Рідкісні шлунково-кишкові кровотечі, викликані різними захворюваннями

Відео: Шабельник - російський женьшень / рекомендований при туберкульозі, невралгічних болях, гіпотонії

Налічується понад 200 хронічних і гострих захворювань, які можуть викликати кровотечі у різних відділах шлунково-кишкового тракту. В цілому вони складають не більше 1,5% всіх кровотеч ШКТ.

Синдром Казабаха-Меррітт

Він являє собою поєднання гемангіом в різних відділах шлунково-кишкового тракту з вираженою тромбоцитопенією. Клінічна картина синдрому складається з проявів ангіоматозу і геморагічного синдрому. Зазвичай хворі скаржаться на болі в животі і втрату маси тіла на 20 кг і більше.

Відзначається анемія в поєднанні з тромбоцитопенією. На шкірі в різних місцях тіла виявляються множинні гемангіоми. При ЯМР-томографії їх знаходять в різних внутрішніх органах. При гастродуоденоскопії зазвичай виявляється варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу, при ректороманоскопії знаходять множинні гемангіоми в прямій і сигмовидної кишки. Кровотечі пов`язані головним чином з ураженням шлунково-кишкового тракту.

У лікуванні переважно застосовуються різні методи ендоскопічного гемостазу в поєднанні з терапією гемостатиками з використанням тромбоцитарної маси. При неефективності такої терапії показано хірургічне лікування.

ВІЛ інфекція

При СНІД ЖКК в 30% випадків викликається саркомою Капоші. Зазвичай кровотечі незначні за обсягом і темпу, однак у 10-20% хворих воно буває профузним. Клінічні провленія кровотечі поєднується з ознаками, характерними для СНІД. Лікування консервативне основного захворювання в поєднанні з призначенням гемостатичних засобів дає в 90% хворих зупинку кровотечі. Віддалений діагноз захворювання невтішний, що стримує застосування активного хірургічного лікування саркоми Капоші.

сифіліс

Кровотечі можуть виникати у вторинному періоді захворювання на сифіліс в перші 3-4 роки хвороби, коли в різних органах в т.ч. в шлунково-кишковому тракті можуть з`являтися ерозії і виразки. Вони можуть давати кровотечі зазвичай малі за обсягом, але протягом тривалого часу.

При ендоскопії їх частіше виявляють в шлунку, де може дивуватися антральний і пилорический відділ, а також дванадцятипала кишка. В біоптатах зазвичай виявляється збудник сифілісу (Тreponema pallidum).

Остаточна постановка діагнозу підтверджується позитивною серологічної реакцією (реакція Вассермана або реакція імунофлюоресценції).

Зупинку кровотечі досягають специфічною терапією сифілісу в поєднанні гемостатической терапією.

Шлунково-кишкові кровотечі при геморагічних діатезах

ЖКК обумовлені геморагічним діатезом встречются рідко і становлять менше 1% всіх гострих кровотеч у шлунково-кишковому тракті. Вони можуть виникати при багатьох захворюваннях і в залежності від причин їх можна розділити на 3 групи:
1. Захворювання, що викликають порушення сосудічтой проникності;
2. Порушення системи гемостазу;
3. Неповноцінність або хронічні захворювання дрібних кровоносних судин.

ЖКК внаслідок підвищення судинної проникності

Однією з причин ЖКК можуть бути різні захворювання супроводжуються порушенням судинної проникності. До них відносяться ускладнення атеросклерозу і гіпертонії, що зустрічаються в осіб похилого віку. Поряд з виникненням ерозій і виразок, вони можуть давати шлунково кишкова кровотеча без порушення слизової оболонки шлунка.

Токсико інфекційні ураження кровоносних судин (геморагічна лихоманка, висипний тиф і ін.) Геморагічні васкуліти (анафілактична пурпура, імунний мікротромбоваскуліт, хвороба Шенлейна-Геноха і ін.) Можуть давати кровоточивість в шлунково-кишковому тракті без освіти ерозій і виразок ( «кривавий плач» слизової) обумовлену ураженням судин дрібного калібру імунними комплексами і компонентами системи комплементу, а також значним збільшенням в крові гістаміну і гістаміноподібну речовин, значно підвищують або підсилюють судинну проникність. Ендоскопічно виявляються крапельки крові на візуально не зміненої слизової шлунка і кишечника. Кровотечі рідко бувають масивними і зазвичай припиняються з стиханием запального процесу.

Основними діагностичними методами є ендоскопічні дослідження, а при відсутності ознак кровотечі в стравоході, шлунку, ДПК і товстій кишці необхідно провести ендоскопію тонкої кишки за допомогою капсули або двобалонні методу дослідження. При негативних результатах ендоскопічних досліджень при прогресуючій анемії і наявності мелени або позитивних реакціях на приховану кров в калі необхідно провести селективну мезоентерографію, підготувавшись до можливої балонної тампонаді кровоточивість судини.

Зупинка ЖКК обумовленого порушенням судинної проникності досягається в основному терапевтичним шляхом з використанням гемостатіков, нерідко в поєднанні з аргоно-плазмової або др.віди електрокоагуляції. При проведенні діагностичної мезентерікографіі використовують селективне введення судинозвужувальних препаратів безпосередньо в судину, що кровоточить. У більшості випадків такі заходи забезпечують гемостаз і до застосування оперативного лікування вдаються рідко.

Шлунково-кишкові кровотечі як прояву порушень гемостазу

Завзяті ЖКК можливі як прояви порушень в системі згортання крові частіше вродженого, рідше - придбаного характеру. Серед спадкових форм переважна більшість (gt; 95%) складає дефіцит фактора VIII (гемофілія А, хвороба Віллебранда) і фактора IX (гемофілія В).

Інші фактори (дефіцит VII, X, V, XI, XII, II) зустрічаються вкрай рідко. До набутих форм порушення згортання відноситься ДВС синдром, коагулопатії з дефіцитом або депресією факторів протромбінового комплексу (II, VII, X, V), викликаний хворобами печінки, обтураційній жовтяницею, кишковим дисбактеріозом, передозуванням антикоагулянтів. Це кровоточивість зумовлена гепарінізаціей, введенням фибринолитических і дефібрінірующіх препаратів.

Окрему групу становлять геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів: тромбоцитопенії і тромбоцитопатії. До групи тромбоцитопеній входять захворювання, що викликають вкорочення життя тромбоцитів, викликаної наявністю антитіл до тромбоцитів (аутоімунна форма) або їх лізисом в наслідок інфекцій або застосування лікарських засобів.

Тромбоцитопатії частіше бувають вродженими (хвороба Глаумана), але можуть викликатися і токсичним впливом в т.ч. і медикаментами (ацетилсаліцилова кислота, бутадіон, індометацин та ін.).

Діагноз ЖКК обумовленого порушенням гемостазу встановлюється на підставі геморагічного синдрому, коли кровотечі можуть виникати в різних органах і тканинах (носове, легеневе, травний тракт, мозок і ін.).

Нерідко вони проявляються петехиально-сінячково кровоточивість в шкіру, слизові оболонки, геморагіями в місцях ін`єкцій. Геморагії в очеревину і в стінку кишки можуть імітувати клініку гострого живота. Вирішальним у постановці діагнозу є дані лабораторних досліджень стану системи згортання крові. При виявленні крові в калі проводиться дослідження шлунково-кишкового тракту з метою виявлення джерела кровотечі.

Лікування з використанням арсеналу всіх гемостатичних засобів зазвичай дає позитивний ефект. Провідне значення має застосування свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, препарату Ново Севен (ептаног альфа). При вираженій тромбцітопеніі необхідні інфузії консервованих тромбоцитів, краще в комбінації з кріоплазма. Застосовують також хлористий кальцій і препарати вітаміну К. З метою зменшення судинної проникності вводять аскорбінову кислоту., Антигістамінні препарати. Зазвичай консервативні заходи дозволяють зупинити кровотечу.

ЖКК внаслідок патології судин

Хронічно повторювані шлунково-кишкові кровотечі можуть бути обумовлені спадковою патологією судин у вигляді телеангіоектазій (хвороба Ослера-Ранд, геморагічний ангиоматоз), що передаються по аутосомно-домінантним типом. Характеризуються витончення і недостатнім розвитком субендотеліального каркаса на окремих ділянках дрібних судин.

Уже в дитячому віці утворюються тонкостінні, легко ранимі гемангіони. Вони можуть формуватися в шлунково-кишковому тракті, легенях, глотці і інших органах. Утворені артеріовенозні шунти, супроводжуються іншими ознаками мезенхимальной неповноцінності (слабкість связачного апарату суглобів супроводжується вивихами, пролабированием стулок серцевих клапанів, підвищеним розтягуванням шкіри).

Кровотечі можуть виникати в шлунково-кишковому тракті, в носі, глотці і інших органах зазвичай у віці старше 30 років. При наявності і збільшенні артеріовенозних шунтів виникає задишка, ціаноз, гипоксический еритроцитоз. Нерідко рентгенологічно в легенях виявляються тіні неправильної форми, що приймаються за пухлини.

Діагноз грунтується на даних про ЖКК і виявленні телеангіоектазій (ендоскопічне дослідження або ангіографія), а також даних анамнезу. Кровотеча зазвичай носить рецидивуючий характер. Цьому сприяє часте поєднання з дефіцитом факторів Віллебранда.

Зупинка кровотечнія зазвичай досягається застосуванням гемостатичної терапії. Однак, повторювані кровотечі з розвитком прогресуючої анемії або виникнення профузного кровотечі викликає необхідність застосування ендоскопічних методів зупинки кровотечі (кріотерапія, аргоноплазменной і інші види Електрокоагуляцію). Нерідко доводиться вдаватися до хірургічного лікування (висічення ангиом, перев`язка судин, що кровоточать).

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.