Геморагічні діатези та синдроми-форми патології, що характеризуються схильністю до кровоточивості. Етіологія, патогенез. Розрізняють спадкові (сімейні) форми з багаторічної, що починається з дитячого віку кровоточивістю та набуті форми в більшості своїй в

Геморагічні діатези І СИНДРОМИ-форми патології, що характеризуються схильністю до кровоточивості.
Етіологія, патогенез. Розрізняють спадкові (сімейні) форми з багаторічної, що починається з дитячого віку кровоточивістю та набуті форми в більшості своїй вторинні (симптоматичні). Велика частина спадкових форм пов`язана з аномаліями мегакаріоцитів і тромбоцитів, дисфункцією останніх або з дефіцитом або дефектом плазмових факторів згортання крові, атакож фактора Віллебранда, рідше-з неповноцінністю дрібних кровоносних судин (телеангіектазії, хвороба Ослера - Ранд). Більшість придбаних форм кровоточивості пов`язане з синдромом ДВЗ, імунними та імунокомплексними ураженнями судинної стінки (васкуліт Шенлейна - Геноха, еритеми та ін.) І тромбоцитів (більшість тромбоцитопеній), з порушеннями нормального гемопозза (геморагії при лейкозах, гіпо-і апластична станах кровотворення, променевої хвороби), токсико-інфекційним ураженням кровоносних судин (геморагічні лихоманки, висипний тиф і ін.), захворюваннями печінки і обтураційній жовтяницею (що ведуть до порушення синтезу в гепатоцитах факторів згортання крові), впливом лікарських препаратів, що порушують гемостаз (де загреганти, антикоагулянти, фібринолітики ) або провокують імунні порушення -тромбоцітопенію (гаптенового форма), васкуліти. При багатьох перерахованих захворюваннях порушення гемостазу носять змішаний характер і різко посилюються в зв`язку з вторинним розвитком синдрому ДВС, найчастіше у зв`язку з інфекційно-септичними, імунними, деструктивними або пухлинними (включаючи лейкози) процесами.
По патогенезу розрізняють наступні групи геморагічних діатезів: 1) обумовлені порушенням згортання крові, стабілізації фібрину або підвищеним фибринолизом, в тому числі при лікуванні антикоагулянтами, стрептокіназою, урокіназою, препаратами дефібрінірующего дії (Арвін, рептілазой, дефібразой і ін.) - 2) зумовлені порушенням тромбоцитарно-судинного гемостазу (тромбоцитопеній, тромбоцитопатії) - 3) зумовлені порушеннями як коагуляційного, так і тромбоцитарного гемостазу: а) хвороба Віллебранда, б) дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (тромбогеморрагіческій синдрому в) при парапротеінеміях, гемобластозах, променевої хвороби та ін. - 4 ) обумовлені первинним ураженням судинної стінки з можливим вторинним залученням в процес коагуляційних і тромбоцитарний механізмів гемостазу (спадкова телеангіектазії Ослера-Ранд, гемангіоми, геморагічний васкуліт Шенлейна - Геноха, еритеми, геморагічні лихоманки, гіповітаміноз с і в та ін.).
В особливу групу включають різні форми так званої невротичної, або імітаційної, кровоточивості, спричиненої у себе самими хворими внаслідок розлади психіки шляхом механічного травмування тканини (нащіпиваніе або насос синців, травмування слизових оболонок і т. Д.), Таємним прийомом лікарських препаратів геморагічного дії ( найчастіше антикоагулянтів непрямої дії - кумаринів, фенилина і ін.), самокатуванням або садизмом на еротичному грунті і т. д.
Рідше зустрічаються близькі до ДВС-синдрому тромбогеморрагические захворювання, що протікають з вираженою лихоманкою-тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович) і гемолітико-уремічний синдром.
Загальна діагностика геморагічних захворювань та синдромів базується на наступних основних критеріях:
1) визначення термінів виникнення, давності, тривалості і особливостей перебігу захворювання (поява в ранньому дитячому, юнацькому віці або у дорослих і літніх людей, гостре або поступовий розвиток геморагічного синдрому, недавнє або багаторічна (хронічне, рецідірующее) його перебіг і т. Д. - 2) виявлення по можливості сімейного (спадкового) генезу кровоточивості (з уточненням типу успадкування) або придбаного характеру хвороби-уточнення можливий зв`язок розвитку геморагічного синдрому з попередніми патологічними процесами, впливами (в тому числі і лікувальними - лікарські препарати, щеплення та ін.) і фоновими захворюваннями (хвороби печінки, лейкози, інфекційно-септичні процеси, травми, шок і т. д.) - 3) визначення переважної локалізації, тяжкості та типу кровоточивості. Так, при хворобі Ослера - Ранд переважають і часто є єдиними наполегливі носові кровотеченія- при патології тромбоцитів-Синякова, маткові та носові кровотечі, при гемофіліях- глибокі гематоми і крововиливи в суглоби.
Типи кровоточивості. Гематомний тип властивий ряду спадкових порушень згортання крові (гемофілії А і В, важкий дефіцит фактора VII) і прібретен-них коагулопатій- появи в крові інгібіторів факторів VIII, IX, VIII + V, передозуванні антикоагулянтів (забру-шинні гематоми). Характеризується хворобливими напруженими крововиливами в підшкірну клітковину, м`язи, великі суглоби, в очеревину і заочеревинного простору (зі здавленням нервів, руйнуванням хрящів, кісткової тканини, порушенням функцій опорно-рухового апарату), в деяких випадках-нирковими і шлунково-кишковими кровотечами, тривалими анемізуючі кровотечами з місць порізів, ран, після видалення зубів і хірургічних втручань.
Капілярний, або мікроциркуляторний (петехіальні-сінячковий), тип властивий тромбоцитопеній і тромбоцитопатій, хвороби Віллебранда, а також дефіциту факторів протромбінового комплексу (VII, X, V та II), деякими варіантами гіпо і дісфібріногенемій, помірної передозуванні антикоагулянтів. Часто поєднується з кровоточивістю слизових оболонок, менорагії. Може спричинити серйозне крововиливу в мозок.
Змішаний капілярно-гематомний тип кровоточивості-петехіальні-плямисті крововиливи в поєднанні з великими щільними крововиливами і гематомами. При спадковому генезі кровоточивості цей тип властивий важкого дефіциту факторів VII і XIII, важким формам хвороби Віллебранда, а з придбаних-характерний для гострих і підгострих форм ДВС-синдрому, значною передозуванні антикоагулянтів. При диференціальної діагностики слід враховувати і великі відмінності в частоті і поширеності геморагічних діатезів, одні з яких виключно рідкісні, тоді як на інші доводиться переважна більшість зустрічаються в клінічній практиці випадків кровоточивості.
Геморагічні діатези, обумовлені порушеннями в системі згортання крові. Серед спадкових форм переважна більшість випадків (понад 95%) припадає на дефіцит компонентів фактора VI 11 (гемофілія А, хвороба Віллебранда) і фактора IX (гемофілія В), по 0,3- 1,5% - на дефіцит факторів VII, X, V і XI. Вкрай рідкісні (одиничні спостереження) форми, пов`язані з спадковим дефіцитом інших факторів-XII (дефект Хагемана), II (гіпоп-ротромбінемія), I (гіподісфібріногенемія), XIII (дефіцит фібрінстабілізірующего фактора). Серед придбаних форм, крім ДВЗ синдрому, переважають коагулопатії, пов`язані з дефіцитом або депресією факторів протромбінового комплексу (II, VII, X, V), - хвороби печінки, обтураційна жовтяниця, кишкові дисбактеріози, передозування антикоагулянтів -антагоністів вітаміну К (кумарини, фенилин і ін.), геморагічна хвороба новонароджених-форми, пов`язані з появою в крові імунних інгібіторів факторів згортання (найчастіше антитіл до чинника VIII) - кровоточивість, обумовлена гепарінізаціей, введенням препаратів фиб-рінолітіческого (стрептокіназа, урокіназа і ін.) і дефібрі-нірующего дії (Арвін, анкрода, дефібраза, рептілаза, анцістрон-Н).
Гемофілії. Гемофілія А і В-рецесивно успадковані, зчеплені з підлогою (Х-хромосомою) захворювання-хворіють особи чоловічої статі, жінки є передатчіцамі захворювання. Генетичні дефекти характеризуються недостатнім синтезом або аномалією факторів VIII (коагуляционная частина) - гемофілія А чи фактора IX - гемофілія В. Тимчасовий (від декількох тижнів до декількох місяців) придбаний дефіцит факторів VIII, рідше - IX, що супроводжується сильною кровотечею, спостерігається і у чоловіків, і у жінок (особливо в післяпологовому періоді, у осіб з імунними захворюваннями) внаслідок появи в крові у високому титрі антитіл до цих чинників.
Патогенез. В основі кровоточивості лежить ізольоване порушення початкового етапу внутрішнього механізму згортання крові, внаслідок чого різко подовжується загальний час згортання цільної крові (в тому числі параметр R тромбоеластограмми) і показники більш чутливих тестів - аутокоагуляціоннийтест (АКТ), активованого парціального тромбопластинового часу (АПТВ) і т . д. Протромбіновий час (індекс) і кінцевий етап згортання, а також всі параметри тромбоцитарного гемостазу (число тромбоцитів і всі види їх агрегації) не порушуються. Проби на ламкість мікросудин (манжеточной і ін.) Залишаються нормальними.
Клінічна картина. Гематомний тип кровоточивості з раннього дитячого віку в осіб чоловічої статі, рясні і тривалі кровотечі після будь-яких, навіть малих, травм і операцій, включаючи екстракцію зубів, прикуси губ і язика і т. Д. Характерні повторювані крововиливи у великі суглоби кінцівок (колінні, гомілковостопні і ін.) з подальшим розвитком хронічних артрозів з деформацією і обмеженням рухливості суглобів, атрофією м`язів і контрактурами, інвалідизуючих хворих, які змушують їх користуватися ортопедичної корекцією, милицями, інвалідними колясками. Можливі великі міжм`язові, внутрішньом`язові, поднадкостнічние і заочеревинні гематоми, що викликають іноді деструкцію підлягає кісткової тканини (гемофілічні псевдопухлини), патологічні переломи кісток. Можливі наполегливі рецидивуючі шлунково-кишкові та ниркові кровотечі. Важкість захворювання відповідає ступеню дефіциту антигемофилический факторів: при вкрай важких формах їх рівень нижче 1%, при важких - 1-2%, середньої тяжкості
- 3-5%, легкої - більше 5%. Однак при травмах і операціях загроза розвитку небезпечних для життя кровотеч зберігається і при легких формах гемофілії, і лише підтримка рівня факторів VIII або IX вище 30-50% забезпечує надійний гемостаз.
Діагноз. Гемофілію припускають у хворих чоловічої статі з Гематомний типом кровоточивості і гемартрозами, що виникають з раннього дитинства. Лабораторні ознаки:
подовження загального часу згортання крові при нормальних показниках протромбінового і тромбінового тестів. Для диференціальної діагностики гемофілії А і В використовують тест генерації тромбопластину, корекційні проби в аутокоагулограмми: при гемофілії А порушення згортання усувається додаванням в плазмі хворого донорської плазми, попередньо адсорбированной сульфатом барію (при цьому видаляється фактор IX, але зберігається фактор VIII), але не усувається нормальної сироваткою, тривалість зберігання якої 1-2 діб (містить фактор IX, але позбавлена фактора VIII) - при гемофілії В корекцію дає стара сироватка, але не ВаSO4-плазма. При наявності в крові хворого імунного інгібітора антигемофилический фактора ("інгібіторна" форма гемофілії) корекцію не дають ні ВаSO4-плазма, ні стара сироватка, мало наростає рівень дефіцитного фактора в плазмі хворого після в / в введення його концентрату або донорської плазми. Титр інгібітора визначають по здатності різних розведенні плазми хворого порушувати згортання свіжої нормальної донорської плазми.
Кофакторная (компонентна) гемофілія - дуже рідкісна форма. Тип успадкування аутосомний. Низька активність фактора VIII усувається в тесті змішування плазми досліджуваного з плазмою хворого на гемофілію А. Час кровотечі, адгезивність тромбоцитів, рівень в плазмі фактора Віллебранда і його мультімерной структура не порушені, що відрізняє кофакторную гемофілію від хвороби Віллебранда.
Лікування. Основний метод - замісна гемостатична терапія кріопреципітатом або концентратами фактора VIII (при гемофілії А) або фактор IX - препарат ППСБ (при гемофілії В). При відсутності цих препаратів або невстановленою формою гемофілії - введення в / в струменево великих обсягів свіжої або свіжозамороженої донорської плазми, що містить всі необхідні фактори згортання. При гемофілії А кріопреципітат вводять в залежності від тяжкості геморагії, травм або хірургічного втручання в дозах від 10 до 30 ОД / кг 1 раз на добу, плазму - в дозах по 300-500 мл кожні 8 ч. При гемофілії В вводять концентрати фактора IX по 4-8 доз на добу (під прикриттям 1500 од гепарину на кожну дозу) або донорську плазму (до 3-4 днів зберігання) по 10-20 мл / (кг А добу) щодня або через день. При анемизации вдаються також до донорських свіжої (1 2 днів зберігання) одногруппной донорської крові або еритроцитної маси. Трансфузии крові і плазми від матері хворої дитини недоцільні: у передатчіц гемофілії рівень антигемофільних факторів істотно знижений.
Показання до замісної терапії: кровотечі, гострі гемартрози і гематоми, гострі больові синдроми неясного генезу (часто пов`язані з крововиливами в органи), прикриття хірургічних втручань (від видалення зубів до порожнинних операцій). Причини невдач: розведення і повільне (крапельне) введення концентратів факторів або плазми, дробове введення їх малими дозами, одночасні вливання кровозамінників (5% розчин глюкози, поліглюкін, гемодез і т. Д.), Що знижують шляхом розведення концентрації антигемофільних факторів в крові хворого. при "інгібіторних" формах поєднують плазмаферее (видалення антитіл до факторів згортання) з введеннями дуже великих кількостей концентратів факторів і преднізолону - до А-6 мг / (кг А добу).
Лікування гемартрозів. У гострому періоді - можливо більш рання замісна гемостатична терапія протягом 5-10 днів, при великих крововиливах - пункція суглоба з аспірацією крові і введенням в його порожнину гідрокортизону або преднізолону (при строгому дотриманні асептики). Іммобілізація ураженої кінцівки на 3-4 дні, потім - рання лікувальна фізкультура під прикриттям кріопреціпітата- фізіотерапевтичне лікування, в холодному періоді - грязелікування (в перші дні під прикриттям криопреципитата). При всіх кровотечах, крім ниркових, показаний прийом всередину амінокапронової кислоти по 4-12 г на добу (в 6 прийомів). Локальна гемостатическая терапія: аплікація на поверхню, що кровоточить тромбіну з гемостатической губкою і амінокапронової кислотою. Вікасол і препарати кальцію неефективні і не показані.
Остеоартрози, контрактури, патологічні переломи, псевдопухлини потребує відновного хірургічного та ортопедичного лікування в спеціалізованих відділеннях. При артралгіях протипоказано призначення нестероїдних протизапальних препаратів, різко підсилюють кровоточивість.
Профілактика. 1. Медико-генетичне консультування, визначення статі плоду і наявності в його клітинах гемофілічної Х-хромосоми. 2. Профілактика гемартрозів і інших геморагії: диспансеризація хворих, рекомендації певного способу життя, що усуває можливість травм, раннє використання допустимих видів лікувальної фізкультури (плавання, атравматичного тренажери). Організація раннього введення антигемофилический препаратів на дому (виїзні спеціалізовані бригади, навчання батьків в школі медичних сестер);
рентгенотерапія уражених суглобів, хірургічна і ізотопна сіновектомія. У найбільш важких випадках систематичне (2-3 рази на місяць) профілактичне введення концентрату факторів VIII або IX.
Хвороба Віллебранда - один з найбільш частих спадкових геморагічних діатезів. Аутосомно успадковані дефіцит або аномальна структура синтезованого в ендотелії судин макромолекулярної компонента фактора VIII.
Патогенез. Порушується взаємодія стінок судин з тромбоцитами, внаслідок чого підвищується ламкість мікросудин (позитивні проби на ламкість капілярів), при більшості форм різко зростає час кровотечі, знижується адгезивність тромбоцитів до субендотелій і їх аглютинація під впливом ристомицина. Одночасно в більшій чи меншій мірі знижується коагуляционная активність фактора VIII, що зближує хвороба Віллебранда з легкими формами гемофілії А (звідси стара назва хвороби - ангіогемофілія).
Клінічна картина. У жінок з профузними менорагіями хвороба часто протікає набагато важче, ніж у чоловіків. Тип кровоточивості у важких випадках змішаний, в більш легких - мікроциркуляторний. При незначній травматизації виникають геморагії в шкіру і підшкірну клітковину, носові і маткові кровотечі, часто помилково розцінюємо як дисфункціональні, рідше шлунково-кишкові, внутрішньочерепні. Гемартрози рідкісні і вражають лише поодинокі суглоби, не ведуть до глибоких порушень функції опорно-рухового апарату. Найбільш болісно виснажливі і анемізуючі меноррагии, через які іноді доводиться вдаватися до екстирпації матки. Під час вагітності фактор Віллебранда при одних формах нормалізується і пологи протікають нормально, при інших-залишається зниженим і пологи ускладнюються при відсутності адекватної терапії-небезпечними для життя кровотечами. Можливо поєднання хвороби Віллебранда з різними мезенхимально-судинними дисплазиями - телеангіектазії (форма Квик), артеріовенозними шунтами, пролабированием стулок клапанів серця, слабкістю зв`язкового апарату і т. Д.
Діагноз встановлюють по типовій формі довічної кровоточивості і виявленню в різних поєднаннях наступних ознак: позитивних проб на ламкість капілляров- подовження часу кровотечі, особливо в пробах з накладенням манжети (+40 мм рт. Ст.) За Айві, Борхгревінк або Шитиковій, при нормальному вмісті тромбоцитів в крові, нормальної їх велічіне- зниження адгезивности тромбоцитів до скла і колагену, зниження аглютинації їх під впливом ристомицина і одночасного порушення початкового етапу згортання крові (в аутокоагуляціоннийтест, при дослідженні активованого парціального тромбопластинового часу). При більшості форм знижені активність фактора Віллебранда в плазмі і (або) тромбоцитах, а також рівень пов`язаного з ним антигена. Коагуляційна активність фактора VIII при одних формах понижена, при інших - нормальна. Після трансфузии свіжої донорської плазми або введень кріопреципітату активність чинника VIII при хворобі Віллебранда зростає більшою мірою і на більш тривалий термін, ніж при гемофілії А. Ряд форм хвороби Віллебранда пов`язаний з неправильним розподілом цього чинники між плазмою і тромбоцитами (наприклад, в тромбоцитах їх мало , в плазмі -багато або навпаки) і порушенням його мультімерной структури. Через це розмаїття патогенетичних форм кожен з перерахованих лабораторних ознак може бути відсутнім, що ускладнює діагностику окремих варіантів даного захворювання. Однак типові форми діагностують досить надійно.
Лікування. При кровотечах і хірургічних вмешательствах- введення кріопреципітату і струменево свіжозамороженої плазми. Дози і частота їх введення можуть бути в 2-3 рази менше, ніж при гемофілії А. З першого і до останнього дня менструального циклу, а також при носових і шлунково-кишкових кровотечах призначають всередину амінокапронову кислоту (8-12 г / добу) або здійснюють гормональний гемостаз (див. главу "Акушерство і жіночі хвороби").
Профілактика. Уникати шлюбів між хворими (в тому числі між родичами) в зв`язку з народженням дітей з важкою гомозиготною формою хвороби.
Дефіцит фактора XI (гемофілія С) - рідкісне аутосомно успадковане захворювання (частіше зустрічається у євреїв), що характеризується слабким порушенням внутрішнього механізму початкового етапу згортання крові, відсутністю або незначною виразністю геморагії.
Клінічна картина. Найчастіше хвороба протікає безсимптомно і випадково виявляється при дослідженні системи згортання крові. Спонтанна кровоточивість відсутня або незначна. Травми і операції в ряді випадків (не завжди навіть у одного і того ж хворого) ускладнюються кровотечами.
Діагностика заснована на виявленні порушення початкового етапу згортання крові (в аутокоагулограмми, АПТВ) при нормальному протромбіновому і тромбінового часу. У корекційних тестах порушення виправляють додаванням як нормальної Ва304-плазми, так і нормальної сироватки (відміну від найлегших форм гемофілії А і В).
Лікування. У більшості випадків лікування не потрібно. При операціях і пологах, ускладнених кровотечами, - струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми.
Профілактика така ж, як при хворобі Віллебранда.
Діспротромбіі - геморагічні діатези, обумовлені спадковим дефіцитом факторів протріть-бінов комплексу -VII (гіпопроконвертінемія), Х (хвороба Стюарта - Прауера), II (гіпопротромбінемія) і V (гіпоакцелерінемія}. Дефіцит перерахованих факторів часто зустрічається як придбаний дефект системи гемостазу, але рідко (фактори VII, X, V) або вкрай рідко (фактор II) як спадковий дефект.
Клінічна картина. При легких формах - мікроциркуляторний, при більш важких-змішаний тип кровоточивості. Гемартрози рідкісні (переважно при дефіциті фактора VII).
Діагностика. При всіх формах значно видовжене протромбіновий час (знижений протромбіновий індекс) при нормальному тромбінового часу. Внутрішній механізм згортання (аутокоагулограмми, активований парціальний тромбопластиновий час) порушений при дефіциті факторів X, V та II, але залишається нормальним при дефіциті фактора VII. Розмежування дефіциту факторів X, V та II проводять за допомогою коригуючих проб, тестів зі зміїними отрутами, шляхом кількісного визначення кожного з факторів.
Придбані форми дефіциту факторів протромбінового комплексу найчастіше обумовлені прийомом антикоагулянтів непрямої дії (кумаринів-пелентан, синкумар і ін., Фенилина), К-вітамінної недостатністю при обтураційній жовтяниці та кишковому дисбактеріозі, важкими захворюваннями печінки, системним амілоїдозом, надмірної депресією цих факторів (нижче 20% норми) на 3-7-й день після народження (геморагічна хвороба новонароджених). Слід, однак, враховувати, що в зазначених ситуаціях кровоточивість часто виникає і внаслідок одночасного розвитку ДВС-синдрому.
Клінічна картина. Комплексний придбаний дефіцит вітамін-К-залежних факторів спочатку проявляється петехіальні-сінячково кровоточивостью (зокрема, геморагіями в місцях ін`єкцій, носовими і ясен кровотечами, гематурією), потім більш великими синцями і гематомами в області спини, в заочеревинному просторі, геморагіями в очеревину і стінку кишок, нерідко імітують гострий живіт, меленою, іноді крововиливами в мозок.
Діагноз встановлюють за наявності геморагічного синдрому і характерних порушень гемостазу - різкого зниження протромбінового індексу і згортання в загальних коагуляційних тестах (аутокоагулограмми, АПТВ) при нормальних тромбінового часу, рівні фібриногену, негативних паракоагуляціонних тестах, нормальному вмісті в крові тромбоцитів. Враховують попередні захворювання і впливу, в тому числі можливість отруєння кумаринами (лікарські форми, щурячу отруту і ін.).
Лікування. При спадковому дефіциті факторів протромбінового комплексу - замісна терапія (свіжозаморожена плазма, введення препарату ППСБ в / в). При хронічних формах-така ж терапія і введення водорозчинних препаратів вітаміну К (вікасолу) по 20- 40 мг в / в повторно до купірування кровоточивості і нормалізації протромбінового часу.
Дісфібріногенеміі- спадкові молекулярні аномалії фібриногену, що характеризуються або уповільненням згортання цього білка під впливом тромбіну і тромбіноподобного ферментів, або неправильної його полімеризацією, або зміною чутливості до Фібринолізину (плазміну). Кровоточивість (як правило, легка петехиально-сінячково) виявляється лише при деяких формах, тоді як при більшості форм немає загрози кровотеч або є схильність до тромбозів.
Лікування в більшості випадків не показано- при гострих обставинах (великі операції, множинні тромбози) плазмаферез із заміною таким же об`ємом свіжозамороженої або нативної донорської плазми (по 800-1000 мл на день протягом 2-3 днів).
Геморагічні діатези, обумовлені патологією тромбоцитів: тромбоцитопенії і тромбоцитопатії, тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатична, придбана) - збірна група захворювань, що об`єднується за принципом єдиного патогенезу тромбоцітопеніі- укорочення життя тромбоцитів, викликаного наявністю антитіл до тромбоцитів або іншим механізмом їх лізису. Розрізняють аутоіммунну і гаптенового імунну тромбоцитопенію. У свою чергу аутоиммунная тромбоцитопенія може бути як ідіопатичною, первинної, так і вторинної. У походження гаптенового (імунних) форм тромбоцитопенії провідне значення мають медикаменти та інфекції.
Клінічна картина. Порушений тромбоцітарнососудістий гемостаз. Характерні синці і геморагії різної величини і форми на коже- кровотечі з носа, ясен, матки, іноді з нирок, шлунково-кишкового тракту. Кровотечі виникають спонтанно- появи синців сприяють удари. Спленомегалія відсутня. Захворювання ускладнюється хронічною залізодефіцитною анемією різної тяжкості. Перебіг захворювання може бути легким, середньої тяжкості і важким.
Діагноз тромбоцитопенічна пурпура передбачається при наявності геморагії на шкірі в поєднанні з носовими і матковими кровотечами. Лабораторна діагностика: тромбоцитопенія в аналізах периферичної крові, подовження часу кровотечі поДьюку, Айві або Борхгревінку- Ваалер, позитивні проби на ламкість капілярів, підвищений або нормальний вміст мегакаріоцитів в кістковому мозку. Клінічно діагноз аутоімунної тромбоцитопенії припускають на підставі відсутності сімейного анамнезу та інших ознак спадкового дефіциту тромбоцитів, а також позитивного результату стероїдної терапії.
Лікування. Консервативне лікування - призначення преднізолону в початковій дозі 1 мг / (кгсут). При недостатньому ефекті дозу збільшують в 2-4 рази (на 5-7 днів). Тривалість лікування 1-4 місяців залежно від ефекту і його стійкості. Про результати терапії свідчить припинення геморагії протягом перших днів. Відсутність ефекту (нормалізації рівня тромбоцитів у крові через 6-8 тижнів лікування преднізолоном) або його короткочасність (швидкий рецидив тромбоцитопенії після скасування стероїдів) служить показанням до спленектомії. Абсолютні показання до спленектомії - важкий тромбоцитопенічна геморагічний синдром, що не піддається консервативної терапії, поява дрібних множинних геморагії на обличчі, мовою, кровотеч, що починається крововилив в мозок, а також тромбоцитопенія середньої тяжкості, але часто рецидивуюча і вимагає постійного призначення глюкокортикоїдів. Терапію імунних тромбоцитопенії хіміотерапевтичних препаратів-иммунодепрессантами (азатіоприн, циклофосфан, вінкристин та ін.) Ізольовано або в комплексі з преднізолоном призначають тільки при неефективності стероїдної терапії і спленектомії в умовах спеціалізованого стаціонару і лише за життєвими показаннями. Гемостаз здійснюють шляхом тампонади (коли можливо, місцевого або внутрішньовенного застосування амінокапронової кислоти, призначення адроксона, етамзілата (дицинона) та інших симптоматичних засобів. Маткові кровотечі купіруют прийомом амінокапронової кислоти (всередину по 8-12 г в день), местранола або Інфекундин.
Прогноз різний. При імунологічної редукції мегакариоцитарного паростка, а також при неефективній спленектомії прогноз погіршується. Бальні підлягають обов`язковій диспансеризації. Частоту відвідувань лікаря визначають тяжкість захворювання і програма лікування на даний момент.
Спленогенние тромбоцитопенії - тромбоцитопенії, обумовлені спленомегалией і гиперспленизмом.
Патогенез. Спленомегалії будь-якого генезу можуть супроводжуватися підвищеною секвестрацією і деструкцією тромбоцитів.
Діагноз заснований на виявленні тромбоцитопенії при збільшеною селезінка і нормальному (або навіть реактивно збільшеному) числі мегакариоцитов в кістковому мозку.
Лікування патогенетичне - спленектомія.
Симптоматичні тромбоцитопенії, обумовлені порушенням, тромбоцітообразованія, зустрічаються при неопластичних, апластична і інших захворюваннях кісткового мозку (гострі і хронічні лейкози, аплазії кровотворення різного генезу, мієлофіброз, остеоміапосклероз, міелокарціноматоз, хвороба Педжета і деякі інші захворювання кісток).
Діагноз ставлять при виявленні захворювання кровотворної системи з тромбоцитопенією, порушення мегакаріоціто- і тромбоцітообразованія за даними морфологічного дослідження кісткового мозку.
Лікування спрямоване на основне захворювання.
Тромбоцитопатії -Захворювання, в основі яких лежить вроджена (найчастіше спадкова) або придбана якісна неповноцінність тромбоцитів. При ряді Тромбоцитопатії можлива непостійна вторинна тромбоцитопенія (зазвичай помірна), обумовлена укорочением тривалості життя дефектних тромбоцитів.
Тромбастенія (хвороба Гланцманна) - спадкове захворювання, що передається по аутосомно-домінантномуілі неповного рецесивним типом, що вражає осіб обох статей.
Патогенез. Первинний дефект КОЛАГЕН- і АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів при збереженні реакції звільнення з тромбоцитів пластинкових компонентів: серотоніну, АДФ, факторів III і IV і ін. При дії колаген.
Дізагрегаціонние тромбоцитопатии - порушення однієї або декількох агрегаційну функцій пластинок. До групи включають форми з порушенням реакції звільнення тромбоцитарних факторів і без нього, а також з порушенням накопичення в цих клеткахАТФ, АДФ і серотоніну.
Патогенез. Спадково обумовлене або придбане зниження всіх або окремих адгезівноагрегаціонних властивостей. Властивістю провокувати приховану дисфункцію пластинок або викликати її має ряд лікарських препаратів: ацетилсаліцилова кислота, бутадіон (фенілбутазон), індометацин (метиндол) і ін.
Геморагічні діатези, обумовлені патологією судин. Спадкова тепеангіектазія (геморагічний ангиоматоз, хвороба Ослера - Ранд) - спадкове захворювання, що передається по аутосомно-домінантним типом. Характеризується витончення і недостатнім розвитком на окремих ділянках судинного русла субендотеліального каркаса дрібних судин, неповноцінністю ендотелію.
Патогенез. У дитячому або юнацькому віці утворюються тонкостінні, легко кровоточать і травмуються малі ангіоми- в ряді випадків формуються артеріовенозні шунти в легенях та інших органах, інші ознаки неповноцінності мезенхіми - розтяжність шкіри (гумова шкіра), слабкість зв`язкового апарату (звичні вивихи, пролабирование стулок клапанів серця ). Можливо поєднання. з хворобою Віллебранда.
Клінічна картина. Переважають рецидивні кровотечі з телеангіоектазій, розташованих найчастіше в носі. Рідше кровоточать телеангіектазії на облямівка губ, слизових оболонках ротової порожнини, глотки, шлунка. Число телеангіоектазій і кровотеч наростає в період статевого дозрівання і в віці до 20-30 років. При наявності артеріовенозних шунтів виникають задишка, ціаноз, гипоксический ерітроцітоз- рентгенологічно в легенях виявляють поодинокі округлі або неправильної форми тіні, помилково прийняті нерідко за пухлини. Можливо поєднання з пролабированием стулок клапанів серця (шуми, аритмія), гіпермобільністю суглобів, вивихами та іншими мезенхімальними порушеннями (геморагічні мезенхімальні дисплазії по 3. С. Баркагану) і з дефіцитом фактора Віллебранда (синдром Квик). Захворювання може ускладнитися цирозом печінки.
Діагноз заснований на виявленні типових телеангіоектазій, рецидивних кровотеч з них, сімейного характеру захворювання (можливі і спорадичні випадки). Істотних порушень системи гемостазу немає (крім випадків поєднання з дефіцитом фактора Віллебранда). При частих і рясних кровотечах розвивається постгеморагічна анемія- при артеріовенозних шунт - еритроцитоз, підвищений вміст гемоглобіну в крові.
Лікування. У періоди кровотеч використовують кошти місцевої та загальної гемостатичної терапії - зрошення тромбіном з 5% розчином амінокапронової кислоти, тампонада носа олійними тампонами, припікання та ін.
Більш ефективна кріотерапія. В інших випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування (висічення ангиом, пластика перегородки носа, перев`язка артерій). Використовують баротерапію, припікання за допомогою лазера. Всі ці заходи часто даютлішь тимчасовий ефект. Введення вікасолу не показані. При супутньому дефіциті фактора Віллебранда показані трансфузии нативної плазми, введення кріопреципітату. При анемизации -гемотрансфузіі, введення препаратів заліза.
Прогноз в більшості випадків відносно сприятливий, але зустрічаються форми з неконтрольованими кровотечами.
Профілактика. Уникати травмування слизових оболонок в місцях розташування ангиом, змазування слизової оболонки носа ланоліном (з тромбіном) або нейтральними маслами.
Геморагічний васкуліт (анафілактоїдна пурпура, імунний мікротромбоваскуліт, хвороба Шенлейна - Геноха) -кровоточівость, обумовлена ураженням судин малого калібру імунними комплексами і компонентами системи комплементу (див. Васкуліти системні в главі "ревматичних хвороб").