Механічна жовтяниця

Механічну жовтяницю і гнійний холангіт розглядають в цьому розділі спільно, так як їх виникнення обумовлено подібними причинами, вони часто виникають одночасно і способи їх лікування багато в чому схожі.

механічна жовтяниця

Жовтяниця - синдром, який характеризується жовтяничним забарвленням шкірних покривів, слизових оболонок і склер, обумовлений підвищеним накопиченням білірубіну в сироватці крові, а також в інших рідинах і тканинах організму. Механічна жовтяниця обумовлена порушенням надходження жовчі в дванадцятипалу кишку через патологічних процесів, які можуть виникати на різних рівнях жовчовивідних проток. Незважаючи на різноманітність захворювань, які призводять до розвитку механічної жовтяниці, основні патофізіологічні ланки синдрому подібні, що дозволяє керуватися єдиної лікувально-діагностичної тактикою незалежно від причин її виникнення.

КОД ПО МКБ-10
К83.1. Закупорка жовчної протоки.

Епідеміологія

ЖКХ - найбільш поширена причина механічної жовтяниці. У жінок похилого та старечого віку виявляють жовчні камені приблизно в 20% випадків. Серед чоловіків поширеність ЖКХ в 2-3 рази нижче. Холедохолітіаз виникає у 8-20% хворих ЖКХ. У 60-70% при холедохолитиазе розвивається механічна жовтяниця різного ступеня вираженості.

профілактика

Профілактика механічної жовтяниці і її ускладнень полягає у своєчасній діагностиці холедохолітіазу і його усунення (малоінвазивних або хірургічному). При відсутності жовтяниці традиційне УЗД дозволяє виявити холедохолітіаз не більше ніж у 30% хворих.

скринінг

Багатофакторний аналіз клініко-лабораторних та інструментальних даних дозволив виявити кілька показників, що дозволяють обґрунтовано запідозрити наявність холедохолитиаза і продовжити його пошуки за допомогою інвазивних методів дослідження. До них віднесені розширення позапечінкових жовчних проток (більше 8 мм) за даними УЗД, клінічні ознаки холангіту, підвищення рівня амінотрансфераз і прямої фракції білірубіну в сироватці крові, дрібні розміри каменів в жовчному міхурі (менше 5 мм). Рекомендують також оцінювати і анамнестичні дані (наявність епізодів жовтяниці, загострень хронічного холаецістіта або панкреатиту).

Класифікація

Причини обтурації жовчовивідних шляхів:

• Доброякісні захворювання (80%):
  - холедохолітіаз;
  - холангіт;
  - стеноз великого дуоденального сосочка;
  - гострий папіліт;
  - поліпи великого дуоденальногососочка;
  - панкреатит;
  - рубцовая стриктура магістральних жовчних проток;
  - околососочкових дивертикули;
  - рідкісні причини (вроджені аномалії жовчних проток, періхоледохеальний лімфаденіт, паразитарні ураження та ін.).
• Злоякісні новоутворення (20%):
  - підшлункової залози;
  - великого дуоденальногососочка;
  - жовчних проток;
  - печінки (первинне або метастатична поразка).

Характер перебігу жовтяниці:

• повна,
• неповна,
• интермиттирующая.

Відео: Ендоскопічне видалення вклиненням каменю жовчної протоки при механічної жовтяниці у дівчинки 15 ле

Ступінь тяжкості печінкової недостатності:

• легка,
• середня,
• важка.

Відео: Жовтуха - Тільки найважливіше!

Етіологія

Порушення прохідності жовчних шляхів, що веде до виникнення механічної жовтяниці, може виникати на тлі доброякісних захворювань (в 80% випадків) і деяких злоякісних новоутворень (20%). Найбільш часта причина механічної жовтяниці - холедохолітіаз, рідше - «доброякісна» жовтяниця, яка може бути обумовлена стенозом великого дуоденального сосочка, його поліпами і папіллітом, холангитом, гострим і хронічним панкреатитом, рубцевої стриктури жовчовивідних проток, околососочкових дивертикулами дванадцятипалої кишки та іншими рідкісними причинами ( вроджені аномалії жовчних проток періхоледохеальний лімфаденіт, паразитарні ураження та ін.). «Злоякісна» механічнажовтяниця може виникати при раку головки підшлункової залози, великого дуоденального сосочка, жовчних проток, первинному або метастатичному раку печінки.

патогенез

У фізіологічних умовах протягом доби печінка виділяє в жовч до 250 мг жовчного пігменту білірубіну. Він утворюється в клітинах ретикуло-ендотеліальної системи з звільняється гемоглобіну зрілих еритроцитів. Схема біохімічних перетворень білірубіну представлена на рис. 45-1.



