Шлунково-кишкові кровотечі складна лікарська проблема

Відео: Кровотеча, ангіодісплазіі, Дивертикул, знайдені під час капсульні ендоскопії

Шлунково-кишкові кровотечі залишаються складною лікарською проблемою як в області діагностики так і лікування. Особливо це відноситься до гострих форм кровотечі, при яких необхідно негайно встановити діагноз і енергійно провести лікувальні заходи частіше в умовах реанімаційного відділення.

Синдром ЖКК більш ніж у 55-70% хворих є ускладненням виразкової хвороби, але у інших його причиною можуть бути більш 200 різних захворювань, що зумовлює необхідність проведення екстреної диференціальної діагностики при одночасному наданні необхідної лікувальної допомоги виконуваної в повному обсязі.

Якість, швидкість і надійність діагностики значно покращився в останні десятиліття завдяки розвитку нових діагностичних методів, особливо ендоскопії шлунково-кишкового тракту. Навіть такі його ділянки, раннє недоступні для ендоскопічного дослідження, як тонка кишка в даний час, можливо візуально досліджувати завдяки впровадженню капсульної і двухбаллонной зондовой ендоскопії. Використання сучасних ендоскопічних методів, ангіографії та ін. Дозволили знизити кількість випадків ЖКК неясної етіології з 10% до мінімуму, що становить менше 1%.

Розподіл ЖКК на гострі масивні і малі, а також хронічні дозволяє лікарю обрати необхідну тактику їх лікування. Особливо небезпечні профузні кровотечі, що супроводжуються геморагічним шоком, наростання якого несе загрозу життю пацієнта. За висловом М.М. Бурденко трагічність ситуації в тому, що «з виливається кров`ю йде життя». Лікар повинен чітко і в короткий термін провести зупинку кровотечі, відновити гемодинаміку і транспорт кисню до тканин.

З огляду на, що в 87% випадків гострих кровотеч гемостаз забезпечується рутинними методами, тобто спокоєм хворого і застосуванням терапевтичних гемостатичних засобів (амінокапронова кислота, сандостатин, інгібітори протонної помпи, свіжозаморожена плазма та ін.) у цієї групи хворих обмежуються зазначеними заходами при активному спостереженні за пацієнтом в умовах хірургічного стаціонару з обов`язковим регулярним ендоскопічним контролем за вогнищем кровотечі.

Однак, у значній частині пацієнтів профузні кровотеча може тривати з наростанням симптомів геморагічного шоку. Раннє застосовувалося хірургічне лікування на висоті кровотечі в основному у вигляді резекції шлунка давало високу летальність, яка перевищувала 20%. Надалі знизити її до 2-4% дозволив перехід на органозберігаючі операції. Розвиток ендоскопічної техніки і малоінвазивних хірургічних втручань (кліпування або лігування судин, діатермокоагуляція, склеротерапія, емболізація артерій) дозволили летальність від ЖКК знизити до 0,2%.

Хірургічні порожнинні втручання проводяться все рідше, але в окремих випадках стають необхідністю, коли не представляється можливість іншого вибору. Результати лікування цієї групи хворих значно покращилися завдяки розробці і впровадженню системи лікування гемодинамічних порушень з широким використанням препаратів гідроксиетилкрохмалю, багатоатомних спиртів, свіжозамороженої плазми, кристалоїдні розчинів і ін. По чітко розробленими схемами, а також поліпшення кисневої ємності крові за рахунок перфторана.

Розроблено більш ефективна тактика лікування і профілактики такого грізного ускладнення як синдром дисиміновані внутрішньосудинного згортання крові з застосуванням масивного переливання свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси, інгібіторів протеаз.

Успішно проведений гемостаз, відновлення гемодинамічних показників і транспорту кисню до тканин є підставою для передачі пацієнта лікаря терапевтичного профілю, який повинен провести повноцінне лікування анемії і захворювання послужив причиною ЖКК.

Лікування залізодефіцитної анемії проводиться в основному препаратами заліза не тільки до відновлення нормального рівня гемоглобіну крові (чоловіки - 130 г / л, жінки - 125г / л), але необхідно домогтися достатнього насичення організму залізом, що підтверджується зникненням сідеропеніческого синдрому і лабораторно: нормалізація рівня заліза і феритину в сироватці крові., а також підвищення виділення заліза з сечею до 0,8 мкг / л (дісфераловий тест).

Після важких крововтрат, коли рівень гемоглобіну в крові падає нижче 80 г / л останнім часом застосовується внутрішньовенне введення заліза в поєднанні з еритропоетином, що дозволяє досягти щоденного приросту гемоглобіну в крові до 2 г / л.

Паралельно з лікуванням анемії проводиться лікування основного захворювання, що є причиною ЖКК. Виразкову хворобу і ін. Кислотозалежних захворювань шлунка і стравоходу лікують інгібіторами водневої помпи в поєднанні з ерадикацією хелікобактерної інфекції, використанням коштів, що поліпшують захисні механізми слизової оболонки.

При раку шлунка проводяться гемостатические заходи з використанням терапевтичних засобів в комбінації з ендоскопічними методами, краще - аргоноплазменной коагуляцией. Потім після 3 - 6 денної підготовки виконується радикальна операція бажано з використанням нових операцій, поліпшує функціональні результати втручання. Доброякісні утворення шлунка і стравоходу (поліпи, лейоміома, невринома і ін.) Видаляють ендоскопічної електрорезекція з обов`язковим гістологічним дослідженням.

При кровотечах з варикозних розширених вен стравоходу, що виникають у наслідок портальної гіпертензії, пріоритетним методом зупинки кровотечі є ендоскопічне лігування або кліпування варикозних вузлів. Застосовується також введення склерозуючих речовин (тромбовар, варікоцід) в пошкоджену пищеводную вену через ендоскоп.

Нерідко дає ефект зупинки кровотечі всередині венне введення сандостатина, в-блокаторів, вазопресину, нітратів. При відсутності ефекту від зазначених заходів застосовують круговий прошивання вен в нижній третині стравоходу. Для профілактики рецидиву кровотечі здійснюють різні види шунтуючих операцій (селективні і неселективні), а також стентування, що забезпечує азігопортальное роз`єднання.

Синдром Маллорі-Вейса лікують в основному консервативно з активним використанням ендоскопічного гемостазу, частіше використовуючи нанесення на тріщину плівкоутворюючих препаратів. При недостатній ефективності рекомендується аргоноплазменной коагуляція і кліпування тріщини.

При кровотечі з діафрагмальної грижі після консервативної його зупинки при ковзної грижі стравохідного отвору виробляють лапороскопіческой накладення швів на ніжки діафрагми, а при обмеженні частини шлунка - екстрену лапоротомную операцію зі звільненням защемленої частини шлунка і ушивання грижового дефекту. При гострій кровотечі з девертікула стравоходу після короткочасної невдалої спроби ендоскопічного гемостазу виконують оперативне видалення дивертикула і пластику стравоходу.

Зупинка ЖКК внаслідок судинної мальформації шлунка здійснюється повторним застосуванням методів ендоскопічного гемостазу (склерозирующая терапія електрокоагуляція та ін.) В поєднанні з гормональною терапією (сандостатин і його аналоги). При рецидивах показана клиноподібна або резекція шлунка.

Таким чином, лікування шлунково-кишкових кровотеч повинно бути комплексним, що передбачає екстрені заходи як в діагностиці, так і зупинці кровотечі, нормалізації гемодинамічних показників і забезпеченні доставки кисню до тканин.

Потім проводяться терапевтичні заходи з лікування залізодефіцитної анемії і захворювання ускладнилися ЖКК. Тільки приемственность в лікуванні між хірургами та лікарями терапевтичного профілю може забезпечити повноцінні результати лікування хворого і профілактику рецидиву кровотечі в майбутньому.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.