Перша допомога при шлунково-кишкових кровотечах

Як і при будь-якому невідкладному стані, негайне проведення реанімаційних заходів може мати пріоритет перед збором анамнезу, об`єктивних дослідженням і діагностикою. Хворі з профузним кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можуть вимагати певних заходів, спрямованих на попередження аспірації крові. Будь-якому хворому зі значним гастроінтестинальним кровотечею слід дати кисень кардіомоніторинг в таких випадках зазвичай показаний. Заміщення об`єму починають з введення кристалоїдних розчинів через внутрішньовенний катетер великого діаметра.

Додаткове застосування ВПШБ може бути вельми корисним, особливо на догоспітальному етапі. Рішення про переливання крові ґрунтується перш за все на клінічних даних про зменшення об`єму циркулюючої крові або про продовження кровотечі і в меншій мірі - початкових показниках гематокриту. Фактори згортання заміщаються у міру потреби. Хворим з гіпотензією показана установка сечового катетера.

У всіх хворих з масивним шлунково-кишковою кровотечею, незалежно від передбачуваної локалізації його джерела встановлюється назогастральний катетер. Присутність червоної крові в прямій кишці (при ректальному дослідженні) часто має незрозуміле походження при масивній кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Слід також пам`ятати, що негативний шлунковий аспірат не виключає походження кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і може бути обумовлений періодичним кровотечею, пилорическим спазмом або набряком, що перешкоджає рефлюксу із дванадцятипалої кишки. Стандартне дослідження шлункового вмісту за допомогою гваякової смоли може дати помилково негативні результати при низьких значеннях рН в шлунку.

Якщо при назогастральний інтубації виявляються червона кров або згустки крові, здійснюється лаваж шлунка. Для його ефективності необхідно використовувати шірокопросветние зонд (зазвичай пероральний). Для промивання кращий фізіологічний розчин кімнатної температури, так як охолоджені розчини, не володіючи особливими перевагами, мають (теоретично) ряд недоліків. Додавання левартеренола до лаважной рідини також не має доведених переваг. Слід уникати надмірного відсмоктування вмісту шлунка, так як це може призвести до ерозії шлунка, що сплутає картину при подальшій ендоскопії.

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є найбільш точним з доступних методів оцінки джерела кровотечі цієї локалізації, а в останні роки надає і найбільш значні переваги в лікуванні гастродуоденальної кровотечі. Екстрене використання ендоскопії залишається суперечливим, так як в клінічних дослідженнях не було показано зниження смертності в результаті застосування цього методу.

Однак пов`язане з ендоскопією поліпшення діагностики робить можливим більш цілеспрямоване проведення лікування. Хворі з високим ризиком повторної кровотечі (наприклад, ті, у кого при дослідженні визначається судину, що кровоточить або свіжа кров в кратері виразки) можуть бути виявлені за допомогою даного методу.

Ендоскоп все частіше використовується для виконання тих чи інших терапевтичних маніпуляцій. Робляться спроби видалення кровоточивих ділянок за допомогою біполярних електродів, припікання нагріваючими зондами і впливу лазерних променів. Передбачалося, що ендоскопічна склеротерапія варикозно-розширених вен стравоходу скоротить тривалість госпіталізації подібних хворих і кількість переливається їм крові в порівнянні з хворими, у яких було проведено портокавального шунтування.

Однак у хворих, які отримали ендоскопічну склеротерапію, частіше виникали повторні кровотечі, загальна тривалість госпіталізації в зв`язку з цим збільшилася і зросла сумарна кількість переливається їм крові (в порівнянні з хворими, лікувалися хірургічним методом).

Проктоскопа часто буває діагностично інформативною у хворих з аноректального джерелом кровотеч. При підозрі на аноректальную локалізацію джерела (наприклад, гемороїдальні вузли) хворий повинен бути ретельно обстежений з метою виявлення значної крововтрати або більш небезпечного проксимального джерела кровотечі, що маскується гемороїдальних кровотечею.

При інших формах шлунково-кишкової кровотечі в нижніх відділах травного тракту діагностично інформативними можуть бути сигмоидоскопия і колоноскопія, особливо щодо виявлення дивертикулеза або ангіодісплазіі. Однак ендоскопія в подібних ситуаціях часто буває нездійсненним, оскільки закінчується кров закриває поле зору. У таких випадках доцільно рясне промивання безпосередньо перед проведенням колоноскопії.

Для контролю гастроинтестинального кровотечі застосовується внутрішньовенне або внутрішньоартеріальне введення вазопресину. Внутрішньовеннаінфузія за своєю ефективністю не поступається внутрішньоартеріальної, але вона легше у виконанні.

Внутрішньовенне застосування вазопресину найбільш широко вивчено при лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу. Описано інфузії вазопресину зі швидкістю 0,1-0,9 ОД / хв-побічні ефекти при цьому спостерігаються часто. Описано такі побічні реакції, як гіпертензія, серцеві аритмії, ішемія міокарда та інших внутрішніх органів, зниження хвилинного обсягу і гангрена внаслідок місцевої інфільтрації препаратом. За попередніми повідомленнями, одночасне застосування вазопресину і нітрогліцерину значно знижує частоту побічних ефектів. Використання вазопресину в даний час слід розглядати лише як доповнення до більш надійним і певним методам лікування.

Для попередження повторних кровотеч з розширених вен стравоходу був запропонований пропранолол. Однак його контрольовані випробування дали суперечливі результати. Його використання при невідкладному лікуванні кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу протипоказано через негативного інотропного і хронотропного дії препарату.

Ефект гістамін-2-антагоністів при гострій кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту досить сумнівний. Результати численних досліджень, які є швидше попередніми, ніж заключними, свідчать про зниження частоти повторних кровотеч, хірургічних втручань і смертей.

Балонна тампонада за допомогою зонда Sengstaken-Blakemore або його модифікацій має певний терапевтичний ефект і дає попередню діагностичну інформацію. Вона дозволяє контролювати підтверджене кровотеча з розширених вен у 40-80% хворих. Цей зонд має шлунковий і стравохідний балони, а також (в залежності від варіанту) шлункове і (або) стравоходу аспирационное отвори. Першим роздувається шлунковий балон. Якщо кровотеча не зупиняється, то роздувається стравохідний балон, при цьому використовується манометр для контролю тиску в стравоході, яке не повинно перевищувати 40-50 мм рт.ст.

Передбачається рентгенологічне підтвердження правильного розташування балонів. Балон повинен залишатися на місці протягом 24 годин після припинення кровотечі. Деякі автори рекомендують спускати стравохідний балон на 30-60 хв кожні 8 год для попередження виразки слизової оболонки.

Як і терапія вазопресином, балонна тампонада часто асоціюється з побічними реакціями (нерідко важкими). У числі цих реакцій відзначаються виразка слизової оболонки, розрив шлунка або стравоходу, асфіксія через зсув балонів, здавлення трахеї внаслідок роздування балона і аспіраційна пневмонія. Деякі автори рекомендують попередню ендотрахеальну інтубацію для профілактики легеневих ускладнень. Зважаючи на високу частоту побічних реакцій балонна тампонада, ймовірно, повинна розглядатися як допоміжна або тимчасова процедура, яка доповнює більш радикальне втручання - склеротерапію або операцію.

Хворим, що не відповідає на замісну терапію або продовжують втрачати кров, незважаючи на медикаментозне лікування, показано екстрене хірургічне втручання. Хірургічна консультація також цілком доцільна, якщо хворий поступає в стаціонар з приводу неконтрольованого повторного шлунково-кишкової кровотечі.

Д. Т. Овертон

Поділитися в соц мережах: