Шлунковий біль приховане шлунково-кишкова кровотеча. Діагностична лапаротомія

діагностична лапаротомія

До теперішнього часу неясно, чи варто проводити діагностичну лапаротомію у випадках активного шлунково-кишкової кровотечі, коли джерело його залишається невідомим.

У хворих, джерело кровотечі у яких не вдається встановити звичайними діагностичними методами або сучасними прийомами типу фіброендоскопія, артеріографії і радіоізотопного дослідження, діагностична лапаротомія виявляється ефективною менше, ніж в 10% випадків.

Деякі автори вважають, що ефективність її можна підвищити, якщо під час лапаротомії проводити одночасне ендоскопічне дослідження кишечника.

У разі, якщо навіть при діагностичної лапаротомії джерело кровотечі встановити не вдається, деякі автори рекомендують:
1) резекцію правої половини товстої кишки «Наосліп»;
2) накладення ілеостоми для диференціювання толстокишечного кровотечі від тонкокишечного;
3) накладення трансверзостоми для диференціювання кровотеч з правої і лівої половини товстої кишки.

Даних, що підтверджують доцільність цих методів, поки недостатньо. Однак можна сміливо стверджувати, що резекція шлунка «наосліп», рекомендована раніше при шлунково-кишковій кровотечі неясної етіології, неефективна і небажана.

Оцінка і діагностичний підхід

Деякі з описаних вище захворювань настільки рідко зустрічаються, що ймовірність виявлення їх у хворого менше, ніж ймовірність пропуску більш прозового пошкодження. Тому, якщо анамнез хворого з шлунково-кишковою кровотечею вказує на одне з найпоширеніших захворювань, перелічених у табл. 76, розумно повторно провести відповідні діагностичні дослідження.

За визначенням, яке на початку глави, ми вважаємо, що хворий з шлунково-кишковою кровотечею неясної етіології вже безрезультатно піддавався ректороманоскопии, ирригоскопии і панендоскопов верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Для багатьох з цих хворих на підставі даних анамнезу або об`єктивного огляду нерідко можна визначити тактику подальшого обстеження.

При виборі діагностичних методів слід брати до уваги вік хворого. Наприклад, новоутворення товстого кишечника, АВД I типу і дивертикулез товстого кишечника особливо часто зустрічаються у людей похилого віку. Таким чином, діагностичні дослідження у них повинні проводитися в цьому напрямку. У дітей з прихованими шлунково-кишковими кровотечами для виявлення кровоточить дивертикула Меккеля потрібно відразу провести радіоізотопне дослідження з 99т [Тс] - цінність цього ж методу у дорослих, для яких це захворювання є надзвичайно рідкісним, значно нижче.

Якщо на підставі даних анамнезу і фізикального дослідження не вдається поставити діагноз, тактика дослідження визначається швидкістю крововтрати. Слід відразу визначити, чи є шлунково-кишкова кровотеча масивним, активним або неактивним.

Масивне шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології

Якщо кровотеча масивне і становить загрозу для життя, недоцільно шукати причину кровотечі, слід перш за все надати першу допомогу хворому. В першу чергу необхідно відновити гемодинаміку переливанням крові або кровозамінника і провести ряд інших реанімаційних заходів. Невелика цінність точного діагнозу, поставленого у знекровленого хворого.

Трапляється, що кровотеча настільки сильне, що необхідно негайне хірургічне втручання з метою зупинки кровотечі н діагностики (особливо якщо є ймовірність аортокішечного свища). Якщо дозволяє час, доцільно провести артеріографію, яка не тільки допоможе встановити місце кровотечі, але і може бути використана для зупинки кровотечі.

Активне шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології

Якщо кровотеча активне, але не становить прямої загрози для життя, сцінтіграмм з використанням еритроцитів, мічених 99т [Тс], Може виявити джерело кровотечі і, таким чином, визначити необхідність артеріографії або проривної лапаротомії.

У випадках, коли радіоізотопне дослідження виявляється безрезультатним і активна кровотеча не припиняється, слід проводити артеріографію. Артеріографія виявляє джерело кровотечі у хворих з активним шлунково-кишковою кровотечею в 50% випадків. Якщо і за допомогою артеріографії не вдається виявити причину триваючого активного кровотечі, постає питання про пробне лапаротомії.

Неактивне шлунково-кишкова кровотеча неясної етіології

Сцинтиграфію з використанням еритроцитів, мічених 99m [Тс], слід проводити на початковому етапі обстеження хворого з неактивним або хронічним кровотеченіем- позитивний результат може вказати тактику подальшого дослідження. Якщо сканування не інформативно, можна спробувати провести колоноскопію, яка іноді в таких ситуаціях дає хороші результати. У разі, якщо колоноскопія не може виявити ушкоджень, беруть біопсійного пробу слизової прямої кишки з метою виявлення амілоїдозу або роблять сцінтіпрафію з використанням 99m [Тс] для виявлення дивертикула Меккеля.

Якщо і це безрезультатно, за допомогою артеріографії шукають АВД, аневризму або новоутворення. Коли, незважаючи на всі вжиті дослідження, джерело кровотечі залишається невиявленим, ймовірність того, що пробна лапаротомія допоможе уточнити діагноз, дуже невелика. У таких випадках шанси на постановку діагнозу не більш, ніж можливість пошкодження або летального результату в результаті операції.

Розумніше призначити хворому препарати заліза перорально або навіть здійснити кілька переливань крові, а потім, з часом, повторити деякі діагностичні процедури. Пробна лапаротомія показана лише в тих випадках, коли повторне застосування менш інвазивних діагностичних методів не виявило причин кровотечі у хворих з триваючим неактивним кровотечею.