Кровотечі при пухлинах шлунка

Відео: Лапароскопічна хірургія при місцево поширеному раку шлунка

Пухлини шлунка займають третє місце серед гострих ЖКК, складаючи 4,3% всіх кровотеч. З них доброякісні пухлини відзначаються від 1,4 до 13,5%, а злоякісні більш 86,5%. Кровоточить рак шлунка в 4,615,9% є безпосередньою причиною смерті [В.П. Петров з співавт., 1987 В.Д. Братусь з співавт., 2007- Y. Jawasa, 2004- V.P. Khatri, D.O. Harold, 2004]. Зазвичай кровотеча буває незначним хронічним, але в міру росту пухлини у частини хворих може стати і масивним профузним.

Як правило, на початку свого розвитку пухлини шлунка клінічних проявів не дають і зазвичай виявляються як випадкова знахідка при ендоскопічному дослідженні. Потім з`являються так звані «малі» ознаки раку шлунка:
1. Погіршення самопочуття, загальна слабкість, підвищена стомлюваність;
2. Депресія, апатія, втрата радості життя;
3. Стійке зниження апетиту;
4. Шлунковий дискомфорт;
5. Безпричинне схуднення.

Якщо ця сукупність ознак має прогрідіентное протягом, тобто тенденцію до поступового наростання, незважаючи на назначаемую терапію, яка дає тільки тимчасове поліпшення, лікар просто зобов`язаний прийняти рішення про необхідність обстеження пацієнта з метою виключення у нього онкологічної патології, використовуючи всі доступні йому методи дослідження (аналіз крові загальний, аналіз калу на приховану кров, ендоскопію, рентгенівське і інші дослідження).

З ростом пухлини і відповідного наростання ракової інтоксикації клінічні прояви стають більш вираженим:
1. Знижується маса тіла до кахексії;
2. Шкіра набуває жовтяничній-землистий відтінок;
3. У значної частини хворих з`являється больовий синдром за рахунок ураження шлунка;
4. Чи можуть виявлятися периферичні метастази;
5. У частини хворих пальпується пухлиноподібне утворення;
6. Наростає анемія.

Послідовність розвитку симптомів може бути у кожного хворого різною. А такі провленія як больовий синдром і пальпаторне визначення пухлини у деяких осіб можуть бути відсутні навіть у фінальній стадії хвороби.

Іноді ознаки ЖКК є першим симптомом, який спонукає хворого звернутися до лікаря. За даними клініки Мейо, з 11000 хворих, госпіталізованих з приводу раку шлунка, у 52% з них першими скаргами були диспепсичні явища, у 27,8% - ознаки виразки, у 8% -істощеніе, у 1,3% - кровотечі і у 10,9% хворих інші ознаки [В.П. Петров з співавт., 1987].

У постановці діагнозу пухлини шлунка вирішальними методами дослідження є ендоскопія і рентгеноскопія шлунка. Остання дозволяє виявити ознаки пухлини (нерівність контурів шлунка, потовщення його стінки з відсутністю на цій ділянці перистальтичних скорочень, дефект накопичення і ін.), Її розміри і локалізацію.

Ендоскопічне дослідження дозволяє взяти біоптат та встановити характер пухлини побачити судину, що кровоточить, визначити не тільки тяжкість кровотечі, але і встановити прогноз можливості рецидиву після його зупинки. Обов`язковою є ультразвукове дослідження на предмет виявлення метастазів в печінці, підшлунковій залозі, парааортальних лімфовузлах і ін.

Кровотеча при раку шлунка рідко буває профузним, і в більшості випадків зупинити його вдається консервативним лікуванням, застосовуючи гемостатики в комбінації з ендоскопічними методами. Тимчасову зупинку профузного кровотечі можна досягти ендоскопічним введенням інтратуморально 5-фторурацилу, попередньо підігрітого до 600, а паратуморально - лаферону. Цю методику можна застосувати хворим у важкому стані, з супутньою патологією, в похилому віці, яким виконання радикальної операції протипоказане [А.Є. Мартинюк, 2001].

З ендоскопічних методів найбільш ефективна аргоноплазменной коагуляція. Вона дозволяє зупинити кровотечу на більш тривалий термін і таким чином виграти час для підготовки хворого до планової радикальної операції. Чи не втратили своє значення методи діатермофотокоагуляціі (дивись розділ «Ендоскопічний гемостаз»). Кращий ефект зупинки кровотечі досягається комплексним використанням двох або трьох методик ендоскопічного гемостазу включно із застосуванням аплікації пленкообразующими засобами (Каптофер, Ліфузоль, гастрозол, Ціанокрілати і ін.) [В.В. Бойко та ін., 2001 В.I. Бондарєв, 2007- В.Д. Братусь та шпі, 2007].

При неможливості зупинки кровотечі терапевтичними і ендоскопічними методами виконують термінову оперативну лапоротомное втручання. Однак, операції на висоті кровотечі у хворих на рак шлунка виконується рідко, так як вони супроводжуються високою летальністю і високим рівнем ускладнень. Тому при пухлинних ЖКК максимально застосовують консервативні методи зупинки кровотечі, включаючи максимальне використання ендоскопічних методів гемостазу, з метою виграти час на підготовку хворих протягом 3-6 днів до максимально радикальної операції.

В.Д. Братусь з співавт. (2007) вважає, що 48% хворих з гостро виникли профузним ЖКК доцільно виконати розширені і комбіновані операції великого обсягу з лімфодисекція. В останні роки увагу хірургів зосереджено на радикальних операціях з використанням нових способів субтотальної резекції (субкардіального), реконструктивних операціях, які покращують функціональні результати втручань, включаючи операції, які спрямовані на освіту тонкокишечних резервуарів, які відновлює функцію віддаленого шлунка [Б.О.Мясоедов з співавт., 2005 П.Д.Фомін з співавт., 2005 Е.Н.Шепетько з співавт., 2005 I. Iwasa, 2004- VP
Khatri, D.O. Harold, 2004].

Доброякісні утворення (лейоміоми, ангіономи, невриноми) в шлунку зустрічаються вкрай рідко. Найчастіше (до 1,4% всіх пухлинних утворень шлунка) знаходять поліпи в різних ділянках шлунка. Клінічні прояви їх дуже мізерні, не мають специфічних симптомів, іноді супроводжуються диспепсичні розлади характерними для хронічного гастриту із секреторною недостатністю. Вони рідко (9%) дають гострі кровотечі.

Діагностика заснована на використанні ФГДС, а рентгенівське дослідження застосовується як додаткова методика. Приводом до дослідження частіше є виявлення в калі крові.

Виявлені поліпи на вузькій ніжці підлягають видаленню за допомогою малоінвазивної ендоскопічної електрорезекції. Поліпи розміром понад 5 мм в діаметрі також підлягають ендоскопічного видалення. Якщо при гістологічному дослідженні виявляються елементи озлокачествления, проводиться повторна ендоскопічна біопсія з кукси віддаленого поліпа і при виявленні ракових клітин пацієнтові пропонується радикальна операція.

При відсутності таких змін - проводяться контрольні дослідження через кожні 5 місяців протягом двох років. У випадках поліпозу шлунка, тобто наявності множинних поліпів радикальним рішенням вважається тільки резекція шлунка, виконана як при раку шлунка.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.