусове лікування в наркології. Підзаконні нормативні акти

Підзаконні нормативні акти, що регулюють примусове лікування при наркологічних захворюваннях

Призначення примусових заходів медичного характеру наркологічним хворим регулюється в першу чергу Кримінальним та Цивільним кодексами, а також КПК і ЦПК. Серед підзаконних актів головним є Постанова Пленуму Верховного Суду РФ "Про судову практику по застосуванню до засуджених алкоголікам і наркоманам примусових заходів медичного характеру" від 20.12.73 № 10 (із змінами і доповненнями, внесеними Постановами Пленуму Верховного Суду РФ № 10 від 24.12.85 та № 11 від 21.12.93).

Основою для призначення наркологічним хворим примусових заходів медичного характеру є дві інструкції:
1. "Інструкція про порядок огляду осіб, притягнутих до кримінальної відповідальності на предмет застосування до них примусових заходів медичного характеру, передбачених статтею 62 КК РРФСР і відповідними статтями КК інших союзних республік" (М .: МОЗ СРСР, 1981, 7 с.) І

2. "Перелік захворювань, що перешкоджають призначенню примусових заходів медичного характеру хворим хронічний алкоголізм або наркоманією, здійснюваного відповідно до статті 62 КК РРФСР і відповідними статтями КК інших союзних республік" (М .: МОЗ СРСР, 1981, 10 с).

Існує ще інструкція "Основні положення про роботу спеціальних медичних комісій для проведення наркологічних експертиз" (М., МОЗ СРСР, 1985, 12 с), в якій були введені деякі положення, що стосуються проведення експертиз зазначеного характеру.

Але найбільш повним документом, який увібрав в себе всі прийняті раніше положення, є "Тимчасова інструкція про виробництво судово-наркологічної експертизи" 1988 року, про яку раніше вже говорилося в тексті даної глави Інструкція 1988 року узаконила процедуру судово-наркологічної експертизи, так як була узгоджена з Верховним Судом СРСР, Прокуратурою СРСР, Міністерством внутрішніх справ СРСР і Міністерством юстиції СРСР.

Кілька інструкцій стосуються регламентації проведення примусового лікування наркологічних хворих в установах МОЗ РФ. Це, по-перше, "Інструкція про порядок диспансерного обліку хворих на хронічний алкоголізм, наркоманію, токсикоманії та профілактичного нагляду осіб, що зловживають алкоголем, помічених в немедичному споживанні наркотичних та інших одурманюючих засобів без клінічних проявів захворювання" (М., МОЗ СРСР, 1988, 25 с).

Процедура продовження або припинення примусових заходів медичного характеру наркологічних (як і психічних), хворих, регламентується відомими для судових психіатрів методичними вказівками "Порядок заповнення медичної документації по судовій психіатрії" (М., МОЗ СРСР, 1981, 17 с), а також методичним листом "Про порядок застосування примусових та інших заходів медичного характеру щодо осіб з важкими психічними розладами, суспільно небезпечні діяння" (М., МОЗ РФ, ГНЦ СіСП ім. В. П. Сербського, 1999, 5 с).

Нарешті, в посібнику для лікарів "Примусові заходи медичного характеру, з`єднані з виконанням покарання, при алкоголізмі та наркоманії" (М., МОЗ РФ, ГНЦС і СП ім. В. П. Сербського, 1999, 20 с.) Даються роз`яснення та коментарі з приводу того, як в роботі лікарів повинні враховуватися зміни, що відбулися в зв`язку з введенням 01.01.97 нового Кримінального кодексу РФ.

Для лікарів місць позбавлення волі були опубліковані:
1. Методичний лист "Проведення примусового лікування хворим на алкоголізм і наркоманії в умовах виправних установ системи ГУВП Міністерства юстиції Російської Федерації" (М., МОЗ РФ, ГНЦ СіСП ім. В. П. Сербського, Мін`юст РФ, ГУВП, Мед. Управління, 2000., 20 с);

2. "Інструкція з організації примусового амбулаторного лікування від алкоголізму або наркоманії засуджених, які відбувають покарання в установах кримінально-виправної системи Мін`юсту РФ" (М., Мін`юст РФ, 2001., 4 с).

Процедура призначення хворим на алкоголізм і наркоманії примусових заходів медичного характеру

Відповідно до згадуваним Постановою Пленуму Верховного Суду Росії, а також інструкцією МОЗ СРСР 1981 р медичний висновок про необхідність примусових заходів медичного характеру щодо наркологічних хворих повинно включати в себе відповіді на наступні питання:
1) чи є особа хронічним алкоголіком або наркоманом;
2) чи потребує воно в примусовому лікуванні;
3) чи є протипоказання до нього.

Введена в дію 1.01.99 МКБ-10 змінила ключові терміни, які використовуються при діагностиці наркологічних захворювань.

Старі терміни не можуть бути просто проігноровані після прийняття нової класифікації, так як увійшли в тексти ряду законів і підзаконних нормативних актів. В першу чергу це відноситься до Кримінального Кодексу РФ.

У статті 23 КК, в якій йдеться про те, що вчинення злочину в стані сп`яніння не звільняє від кримінальної відповідальності, використовуються терміни "алкоголь", "наркотичний засіб" і "притуплювала речовина".

У статтях 228-233 КК згадуються назви "наркотичний засіб" і "психотропну речовину", За дії з якими встановлюється кримінальна відповідальність. У статті 73 йдеться про обов`язкове лікування умовно засуджених, які страждають на наркологічні захворюваннями трьох видів: алкоголізм, наркоманії і токсикоманії.

Нарешті, в статтях 97 і 99 КК, які нас в даному випадку цікавлять найбільше, використовуються тільки два з цих трьох назв: алкоголізм і наркоманія.

Таким чином, при призначенні примусових заходів медичного характеру використовуються терміни "алкоголь" і виникає при зловживанні ним наркологічне захворювання "алкоголізм", а також "наркотичний засіб", Прийом якого призводить до наркоманії.

Оскільки в статтях 97 і 99 Кодексу про одурманюючих і токсичні речовини, а також про токсикоманії, що виникає при зловживанні ними, не говориться, дані терміни в медичному висновку фігурувати не повинні.

Те ж відноситься до нових термінів, прийнятим в МКБ-10: "психоактивну речовину" і "залежність від психоактивної речовини". Слід зазначити, що в адаптованому для використання в Росії варіанті класифікації допускається застосування як нових, так і старих термінів.


В основі цього варіанта МКБ-10 діагноз наркологічного захворювання (залежно від психоактивної речовини) може бути встановлений при виявленні наступних клінічних або соціально-психологічних критеріїв:
а) сильне бажання прийняти психоактивну речовину;
б) знижена здатність контролювати його прийом;
в) стан відміни (абстинентний синдром);
г) підвищення толерантності до речовини;
д) "поглиненість" хворого вживанням речовини;
е) продовження вживання всупереч викликається ним шкідливих наслідків.

Наркологічне захворювання (його початкова стадія) діагностується в тому випадку, коли є в наявності критерії, позначені літерами а, б, г, е. При цьому не є обов`язковим виявлення всіх цих чотирьох ознак.

Досить, щоб мали місце тільки два з них. Оскільки в класифікації немає уточнення щодо того, які саме дві ознаки з чотирьох є достатніми для діагностики наркологічного захворювання, то, мабуть, можуть бути використані будь-які два з них.

Якщо на перше питання із зазначеного вище переліку про наявність наркологічного захворювання дається негативна відповідь, то необхідність в рекомендації примусового заходу медичного характеру, природно, відпадає. Але якщо встановлюється діагноз алкоголізму або наркоманії, тоді повинен слідувати відповідь на друге питання про те, чи потребує чи ні підекспертний в примусовому лікуванні.

Частина 2 статті 97 КК РФ служить при наркологічних, як і при будь-яких психічних захворюваннях основою для вирішення питання про необхідність примусових заходів медичного характеру. Нагадуємо зміст частини 2 статті 97: "Примусові заходи медичного характеру призначаються тільки в тих випадках, коли психічні розлади пов`язані з можливістю заподіяння цими особами іншого істотної шкоди або з небезпекою для себе або інших осіб".

Відповідно до даної формулюванням примусове лікування наркологічного, як і будь-якого психічного хворому може призначатися тільки при наявності першого і найважливішого умови: що виходить від даної особи соціальної небезпеки.

При цьому мова йде не про ту небезпеку, яка виходить від нього просто як від антисоціальної особистості, а про небезпеку, пов`язану саме з психічними розладами. В даному випадку маються на увазі психічні розлади, обумовлені алкоголізмом або наркоманією.

При наркологічних захворюваннях соціальна небезпека зазвичай виникає при перенесенні хворими наступних станів:

1. Гостра інтоксикація або абстинентний синдром з збудливими, дисфорическими, істеричними, афективними, транзиторними маячнею, рудиментарними галюцинаторними або минущими інтелектуально-мнестическими порушеннями;

2. Обумовлені наркологічним захворюванням глибокі і стійкі зміни особистості (афективна нестійкість, психопатоподібні прояви, морально-етичне і інтелектуально-мнестичні зниження, виражена некритичність до свого захворювання і станом в цілому);

3. Різко виражені загострення патологічного потягу до психоактивних речовин в періоди утримання від них.

Серед наведених у таблиці станів немає найбільш важких видів психічних розладів, що виникають при алкоголізмі та наркоманії: психотичних станів і деменції. Це пов`язано з тим, що при скоєнні ООД особами, у яких виявляються зазначені стану, вони зазвичай визнаються неосудними.

А призначення примусового заходу медичного характеру підекспертним, визнаних неосудними, виключає, як уже говорилося раніше, призначення їм примусових заходів медичного характеру ще й як наркологічним хворим.

Існує зв`язок між особливостями стану наркологічних хворих і характером скоєних ними суспільно-небезпечних діянь. Для гострої інтоксикації найбільш характерними є агресивні дії з заподіянням шкоди здоров`ю потерпілих (аж до вбивств), нанесенням їм оскореній, вчиненням актів хуліганства та сексуального насильства.

Агресивні дії можуть при наркологічних захворюваннях мати зв`язок і з іншими видами психічних розладів. Наприклад, такого роду ООД іноді відбуваються хворими в дисфорических станах, обумовлених абстинентного синдрому або вираженими змінами особистості. Однак при цих станах агресивні дії відбуваються все ж рідше, ніж при гострій інтоксикації психоактивними речовинами.

До іншого виду ООД, часто здійснюються на наркологічні хворими, відносяться злочини проти власності (крадіжки чужого майна, грабежі, розбій, акти вимагання). Майнові правопорушення найчастіше пов`язані з різко вираженим загостренням патологічного потягу до психоактивних речовин.

Прагнення здобути їх за всяку ціну особливо характерно для хворих з опійними наркоманії, що переносять абстинентний синдром. При залежності від опіоїдів інтенсивне потяг виникає іноді навіть поза абстинентного синдрому в періоди утримання від психоактивної речовини.

У МКБ-10 таких станів, які називаються резидуальних або відстроченими, відведена спеціальна рубрика. Несподівана інтенсифікація потягу можлива, зокрема, в рамках стану типу "флешбек" (Симптоми гострої інтоксикації психоактивними речовинами, які проявляються без їх реального вживання). Іншим можливим варіантом є виникнення так званих псевдоабстінентних станів.

Хворі на алкоголізм можуть також здійснювати майнові злочини в зв`язку зі станом алкогольного сп`яніння, точніше, в зв`язку з втратою кількісного контролю, характерною для цих станів. Під час випивки такі особи можуть відчувати потребу, як кажуть в цьому середовищі, "додати", Тобто випити ще. Якщо спиртного в наявності не надається, вони роблять спроби його роздобути будь-яким шляхом. У цей момент якраз і можуть відбуватися майнові злочини, зазвичай у вигляді дрібних розкрадань.

Другою умовою виконання при огляді хворих пункту 2 статті 97 КК є оцінка прогнозу захворювання з точки зору можливості, як це формулюється в Кодексі, "заподіяння цими особами іншого істотної шкоди". під "іншим шкодою" при психічних захворюваннях розуміється шкоду, шкоду для суспільства, самої особи, який він, можливо, завдасть в майбутньому". Йдеться, природно, про збитки, яких буде пов`язаний з зберігаються або поновлюваних психічними розладами.

Таким чином, вирішення питання про необхідність примусових заходів визначається ще й оцінкою прогнозу захворювання. При алкоголізмі і наркоманії вчинення на подальшому етапі перебігу захворювання ООД, пов`язаних з психічними розладами, зазвичай відбувається при поновленні прийому алкоголю або наркотиків, тобто в разі виникнення рецидиву. При досягненні ж тривалої ремісії ймовірність скоєння повторних ООД зводиться до мінімуму.

Тому при проведенні судово-наркологічної експертизи важливо оцінити результати попереднього лікування хворого на алкоголізм чи наркоманію. Адже якщо є незаперечні свідчення на користь того, що він в майбутньому буде лікуватися добровільно, необхідність застосування по відношенню до нього ще й примусу відпадає.

Про таку ймовірність свідчать дані анамнезу, що говорять про те, що хворий лікувався в минулому за власним бажанням і з хорошими результатами. Відповідно, наявні відомості про небажання хворого лікуватися, незважаючи на виражені клінічні прояви наркологічного захворювання, про випадки негативного ставлення до пропозицій близьких або інших осіб пройти таке лікування роблять примусові заходи необхідними.

Сприятливим з точки зору можливості добровільного, а не примусових заходів медичного характеру можна вважати наявність у хворого в анамнезі тривалих (для хворих на алкоголізм - понад 1 року, наркоманії - 6 місяців) ремісій, що супроводжуються повним утриманням від психоактивних речовин.

Це положення не відноситься, однак, до стриманості підекспертного під час його перебування в місцях позбавлення волі. Маються на увазі як період ізоляції на етапі попереднього розслідування перед проведенням експертизи, так і всі інші ситуації перебування підекспертного під вартою. Такого роду змушені ремісії не є підставою для відмови від примусового заходу.

Слід зазначити, що зміна законодавства і, зокрема, поява в новому КК РФ положень, що містяться в частині 2 статті 97, унеможливили при призначенні вчинили злочин наркологічним хворим примусових заходів медичного характеру опору тільки на критерій тривалості ремісії, як це робиться в згадуваній вище інструкції МОЗ СРСР "Основні положення про роботу спеціальних комісій для проведення наркологічних експертиз" (1985).

У цій інструкції сказано, що примусовий захід не призначається при алкоголізмі в тому випадку, якщо ремісія (повне утримання від спиртних напоїв) триває 3 роки і більше. Відносно хворих на наркоманії такого роду терміни ні даної, ні іншими інструкціями не встановлювалися.

Огляд наркологічного хворого повинно включати в себе також оцінку наявності у нього установки на утримання від психоактивних речовин. При оцінці такого роду важливо звертати увагу не на саме по собі заява хворого про намір відмовитися від них (в експертної ситуації даються, як відомо, будь-які обіцянки), а на деякі супутні психологічні феномени, які свідчать про глибину установки.

В першу чергу враховується наявність або відсутність критичного ставлення хворого до наявного у нього наркологічного захворювання Особливо важливе значення має усвідомлення ним наявності у себе проявів патологічного потягу до психоактивних речовин і інших прихованих симптомів захворювання.

Слід також брати до уваги характер установки на утримання від психоактивних речовин: важливо не стільки пред`явлення наміри від них утримуватися саме по собі, але і наявність чіткої аргументації необхідності відмови від уживання психоактивних речовин, супутніх їй емоційних проявів, а також конкретних планів на зміну способу життя .

Важливе значення має і оцінка соціальної орієнтації хворого в зв`язку з новими планами на майбутнє, зокрема, визначення їм реальних позитивних соціально значущих цілей, яких він має намір досягти, утримуючись від прийому одурманюючих речовин (відновлення сім`ї та службового становища, продовження навчання і інші серйозні зміни в житті).

Відповідь на третє питання з наведеного вище переліку, що стосується протипоказань до призначення примусових заходів медичного характеру при алкоголізмі та наркоманії, регламентується, як і раніше, згаданої вище інструкцією МОЗ СРСР 1981 р Необхідно лише підкреслити, що до складу судово-психіатричних експертних комісій, в відміну від аналогічних комісій наркологічних диспансерів, що не входять терапевт і невропатолог.

Тому до обстеження випробовуваних, які будуть проходити судово-наркологічну експертизу, повинні залучатися як консультанти терапевт, невропатолог і, при необхідності, інші фахівці соматичного профілю.

А.Л. Ігонін