Мал. 45-1. Біохімічні перетворення білірубіну (схема).

При підвищенні рівня білірубіну в сироватці крові більше 40 мкмоль / л склери, слизові оболонки і шкірні покриви набувають жовтяничне фарбування. Білірубін проникає майже в усі рідини і бблиную частина тканин організму, викликаючи жовте забарвлення ексудатів і транссудату, секретів різних залоз (підшлункової, слинних, потових і ін.). У хворих з анемією і світлою шкірою жовтяницю виявляють раніше, в той час як у смаглявих хворих вона довше залишається непоміченою.

Синдром механічної жовтяниці слід розглядати у вигляді складного патофизиологического комплексу, який проявляється ознаками ураження всіх органів і систем, переважно печінки та нирок. При обтурації жовчовивідних шляхів у міру збільшення термінів і інтенсивності жовтяниці все системи гомеостазу зазнають наростаючі патологічні зрушення. При позапечінкових холестазе прямий білірубін повертається в кров і лімфу з дрібних внутрішньопечінковий жовчних проток. У міру прогресування холестазу відбувається зміна полярності гепатоцитів, внаслідок чого комплекс білірубіну з глюкуроновою кислотою починає виводитися через кровоносні судини, що призводить до зростання вмісту прямого білірубіну в крові.

При наростанні тиску в жовчних капілярах порушується мікроциркуляція і кровопостачання клітин печінки, пошкоджуються мембрани жовчних проток і гепатоцити. Таким чином, відбувається прогресуюче порушення синтетичних і обмінних функцій печінки і, як наслідок, складу плазми і реологічних властивостей крові. Тяжкість клінічних проявів у хворих з механічною жовтяницею визначається глибокими розладами печінки, нирок, серцево-судинної та нервової систем, а також порушеннями згортання крові та обміну речовин.

Жовтяниця виступає провідним симптомом лише в початкових стадіях хвороби, відображаючи виникли порушення відтоку в жовчовивідних шляхах. У міру наростання інтенсивності жовтяниці і збільшення її тривалості поступово посилюються функціонально-морфологічні зміни всіх систем організму. На певному етапі розвитку жовтяниця перестає бути тільки симптомом, вона стає самостійним провідним фактором, що має свою патофизиологическую і клінічну характеристику і визначає тяжкість стану хворого і прогноз захворювання.

Тривалість механічної жовтяниці і її інтенсивність багато в чому зумовлюють розвиток печінкової недостатності та летальних наслідків (в тому числі післяопераційних). Накопичення токсичних продуктів метаболізму в сироватці крові (білірубін, жовчні кислоти, аміак та ін.) Призводить до ендотоксемії, тяжкість якої пов`язана з тривалістю захворювання, тому рання діагностика причини жовтяниці і декомпресія жовчних проток в великій мірі визначають результат захворювання.

клінічна картина

Клінічні симптоми, які вважають типовими проявами жовтяниці, представлені на рис. 45-2. Клінічна картина залежить від вираженості, тривалості і характеру жовтяниці.



Мал. 45-2. Клінічні прояви механічної жовтяниці.

Механічна жовтяниця, обумовлена холедохолитиазом (до 80% спостережень), з`являється через кілька годин або діб після вираженого больового нападу в животі. Характерно швидке прогресування. Розвиток жовтяниці супроводжується свербінням шкіри. Расчеси виникають переважно на передній черевній стінці і розгинальних поверхнях кінцівок. Хворі звертають увагу на потемніння сечі і поява знебарвленого калу.

Для механічної жовтяниці, викликаної пухлиною головки підшлункової залози або великого дуоденальногососочка, характерна відсутність болю і поступовий розвиток захворювання. Патогномонічною вважають синдром Курвуаз`е, який проявляється пальпованою збільшеним безболісним жовчним міхуром на тлі жовтяниці.

діагностика

Діагностичний пошук при механічної жовтяниці полягає в підтвердженні її обтурационного характеру і визначенні безпосередньої причини порушення прохідності жовчовивідних шляхів. На амбулаторному етапі виникають до 20% діагностичних помилок, що призводять до госпіталізації хворих в непрофільні лікувальні установи. Хворих з механічною жовтяницею часто спочатку госпіталізують в інфекційні відділення, дещо рідше в хірургічні стаціонари потрапляють пацієнти з гепатитами різної природи або іншими видами жовтяниці нехірургічного походження. В обох випадках помилкова госпіталізація має негативні наслідки, пов`язані з вибором невірної тактики ведення, порушеннями протиепідемічного режиму, затягуванням термінів виконання декомпресії жовчних проток і т. Д.

С.Т. Шаповальянц

Поділитися в соц мережах: