Перша медична допомога при гемофілії

Класична гемофілія - це дефіцит нормального функціонального фактора VIII, хвороба Крістмас - дефіцит нормального фактора IX, а хвороба фон Віллебранда - недолік як антигенного, так і функціонального фактора VIII, а також кофактора цього фактора VIII фон Віллебранда. Фактори внутрішнього шляху коагуляції визначаються по ЧТВ. Фактори VIII і IX є унікальними і надзвичайно важливими компонентами внутрішнього шляху, і їх недолік супроводжується збільшенням ЧТВ. Інші фактори, унікальні для внутрішнього шляху, а саме чинники XII і XI, також можуть генетично відсутні, проте це буває набагато рідше і проявляється клінічно значно м`якше.

Визначення тромбінового часу характеризує в основному екзогенний шлях коагуляції, де фактор VII є основоположним. Цілком очевидно, що деякі фактори, такі як X, V, II і I є загальними для ендогенного і екзогенного шляхів коагуляції. Таким чином, недолік факторів VIII або IX обумовлює збільшення ЧТВ при нормальному ПВ. Це відмітна ознака гемофілії. Очевидно, що ідентифікація дефіцитного фактора конче необхідна для визначення типу спостерігається гемофілії. Його ідентифікація впливає також на вибір специфічного лікування.

Гемофілія А - це пов`язане з підлогою спадкове захворювання, що обумовлює дефіцит VIII фактора згортання. Залежно від рівня фактора VIII в крові його дефіцит часто визначається як важкий (менше 2% його нормальної активності), помірний (активність становить 2-5%) і невеликий (5-30% активності). Лише близько 50% хворих з важкою формою гемофілії мають сімейний анамнез захворювання.

Гемофілія В - це також пов`язане з підлогою спадкове захворювання, що приводить до недостатньої активності IX фактора згортання. Розрізняють важку, помірну і м`яко виражену форми захворювання. Більше 75% хворих мають сімейний анамнез гемофілії. Дане захворювання клінічно не відрізняються від гемофілії А.

Це аутосомно-успадковане захворювання, що приводить до недостатньої активності фактора VIII в коагуляції (VIII-C), імунологічної активності Гуш-антиген (аг) і VIII фактора фон Віллебранда. Останній - це фактор, коригуючий дисфункцію тромбоцитів, яка виявляється при хворобі фон Віллебранда.

Захворювання успадковується за аутосомно-домінантним типом і має варіабельні клінічні прояви.

Ця форма захворювання може залишатися недіагностованою до дорослого віку, хоча в анамнезі у подібних хворих дуже часто є вказівки на незначні, але повторювані епізоди кровотечі в ранні роки життя. Сильна кровотеча після невеликої травми спостерігається рідко, але воно може виникнути внаслідок видалення зуба, при тонзилектомії та інших хірургічних втручаннях або після важкої травми. У хворих жіночої статі відзначається легке утворення синців, що викликає певні косметологічні труднощі, а також рясні менструації. Хворі з невеликим дефіцитом фактора VIII або IX іноді можуть мати нормальне ЧТВ.

Ці форми захворювання зазвичай спостерігаються в дитячому віці або в ранньому дитинстві. Захворювання може виявитися після циркумцизии. У немовлят, які починають ходити, випадкове падіння може викликати утворення повторних і різко виражених внутрішньом`язових гематом, а прікусиваніе губ або мови призводить до сильної кровотечі. Сильна кровотеча можуть спровокувати і стоматологічні процедури. У підлітків і у дорослих можливе виникнення гематурії (спонтанне або внаслідок фізичного напруження). Характерні гемартрози і глибокі м`язові гематоми спостерігаються вже тоді, коли діти вільно ходять і бегают- їх найбільша частота відзначається у дітей шкільного віку та у підлітків.

М`язова гематома проявляється хворобливістю і напругою перш ніж з`являться такі кардинальні симптоми, як припухлість і підвищення місцевої температури. Ретроперитонеальну гематому не завжди легко распознать- хворий може скаржитися на біль в паху, в місці прикріплення поперекових м`язів внаслідок крововиливу в фасциальное простір.

Крововиливи в порожнину суглоба зазвичай розпізнаються за відчуттям розпирання в ньому і по обмеженню його рухливості. З`являються біль і припухлість в області суглоба. Найбільш часто (в порядку спадання) уражаються колінні, ліктьові, гомілковостопні, стегнові і плечові суглоби. У разі несвоєчасного лікування і, отже, уповільненої розсмоктування крові може мати місце хронічна артропатія. Повторні кровотечі в порожнину суглоба ведуть до гіпертрофії синовіальної оболонки, хронічного запалення з утворенням фіброзних зрощень і анкилозірованієм суглоба. Може спостерігатися тяжка деформація суглоба.

Важливе значення для вибору адекватного лікування має специфічна ідентифікація дефіцитного фактора згортання. У ситуації, що не дозволяє встановити специфічну аномалію, може використовуватися свіжозаморожена плазма, яка містить всі фактори згортання. Однак для досягнення адекватного гемостазу в таких випадках зазвичай потрібні значні кількості плазми, так що може виникнути проблема з перевантаженням об`ємом.

Середньому хворому необхідно приблизно 40 мл плазми на 1 кг маси тіла. В 1 мл нормальної плазми міститься 1 ОД факторної активності. Отже, переливання плазми з розрахунку 40 мл / кг підвищує рівень фактора VIII в крові на 100%. Лікар ОНП повинен вміти розраховувати кількість введеного фактора, який потрібен для підвищення активності даного чинника в крові хворого до бажаного рівня.

