Гемофілія: лікування, симптоми, причини, ознаки

Частоту і тяжкість кровотеч визначає ступінь дефіциту фактора. Гемофілія діагностується у пацієнтів з підвищеним АЧТЧ, нормальним ПВ і кількістю тромбоцітов- це підтверджується шляхом проведення специфічних аналізів фактора. Лікування включає в себе заміну недостатнього фактора при підозрі / підтвердження / схильності до розвитку (наприклад, перед операцією) гострої кровотечі.

Гемофілія А (недостатність фактора VIII), яка вражає близько 80% хворих на гемофілію, і гемофілія В (недостатність фактора IX) мають однакові клінічні прояви, порушення скринінг-тесту і Х-хромосомної генетичної передачі. Спеціальні аналізи факторів дозволяють їх розрізняти.

Гемофілія - вроджений геморагічний діатез, обумовлений спадковим відсутністю VIII або IX фактора згортання крові.

Відео: Гемофілія

причини гемофілії

Гемофілія вражає виключно чоловіків, тому що ці гени розташовані в Х-хромосомі. Носіями гена є виключно дочки чоловіків з гемофілією, до синів це не відноситься. Кожен син носії гена має 50% шанс захворіти на гемофілію, а кожна дочка з 50% ймовірністю може стати носієм.

Патофізіологія гемофілії

Для нормального гемостазу потрібно більш ніж 30% рівень факторів VIII і IX. У більшості пацієнтів з гемофілією цей показник менше 5%. У носіїв цей рівень зазвичай досягає 50% - рідко при випадковій інактивації в ранній ембріональній життя їх нормальної Х-хромосоми рівень фактора VIII або IX у носіїв стає менше 30%.

Більшість пацієнтів, яких на початку 1980-х років лікували концентратом плазми, через концентрацію фактора зараження були заражені ВІЛ-інфекцією. У деяких хворих вдруге по відношенню до ВІЛ-інфекції розвинулася імунна тромбоцитопенія, яка посилює кровотечу.

Симптоми і ознаки гемофілії

Для пацієнтів з гемофілією характерні поширені кровотечі в тканинах. Кровотеча може бути швидким або з`являтися повільно, в залежності від ступеня травми і рівня фактора VIII або IX. Біль часто виникає на самому початку кровотечі, іноді навіть раніше за інших ознак. Навіть несильний удар по голові може привести до внутрішньочерепному кровотечі. Кровотеча в підставі мови може привести до загрозливого для життя стиску дихальних шляхів.

Важка форма гемофілії викликає важкі кровотечі протягом життя, починаючи з самого народження. При помірній гемофілії кровотеча виникає при наявності мінімальної травми. У разі легкої гемофілії сильна кровотеча може виникати при хірургічному втручанні або видаленні зуба.

Клінічна картина характеризується підвищеною кровоточивістю. Схильність до кровотеч виявляється в ранньому віці, але можуть бути випадки пізнього прояви хвороби, коли перші ознаки виявляються лише в 20 років. У хворих на гемофілію спостерігаються такі зміни опорно-рухової системи: гемофілічного артропатия, внутрішньом`язові і міжм`язові гематоми, гемофілічні псевдопухлини кісток.

діагностика гемофілії

Аналізи фактора VIII і IX допомагають визначити тип і ступінь тяжкості гемофілії. Оскільки рівень фактора VIII також може бути знижений внаслідок хвороби Віллебранда (БВ), то у пацієнтів з тільки що діагностованою на гемофілію А, особливо якщо гемофілія легка і історія показує, що під вплив потрапляють і жінки, і чоловіки сім`ї, вимірюють рівень активності фактора Віллебранда ( ФВ), його антиген і склад мультимера. Вимірювання рівня фактора IX часто ідентифікує носіїв гемофілії В.

Після багаторазового впливу на фактор VIII шляхом заміни у 15-35% хворих на гемофілію А з`являються ізоантітела (алло-антитіла), які блокують активність коагулянту при кожному додатковому введенні фактора VIII. Пацієнтів потрібно досліджувати на освіту ізоантитіл (шляхом вимірювання ступеня зменшення АЧТЧ відразу після змішування плазми пацієнта з рівним об`ємом нормальної плазми, а потім повторюючи вимірювання після інкубації протягом 1 год), особливо перед факультативними процедурами, які вимагають проведення замісної терапії. Якщо ізоантітела присутні, то їх титри можуть бути виміряні шляхом визначення ступеня зниження інтенсивності фактора VIII при проведенні серії розрідження плазми пацієнта.

гемофілічного артропатия

Гемофілічного артропатия - важке системне дегенеративно-дистрофічні ураження, зумовлене рецидивуючими крововиливами в суглоби і подальшим розвитком продуктивно-деструктивного запалення. Суглоби - одна з найчастіших і ранніх локалізацій крововиливів у хворих на гемофілію. Зазвичай уражається колінний і ліктьовий суглоби, дещо рідше - плечовий, гомілковостопний і тазостегновий. Зміни інших суглобів, особливо дрібних суглобів кистей і стоп, розвиваються рідко.

Розвиток гемофілічної артропатии проходить ряд послідовних етапів. Пусковий фактор дегенеративно-дистрофічного процесу - крововиливи в порожнину суглоба, що розвиваються спонтанно або при незначних травмах.

Гостре крововилив проявляється раптової, різким болем в суглобі, збільшенням його обсягу, гіперемією.

Рентгенологічна картина гострих гемартрозів складається з непрямих неспецифічних ознак. При масивних крововиливах в плечовий суглоб може спостерігатися зсув головки плечової кістки донизу. В колінних суглобах розширено і затемнений передній верхній заворот, затемнено ромбовидное простір (жирова подушка Гоффа).

Перше крововилив може повністю розсмоктатися, не залишаючи після себе змін, однак гемартрози неминуче рецидивують, що часто пов`язано з травматизацією запаленої синовіальної оболонки крайовими кістковими розростаннями, хрящовими фрагментами, а також з підвищеною васкуляризацией синовіальної оболонки і гіпертрофією її ворсин.

Якщо під час гемартроза не проводиться активне протизапальне лікування, процес переходить в стадію хронічного гемосіновіта. Синовіальная оболонка потовщується, на ній з`являються бахромчатие і поліповідние горбисті розростання зі шаруватими накладеннями фібрину на поверхні.

Повторні епізоди крововиливів призводять до масивного гемосидерозу синовіальної оболонки і її заміщення грануляційної-фіброзною тканиною.

Уже в ранніх стадіях гемофілічної артропатии виникають регресивні зміни суглобового хряща, що призводять до хондроліз і утворення типових гемофіліческіх узур. Резорбція хряща також пов`язана з організацією гематом на суглобової поверхні, проростанням їх грануляційною тканиною і подальшої їх трансформацією в фіброзну тканину. Збережені ділянки хряща покриваються широким шаром щільної волокнистої сполучної тканини (паннусом), який переходить на субхондральную кісткову пластинку.

Результатом тривало поточного хронічного гемосіновіта є глибокі дистрофически-деструктивні зміни хрящових структур, а потім і кісткової тканини суглобів з розвитком хронічного гемофілічного остеоартрозу. Найбільш ранній прояв цього процесу - остеопороз. Виникають також фіброзні зміни кісткового мозку епіфізів в місцях, прилеглих до кістково-хрящових узури. Спостерігаються дистрофічні зміни кісткового мозку з утворенням кістозних порожнин. В результаті дегенеративно-дистрофічних процесів і порушення амортизаційної функції суглобового хряща виникають гроновидні освіти в суглобових кінцях кісток.

Гемофілічного остеоартроз проходить три стадії розвитку.

I стадія - Хронічний ексудативно-геморагічний остеоартроз.

II стадія - Хронічний проліферативний остеоартроз. Стадія проявляється вираженою гіпертрофією і деформацією синовіальної оболонки, що викликає збільшення обсягу суглоба і згладжування його контурів, хоча кількість суглобової рідини менше, ніж в ексудативно-геморагічної стадії.

III стадія - Хронічний облітеруючий остеоартроз. Репаративні процеси призводять до згладжування узурірованних поверхонь кісток і зникнення субхондральних гроноподібних утворень. При цьому прогресує тугоподвижность суглобів з результатом в фіброзний. Підсумок процесу - інвалідизуючих деформації і контрактури, аж до знерухомлення пацієнта.

Рентгенологічна картина хронічного гемофілічного остеоартрозу характеризується змінами суглобових поверхонь кісток різного ступеня вираженості. Часто виявляються округлі або овальні субхондральні і внутріепіфізарние гроновидні освіти різних розмірів, які є наслідком внутрішньокісткових крововиливів. Для гемофілічного остеоартрозу також характерні різні зміни форми і розмірів кісток, вивихи і підвивихи в суглобах, звапніння і окостеніння навколосуглобових м`яких тканин. Поряд з цим внаслідок поднадкостнічний крововиливів з`являються різноманітні остеофіти і періостальних нашарування.

Суттєве значення для найбільш повної і своєчасної діагностики гемофілічної артропатии має МРТ, яка найбільш повно відображає весь комплекс поразок суглобових структур: відкладення гемосидерину, масивну гіпертрофію синовіальної оболонки з формуванням фіброзного паннуса.

Клініко-рентгенологічна класифікація гемофілічної артропатии. Включає чотири стадії процесу.

I стадія відповідає гострого або рецидивуючого гемартрозах або хронічного гемосіновіту. Ця стадія в більшості випадків рентгенонегатівни. У ряді випадків можуть бути виявлені непрямі ознаки наявності крові в порожнині суглоба.

При гострих і рецидивуючих гемартрозах МРТ дозволяє визначити наявність, локалізацію та розміри гематом, виявити ознаки постгеморагічного гемосіновіта, що включають гемосидероз і помірно виражену гіпертрофію синовіальної оболонки. Уже в ранній стадії артропатии на МРТ визначаються ознаки хондроліз і кістковоїдеструкції: нерівність контуру і фокальна деструкція суглобового хряща, узурація суглобової поверхні кістки.

II стадія гемофілічної артропатии за клінічними проявами відповідає ексудативно-геморагічного остеоартрозу.

III стадія гемофілічної артропатии. Клінічні прояви цієї стадії - важкі ураження суглобів, відповідні проліферативно-деструктивному остеоартрозу.

У пізніх стадіях гемофілічного остеоартрозу при МРТ візуалізується повний спектр деструктивних і дистрофічних змін всіх суглобових структур.

IV стадія. На рентгенограмах візуалізуються виражений остеопороз і атрофія кісток, різко виражене звуження або відсутність суглобової щілини.

В області заворотом суглоба візуалізуються великі горбисті ділянки фіброзу неоднорідну структуру, а також дрібні ділянки гемосидероза синовіальної оболонки.

Гемофілінескіе псевдопухлини

Виникають внаслідок субпериостального крововиливи з подальшою резорбцією прилеглих відділів кортикального шару кістки. На відміну від звичайних поднадкостнічний гематом, гемофілічні псевдопухлини характеризуються тенденцією до збільшення, схильністю до некрозу, розривів і нагноєння, тому нерідко можуть стати причиною смерті хворого. Гемофілічні псевдопухлини локалізуються в диафизах довгих кісток і в плоских кістках таза (на рентгенограмах симулюють злоякісну кісткову пухлина).

Рентгенологічна картина псевдопухлини характеризується наявністю щільного гомогенного освіти, яке розташоване субкортікально і має чіткі обриси. На тлі цього утворення нерідко видно безладні вапняні або кісткові включення. На рівні псевдопухлини визначаються крайові ділянки деструкції кістки з нерівними обрисами і проявами реактивного остеосклерозу. По краях відзначаються відшарування окістя з формуванням периостального козирка, що симулює злоякісну пухлину, виражені периостальні нашарування, кісткові виступи у вигляді екзостозів різної форми. Більш інформативна при діагностиці гемофіліческіх псевдопухлина МРТ, ніж рентгенографія. Вона дозволяє візуалізувати внутрішньокістковий, субперіостальний і мягкотканное компоненти псевдопухлини, оцінити структуру і протяжність освіти, визначити наявність в ній крові і продуктів її розпаду.

Внаслідок різкого остеопорозу у хворих на гемофілію нерідко виникають патологічні переломи кісток, причому вони можуть виникати при неадекватній травмі. Загоєння переломів в цих випадках загальмовано, іноді зрощення уламків взагалі не відбувається або, навпаки, відбувається швидке утворення надлишкової кісткової мозолі.

Міжм`язові і внутрішньом`язові гематоми

Міжм`язові і внутрішньом`язові гематоми - одні з найбільш частих і важких ускладнень гемофілії. Подібні крововиливи можуть досягати великих розмірів, поширюватися по міжм`язові просторів, інфікуватися і представляти серйозну загрозу для хворого. Візуалізувати скупчення крові дозволяє МРТ. Можливо визначити їх розміри, оцінити давність крововиливу в залежності від характеристик сигналу гематоми.

профілактика гемофілії

Регулярний догляд за порожниною рота допоможе уникнути видалення зубів. Ліки потрібно приймати орально або внутрівенно- після внутрішньом`язовихін`єкцій залишаються гематоми. Хворих на гемофілію потрібно прищеплювати проти гепатиту В.

лікування гемофілії

• Заміна відсутнього фактора.
• Іноді антифібринолітиків.

Якщо симптоми включають в себе кровотеча, то лікування необхідно починати невідкладно, навіть якщо діагностичні дослідження ще не завершені. Наприклад, лікування головного болю, яка може вказувати на внутрішньочерепний крововилив, має розпочатися до завершення КТ.

Заміна відсутнього фактора є першочерговим завданням. При гемофілії А рівень фактора VIII повинен бути піднятий приблизно:

• до 30% від норми для запобігання кровотечі після видалення зуба або щоб уникнути починається суглобового кровотечі;
• до 50% від норми, якщо важке суставное або внутрішньом`язове кровотеча вже очевидно;
• до 100% від норми перед серйозним хірургічним втручанням або якщо це внутрішньочерепний, внутрисердечное або інше загрозливе для життя кровотеча.

Багаторазові вливання в розмірі 50% від спочатку розрахованої початкової дози слід робити кожні 8-12 годин, щоб зберегти мінімальний рівень вище 50% протягом 7-10 днів після серйозної операції або небезпечного для життя кровотечі.

Фактор VIII є очищеним концентратом фактор VIII, отриманий від декількох донорів. Він піддається противірусної обробці, але ця обробка не може повністю виключити парвовирус або гепатит А. Рекомбінантний фактор VIII не містить вірусів і зазвичай краще, якщо тільки пацієнти вже не є носіями ВІЛ або вірусу гепатиту В або С.

Свіжозаморожена плазма містить фактори VIII і IX. Однак поки плазмаферез не буде зроблено, як правило, пацієнтам з важкою формою гемофілії для збільшення фактора VIII або IX до рівнів, на яких можливо уникнути і проконтролювати кровотеча, цільну плазму не призначають. Таким чином, свіжозамороженої плазми можна використовувати тільки в разі потреби проведення швидкої замісної терапії при недоступності концентрату фактора або наявності у пацієнта коагулопатии, яка ще не визначена точно.

Хворим на гемофілію, у яких виробився інгібатор до фактору VIII, найкраще застосовувати в лікуванні багаторазові високі дози реком-бінантного фактора Vila (наприклад, 90рг / кг).

Додаткова терапія може включати десмопрессин. Перед використанням десмопрессина в терапевтичних цілях реакція хворого на препарат повинна бути перевірена. Його використання після невеликої травми або перед стоматологічної хірургічною операцією може замінити замісну терапію.

Антифібринолітичний препарат застосовується для запобігання пізніх кровотеч після видалення зубів або інших травм слизової оболонки ротоглотки (наприклад, рвана рана мови).