Кровотеча при діафрагмальних грижах

Відео: Біла грижа живота, стравоходу, діафрагмальна, желудка.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru 3/35

Кровотечі внаслідок гриж стравохідного отвору діафрагми зустрічаються в 1,1-1,3% всіх ЖКК [M.I. Тутченко з ствавт., 2005]. З трьох видів найбільш часто зустрічаються діафрагмальних гриж (глава 3 стор.) Ковзаючі грижі відзначаються в 75-90%, параезофагеальние - в 5-15% і обумовлені коротким стравоходом - в 4-10%. Близько 15-20% діафрагмальних гриж ускладнюється кровотечею.

У більшості випадків кровотеча не є інтенсивним і проявляється прогресуючою залізодефіцитною анемією і наявністю мелени або у вигляді позитивного аналізу калу на приховану кров. Нерідко змінна диафрагмальная грижа може дати масивна кровотеча з блювотою «кавовою гущею» і гострим порушенням гемодинаміки аж до важкого геморагічного шоку.

Ознаки ЖКК в поєднанні з проявами, характерними для рефлюкс езофагіту (печія, болі за грудиною, відрижка, нудота після прийому їжі) дозволяють запідозрити диафрагмальную грижу. Однак, симптоми ураження стравоходу можуть бути відсутніми або імітувати симптоми інших захворювань (стенокардія, панкреатит). Якщо ці прояви виникли безпосередньо після підвищення внутрішньочеревного тиску (підняття тяжкості, напруженні), то слід подумати про защемленої грижі.

Нерідко гостро виникли болі в епігастрії супроводжуються захисним напругою м`язів передньої черевної стінки, імітуючи проривної виразку шлунка. Щоб виключити її необхідно штучно розслабити мускулатуру живота, запропонувавши хворому глибоко дихати і зігнути нижні кінцівки в колінних і тазостегнових суглобах.

Класичним методом виявлення діафрагмальної грижі залишається рентгенологічне дослідження. Велику фіксовану диафрагмальную грижу можна побачити навіть без застосування контрастної речовини за наявністю газового міхура в задньому середостінні. Застосування сірчанокислого барію дозволяє побачити розширення нижньої частини стравоходу, звивистою хід його, розгорнутий кут впадання стравоходу в шлунок (тупий кут Гіса), наявність в наддіафрагмальной частини стравоходу грубих поздовжніх складок слизової оболонки, які переходять на шлунок.

При великих грижах виявляється частина шлунка в грудній порожнині. Щоб побачити невелику нефіксовану грижу обстеження хворого виробляють в положенні Тренделенбурга застосовуючи багатоосьові трохоскопію. Тоді під дією ваги контрастної речовини частину шлунка просувається через отвір діафрагми і випинається в грудну порожнину.

Однак при наявності крові в шлунку таке дослідження є малоефективним, тому відкладається і проводиться через кілька днів після забезпечення гемостазу. Таким чином рентгенівське дослідження не може служити цілям екстреної діагностики гострого шлункової кровотечі.

Важливим методом виявлення джерела кровотечі є ендоскопічне дослідження при якому виявляються кровоточать ерозії або виразки слизової оболонки кардії. Іноді вони мають вигляд поздовжнього одного або декількох дефектів і ендоскопіст помилково приймає їх за синдром Маллорі-Вейса. При наявності крові не завжди вдається виявити недостатність кардіальної розетки стравоходу. Деформація шлунка викликана зміщенням його склепіння в середостіння ( «перевернутий шлунок») ускладнює або не дозволяє ввести гастроскоп в шлунок з метою його огляду.

У більшості випадків зупинка кровотечі проводиться консервативно: поєднання гемостатичної терапії з ендоскопічним гемостазом (діатермокоагуляція, аргоноплазменной коагуляція, аплікаційні засоби та ін.) За тією ж методикою, як і при синдромі Меллорі-Вейса з тією різницею, що постільний режим призначається в напівсидячому положенні. Екстрені оперативні втручання проводяться рідко, в основному, при порушенні пасажу по шлунку і симптомах утиску його в грижових воротах з можливістю некрозу защемленої частини.

З огляду на те, що після досягнення гемостазу рецидиви шлункової кровотечі практично неминучі, після поліпшення стану хворого, відновлення показників гемодинаміки, проводять рентгенологічне дослідження. Якщо діагноз діафрагмальної грижі підтверджується, хворому показане оперативне втручання в плановому порядку після відповідної підготовки.

Проводиться лапоротомія, поділ спайок, зводять ущемлену частина шлунка і виконують фундопластіку по Ниссену, використовуючи сітчастий трансплантат при великих розмірах гриж, отримуючи задовільні віддалені результати [В.В. Грубник, А.В. Малиновський 2009]. При нефіксованих ковзають діафрагмальних грижах виконують лапароскопічну операцію - накладення 3-4 швів на ніжки діафрагми позаду стравоходу до звуження отвору в діафрагмі до 2,5 см в діаметрі. Виконують цю маніпуляцію при наявності товстого зонда в стравоході.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.