Залежно від інтенсивності кровотечі (слабка або сильна) лікар може прагнути до підвищення плазмового рівня даного чинника до 50-100% розрахованої норми. Оскільки період напіврозпаду антигемофільних факторів становить всього лише 12 ч, хворому може знадобитися повторне переливання залежно від локалізації, вираженості і тривалості кровотечі.

При лікуванні хвороби фон Віллебранда може використовуватися і свіжозаморожена плазма або кріопреципітат. Оскільки одна порція плазми виходить від одного донора, ризик зараження гепатитом або СНІДом при її переливанні менше, ніж при використанні сумарних кров`яних концентратів. Плазма може застосовуватися також у хворих з невеликим дефіцитом фактора VIII або IX. Її застосування обмежується ризиком перевантаження об`ємом, оскільки безпечним може бути одноразова введення лише 10-15 мл / кг з очікуваним підвищенням активності фактора згортання на 20-30%.

До останнього часу кріопреципітат був засобом вибору при лікуванні більшості хворих з легкою класичної гемофілію (5-30% активність фактора VIII) і пацієнтів з хворобою фон Віллебранда. З огляду на можливого зараження вірусною інфекцією при переливанні кровозамінників були розроблені альтернативні методи лікування. Застосування D-аміно-8, D-аргінінвазопрессін (DDAVP) з розрахунку 0,3 мкг на 1 кг маси тіла майже завжди дозволяє підвищити активність VIII фактора до рівня, що забезпечує гемостаз у таких хворих. Цей препарат є аналогом вазопресину і, отже, не асоціюється з передачею інфекційного захворювання.

На жаль, DDAVP неефективний при важкій гемофілії і в більшості випадків помірною гемофілії, а також при тяжкій хворобі фон Віллебранда і при її формі ІВ. Остання є незвичайною формою хвороби Віллебранда, тому її діагностика вимагає ретельного обстеження хворого фахівцем-гематологом.

Використання гемоконцентратов зробило лікування гемофілії більш доступним для повсякденної практики. Доза концентрату повинна відповідати тяжкості кровотечі. При невеликій кровотечі може бути цілком достатньою одноразова інфузія кількох порцій кріопреципітату в ОНП. Хворий попереджається про необхідність повторного звернення до ОНП при відновленні кровотечі. Кріопреципітат містить велику кількість фактора VIII - приблизно від 5 до 10 ОД його активності на 1 мл. Порція криопреципитата, отриманого від одного донора, містить 10 мл загального обсягу, т. Е. 50-100 ОД активності фактора VIII на 1 пакет криопреципитата.

Оброблені нагріванням концентрати VIII фактора в даний час доступні в різних лікувальних закладах загального профілю. Ці гемоконцентратов готуються з депонованої плазми, ліофілізованої, а потім розведеної стерильною водою до необхідного об`єму. Сумарна активність вказана на упаковці. Основна перевага гемоконцентратов полягає в тому, що при його використанні не відбувається перевантаження об`емом- але оскільки цей продукт виходить з депонованої плазми, його введення пов`язане з великим ризиком зараження гепатитом і СНІДом.

Як вважають, обробка препарату нагріванням інактивує ВІЛ (HIV / HTLV-Ш), збудник СНІДу. Проте тестування крові на ВІЛ і на антитіла до нього проводиться у всіх донорів, Концентрат є більш дорогими препаратами. Число одиниць активності на 1 мл може значно варіювати в різних препаратах.

Ліофілізовані концентрати факторів II, VII, IX та X (протромбіновий комплекс) використовуються перш за все для лікування дефіциту фактора IX. З технічних причин це комплекс не сепарується, тому його використання пов`язане з більш високим ризиком зараження гепатитом і СНІДом, а також виникнення тромботичних ускладнень. Середня активність фактора IX в концентраті становить 20 ОД / мл.

М`язова гематома і підшкірні крововиливи можуть бути зменшені за допомогою різних місцевих впливів (давить, застосування льоду, іммобілізація за допомогою еластичного бинта). Гемартрози зазвичай спостерігаються лише при важкій гемофілії і практично ніколи - при хворобі фон Віллебранда. Тимчасова іммобілізація суглоба за допомогою шинування попереджає його подальше травмування, обмежує припухання і усуває біль.

Важливе значення при гемофілії має адекватна аналгезія. Все більше число анальгетиків містить ацетилсаліцилову кислоту- слід утриматися від їх використання при гемофілії, так як вони гальмують агрегацію тромбоцитів і посилюють гемостатичні ускладнення. Як альтернативні препаратів можуть використовуватися пропоксифен, ацетамінофен і кодеїн. Слід уникати застосування внутрішньом`язових ін`єкцій.

Протизапальні препарати (особливо кортикостероїди) застосовуються при гематурії, гострому гемартрозе і хронічному синовите. Їх доза зазвичай становить 1 мг / кг в день.

В окремих випадках хворі з важкою гемофілію не піддаються відповідної замісної терапії. Такі хворі можуть скласти невелику, але терапевтично складну групу пацієнтів з циркулюючими антикоагулянтами (інгібітори). При лікуванні цього серйозного ускладнення необхідна консультативна допомога гематолога.

Р. Сакер

Поділитися в соц мережах: