Переливання крові при наданні першої допомоги: компоненти крові та їх застосування

Лікарю ОНП найчастіше доводиться вдаватися до переливання еритроцитарної маси-значно рідше використовуються концентрати свіжозаморожених факторів згортання крові, тромбоцитарная маса, альбумін і ПБФ. Трансфузія цільної крові в даний час застосовується рідко, зазвичай лише у дітей раннього віку.

Переливання всіх компонентів крові, крім хімічно і термічно оброблених (альбумін, ПБФ), пов`язане з ризиком зараження гепатитом. При трансфузии можлива передача і інших інфекційних захворювань, включаючи СНІД. Потенційними ускладненнями трансфузии є реакції несумісності і изоиммунизации, а також алергічні та токсичні реакції.

Навіть цільна кров в момент її введення вже не є дійсно цілісною. Вже через добу після її зберігання в розчині цитрат-фосфат-глюкози (ЦФД) або цитрат-фосфат-декстроза-аденіну (ЦФДА) при 4 ° С в ній відсутні функціонуючі гранулоціти- залишається лише 50% функціональної активності тромбоцитів і VIII фактора згортання. Після 72-годинного зберігання цільної крові активність обох компонентів стає нікчемною.

Тривале зберігання замороженої крові призводить до втрати 50% активності фактора V на 3-5-й день і до підвищення спорідненості гемоглобіну до кисню на 4-6-й день при одночасному зменшенні життєздатності еритроцитів, а також їх здатності до деформування. Приблизно на 5-й день зберігання зростає концентрація водневих іонів, аміаку і калію, що сприяє мікроагрегаціі тромбоцитів і фібрину, а також швидкого накопичення лейкоцитів.

Придатність депонованих продуктів крові стандартно оцінюється за наявністю принаймні 70% життєздатних еритроцитів через 24 годин після трансфузии. Цей стандарт задовольняється при зберіганні крові з ЦФД-буфером не більше 21 дня, а з ЦФДА-1 - не більше 35 днів. Зменшення здатності еритроцитів видозмінювати свою форму обмежує можливість їх проходження через тканинні капіляри, а підвищення їх спорідненості до кисню сприяє зменшенню оксигенації тканин. Ці останні ефекти зникають через 24-48 год після повернення еритроцитів в більш "природну" середу циркуляторного русла.

Недоліки переливання цільної крові включають наступне: обмеження концентрації лабільних факторів свертиванія- надмірне накопичення побічних продуктів метаболізма- перевантаження об`емом- забруднення вірусами або бактеріямі- антигенні впливу. У тих випадках, коли необхідно заміщення обсягу і маси еритроцитів, зазвичай цілком достатньо введення концентратів еритроцитів і кристалоїдних розчинів. Однак при масивної трансфузії краще використовувати (якщо дозволяють можливості) свіжу цільну кров- додаткову користь у таких випадках може принести і гемоаутотрансфузія.

Готова еритроцитарна маса (ГЕМ) використовується в тих випадках, коли першочерговим завданням є відновлення нормальної кількості. еритроцитів. Готова еритроцити знаходиться в окремих закритих системах (для трансфузій) з гематокритом не більше 80 і має термін зберігання в холодильнику від 21 до 35 днів (в залежності від умов зберігання). У переважній більшості випадків ГЕМ і кристалоїдні розчини ідеально придатні для заміщення об`єму рідини і еритроцитів. Швидкість інфузій підвищується до максимуму при використанні тюбінгового системи і катетерів з широким просвітом, а також при розведенні крові зігрітим нормальним фізіологічним розчином. Крім того, інфузія підігрітою крові знижує метаболічну навантаження і ризик гіпотермії.

ГЕМ не забезпечує заміщення об`єму рідини або неклітинних факторів згортання, тому для поповнення втрат циркулюючої рідини необхідна інфузія кристалоїдів. Кожна одиниця еритроцитної маси містить приблизно 10% плазми донора- однак синтез в печінці коагулирующих протеїнів швидко заповнює їх запаси в циркулюючої крові-виняток становлять обмінні або масивні трансфузии.

Переваги використання ГЕМ включають таке:

Відмиті еритроцити забезпечують надходження одиниці чистої ГЕМ при 24-годинному терміні зберігання в холодильнику. Вони найчастіше використовуються у хворих з підтвердженою алергією до тромбоцитів, лейкоцитів або плазмовим антигенів і рідко застосовуються в ОНП.

Тромбоцітная маса застосовується при кровотечах, пов`язаних з тромбоцитопенією або порушеннями функції тромбоцитів. Одна порція готової тромбоцитів збільшує кількість тромбоцитів на 4000-8000 у хворого з масою тіла в 70 кг-як правило, одночасно інфузіруется 10 порцій. При цьому немає необхідності в підборі групи крові за системою АВО, однак при особливих обставинах доцільно HLA-тестування. При кровотечах, пов`язаних з хірургічним втручанням або травмою у хворих з нормальною функцією тромбоцитів і кількістю тромбоцитів 40 000-100 000 / мм , введення тромбоцитів дозволяє зупинити кровотечу. При кількості тромбоцитів понад 20 000 / мм спонтанне кровотеча спостерігається рідко, але при кількості тромбоцитів менш 10 000 / мм воно виникає часто і буває важким.

В даний час готова плазма не випускається. Свіжозаморожена плазма виходить з однієї донорської одиниці і містить всі неклітинні фактори згортання в концентрації, близької до нормальної. Перед інфузією плазму розморожують і виробляють АВО-тестування. Оскільки ризик передачі гепатиту та інших інфекцій при переливанні СЗП аналогічний такому при трансфузии цільної крові і ГЕМ, її не слід використовувати для звичайного заміщення або відновлення обсягу колоїдними розчинами. На кожні 5-6 одиниць ГЕМ зазвичай вводиться одна одиниця свіжозамороженої плазми.

Для хворих з гострою кровотечею невідомої етіології СЗП є єдиним джерелом всіх неклітинних факторів згортання. У хворих з ризиком перевантаження об`ємом введення адекватної кількості СЗП усуває будь-який дефіцит факторів згортання. Однак після з`ясування патогенезу кровотечі слід приступити до введення специфічного фактора згортання.

На класичну гемофілію (дефіцит VIII фактора, або гемофілія А) припадає приблизно 85% хворих з вродженими аномаліями факторів згортання. Більшість хворих знають про свій діагноз і звичайних методах лікування цього захворювання. Лікування полягає в заміщенні дефіциту специфічного фактора за допомогою криопреципитата (зазвичай одержуваного в пункті депонування крові і кровозамінників) або введення готових препаратів, таких як гемофілів (зазвичай одержуваних з лікарняної аптеки).

Зважаючи на високу стандартизації змісту фактора VIII в готових препаратах їх використання явно переважно. Але оскільки вони виготовляються з депонованої плазми, їх введення пов`язане з підвищеним ризиком трансмісії гепатиту і СНІДу. І хоча в даний час ці препарати доступні для використання, в майбутньому вони, ймовірно, будуть зняті з виробництва.

Кріопреципітат готується шляхом первинного заморожування певної порції плазми з подальшим її оттаиванием при 4 ° С. При цьому утворюється невеликий білковий осад, який містить велику кількість фактора VIII і фібриногену. У розфасованому вигляді (певні порції) цей продукт добре відомий як кріопреципітат. Кріопреципітат не вимагає тестування (визначення групи крові, сумісності і т. П.) Перед його застосуванням. У різних працях криопреципитата ступінь активності VIII фактора може значно варіювати.

Таким чином, кріопреципітат часто вводиться в декількох працях з урахуванням потреби пацієнта, ступеня пошкодження і інтенсивності кровотечі. Звичайна помилка лікаря ОНП пов`язана скоріше не з визначенням загальної дози, необхідної даному хворому, а з несвоєчасним початком її введення і неадекватною тривалістю терапії кріопреципітатом.

Метою лікування є достатня підвищення рівня VIII фактора для забезпечення його адекватної функції в залежності від конкретної клінічної ситуації. Так, наприклад, для лікування поверхневої гематоми на ранній стадії досить підвищення рівня фактора VIII на 25%, тоді як глибокі м`язові гематоми або стоматологічне кровотеча можуть зажадати підвищення активності даного чинника на 50%. Лікування ж хворого на гемофілію з внутрішньочерепним крововиливом або серйозною травмою вимагає підвищення активності фактора на 80%. 

Кріопреципітат містить також велику кількість фібриногену (але не в готових промислово випускаються препаратах). В окремих випадках хворим з вродженою гіпофібіногенеміей призначається лікування кріопреципітатом.

Дефіцит IX фактора (хвороба Крістмас, гемофілія В) - набагато рідше зустрічається вроджена коагулопатия. Готові препарати (Конін), призначені для її лікування, містять всіх залежних від вітаміну К факторів згортання, в тому числі фактори II, VII, IX та X. Оскільки ці препарати виготовляються з депонованої плазми, одержуваної від оплачуваних донорів, їх застосування пов`язане з ризиком передачі гепатиту і СНІДу.

Застосування колоїдних розчинів для підтримки або відновлення онкотичного тиску залишається спірним питанням. Як альбумін, так і ПФП проходять хімічну і термічну обробку для виключення ризику передачі гепатиту. Альбумін випускається у вигляді 25% розчину, "вільного від натрію" (Який насправді містить 160 мЕкв натрію на 1 л) і гіпертонічності по відношенню до плазми, і у вигляді 5% забуферованого розчину, ізотонічний по відношенню до плазми. Звичайна 25-миллилитровая ампула (12,5 г) розчину альбуміну має онкотичним ефектом, приблизно рівним 1 ОД свіжозамороженої плазми.

ПФБ містить 88% альбуміну і 12% глобулінів. Цей розчин є ізоосмотіческім по відношенню до плазми і містить 130-160 мЕкв натрію в 1 л. Сучасні методи його приготування виключають ризик розвитку гіпотензії завдяки наявності прекаллікреінового активатора.

Імуноглобуліни, такі як протиправцевий (гіпертет), проти гепатиту В (H-BIG) і проти сказу (гіпераб), готуються за допомогою гипериммунизации донорів, які потім піддаються плазмаферезу. Сироватковий імуноглобулін готується рутинним фракционированием плазми, відокремленої від цільної крові. Гіперімунізованих донори при цьому не використовуються. Сироватковий імуноглобулін часто застосовується з метою зміни (течії) або попередження вірусних захворювань, таких як краснуха, поліомієліт або кір, а також для лікування хронічної або вродженої гіпо- або агаммаглобулінемії.

Іноді він застосовується для профілактики можливого інфікування при недбалої стерилізації медичних голок. Метод відділення і приготування імуноглобуліну виключає який би то не було ризик передачі гепатиту або СНІДу.

С. Дж. Девідсон

Поділитися в соц мережах: