Невідкладна допомога при шлунково-кишкових кровотечах. Діагностика

Приховане шлунково-кишкова кровотеча може мати місце у хворих з гіпотензією, тахікардією, стенокардією, непритомністю, м`язовою слабкістю, спутаним свідомістю або навіть з зупинкою серця. Як і при будь-якому істинно невідкладному стані, традиційна тріада - анамнез, об`єктивне дослідження та діагностика - поступається місцем негайним реанімаційним і стабілізаційних заходів.

анамнез

Ретельно зібраний анамнез нерідко дозволяє встановити джерело кровотечі. Слід з`ясувати наявність таких симптомів, як кривава блювота, блювота "кавовою гущею", Мелена або стілець з домішкою крові. У класичних випадках кривава блювота або блювота "кавовою гущею" вказує на локалізацію джерела кровотечі проксимальніше зв`язки Трейтца. Мелена передбачає наявність джерела кровотечі проксимальніше або на рівні правої ободової кишки, а кров`яний стілець вказує на більш дистальное колоректального кровотеча.

Однак лікар повинен пам`ятати, що можливі винятки з цього правила. Втрата маси тіла або зміни в режимі стільця є класичними симптомами злоякісного новоутворення. Блювота і відрижка з подальшою кривавою блювотою припускають розрив слизової оболонки в місці з`єднання стравоходу і шлунка (синдром Маллорі-Вейсса).

Необхідно уважно вивчити медикаментозний анамнез хворого-це особливо стосується прийому саліцилатів, нестероїдних протизапальних препаратів та антикоагулянтів. Зловживання алкоголем чітко асоціюється з рядом причинних факторів шлунково-кишкової кровотечі, включаючи виразку, ерозивнийгастрит і варикозне розширення вен стравоходу. Зв`язок між шлунково-кишковою кровотечею і кортикостероїдами залишається суперечливою. Прийом препаратів заліза і вісмуту може симулювати Мелень, а вживання деяких продути (наприклад, буряка) - кров`янистий стілець. У подібних випадках аналіз калу на наявність крові за допомогою гваякової смоли дає негативний результат.

Слід зазначити анамнестичні дані про шлунково-кишкових кровотечах в минулому. Хоча повторні епізоди кровотечі, здавалося б, можуть мати один і той же джерело, на практиці це буває далеко не завжди. Алергія про аортальний трансплантаті припускають можливість виникнення аортокішечной фістули.

При огляді хворого можуть виявлятися явна гіпотензія і тахікардія або менш виражені прояви, такі як зниження пульсового тиску або тахіпное. Ортостатичні зміни життєво важливих показників дозволяють виявити за допомогою інших даних приховане зменшення обсягу крові. Лікар повинен пам`ятати, що деякі хворі здатні переносити суттєві втрати об`єму крові при мінімальних змінах (або навіть без них) життєво важливих показників. Аналогічно цьому при глибокої гіповолемії може спостерігатися парадоксальна брадикардія (імовірно в результаті підвищеного тонусу вагуса).

Слід зазначити і дерматологічні ознаки. Холодна і липка шкіра - чітка ознака шокового стану. Наявність печінкових зірочок, пальмарной еритеми, желтушности і гінекомастії говорить про попереднє захворюванні печінки. Петехии і пурпура змушують думати про попередню коагулопатии. Шкірні зміни можуть навести на думку про синдром Пейтца-Джігерса, Рандю- Вебера-Ослера або Гарднера.

Ретельний огляд вуха, горла і носа іноді дозволяє встановити прихований джерело кровотечі, який і зумовлює проковтування крові з наступною блювотою кольору кавової гущі або меленої. Пальпація живота може виявити хворобливість, наявність пухлиноподібних мас, асциту або органомегаліей. Дослідження прямої кишки є обов`язковим для виявлення присутності крові, визначення її зовнішнього вигляду (яскраво-червона, каштанова або явно меленового відтінку), а також наявності пухлиноподібних мас.

У хворих з істотним шлунково-кишковою кровотечею найбільш важливим лабораторним дослідженням є визначення групи крові і її сумісності.

Інші важливі лабораторні дані включають результати клінічного аналізу крові з підрахунком лейкоцитарної формули і досліджень згортання. Крім того, можливі додаткові дослідження: визначення азоту сечовини, креатиніну, електролітів і глюкози, а також печінкові функціональні тести. Початкові визначення гематокриту не відображають дійсної величини крововтрати. Кровотеча у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту може служити джерелом підвищення рівня азоту сечовини за рахунок всмоктування гемоглобіну.

Коагулометріческіе дослідження, що включають визначення протромбінового часу, часткового тромбопластинового часу і підрахунок кількості тромбоцитів, дуже важливі у хворих, які отримують антикоагулянти або у хворих з попереднім захворюванням печінки. І хоча результати цих досліджень у інших хворих зазвичай бувають нормальними, їх все ж слід отримати, так як можливі (неподозреваемие) аномалії можуть спричинити за собою істотні зміни в тактиці проведення невідкладних заходів.

У хворих, що відносяться до вікової групи, в якій можна очікувати ІХС, проводиться ЕКГ. Мовчить ішемія міокарда нерідко виникає вдруге внаслідок зниження доставки кисню до тканин, яке супроводжує шлунково-кишкова кровотеча.

У хворих з шлунково-кишковою кровотечею зазвичай отримують стандартні знімки черевної порожнини. При відсутності спеціальних показань вони часто виявляються марними. Дослідження з барієвої контрастом також малоінформативні в умовах ОНП. Більш того, застосування барію ускладнює подальше проведення ендоскопії або ангіографії.

Гастроинтестинальная ангіографія іноді може встановити джерело кровотечі, особливо у випадках неясного кровотечі з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Однак для такої діагностики кровотеча повинно бути досить інтенсивним (0,5-2,0 мл / хв). Ендоскопія в більшості подібних випадків дає більш точну інформацію. Однак ангіографія дозволяє застосувати внутрішньоартеріальну емболізацію або вазопресорні препарати.

Д. Т. Овертон

Поділитися в соц мережах: