Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу: зупинка, лікування, ознаки, симптоми

Кровотеча з цих вен зазвичай протікає приховано, важко піддається зупинці і зазвичай виникає на тлі коагулопатии, тромбоцитопенії і сепсису.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу: діагностика

Збір анамнезу і загальний огляд дозволяють запідозрити ВРВ як причину шлунково-кишкової кровотечі. У 30% пацієнтів, що мають цироз печінки, виявляють інше джерело кровотечі. При підозрі на захворювання необхідно якомога раніше виконати фіброгастродуоденоскопію. Поряд з розривом варикозних вен шлунка і стравоходу причиною кровотечі в рідкісних випадках є гіпертензивна гастропатія.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу: консервативна терапія

Трансфузія крові, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів в залежності від гематологічних показників. Вводять вітамін К в дозі 10 мг внутрішньовенно одноразово, щоб запобігти його дефіциту. Уникають надмірної трансфузии.

Вводять внутрішньовенно струйно 20 мг метоклопраміду. Даний препарат дозволяє швидко збільшити тиск в нижньому відділі стравоходу і тим самим зменшити кровотік в системі v. azy-gos.

Антибактеріальна терапія. Беруть пробу крові, сечі і асцитичної рідини для посіву та проведення мікроскопії. У кількох дослідженнях був виявлений зв`язок захворювання з сепсисом. Призначають антибіотики. Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати 5 днів.

Терліпрессін викликає спазм судин в басейні чревного стовбура, завдяки чому дозволяє зупинити кровотечу з ВРВ стравоходу (зниження летальності приблизно на 34%). Серйозні побічні ефекти виникають в 4% випадків і включають ішемію міокарда, спазм периферичних судин, що може супроводжуватися серйозною артеріальною гіпертензією, ішемією шкіри і порушенням кровопостачання внутрішніх органів. Нітрати можуть усувати периферичний ефект вазопресину, але зазвичай не призначаються для лікування побічних ефектів терліпресину. Октреотид - синтетичний аналог соматостатину. Він не володіє побічним ефектом відносно серця, в зв`язку з чим призначення нітратів при його введенні не потрібно. Згідно з останніми дослідженнями з Кокранівської бази даних октреотид не впливає на летальність при захворюванні, із мінімальним впливом на потребу в трансфузійної терапії.

Ендоскопічне введення скперозірующіх речовин в ВРВ і навколишні їх тканини дозволяє зупинити гостра кровотеча. Побічні ефекти (серйозні - в 7%) включають в себе виникнення болю за грудиною і лихоманки відразу ж після ін`єкції, утворення виразок на слизовій, пізні стриктури стравоходу. Надалі введення скперозірующіх речовин повинно бути продовжено до повної облітерації вен Найбільші труднощі виникають при проведенні ін`єкції в ВРВ шлунка, в даному випадку слід використовувати тромбін.

Лігування варикозних вен використовують часто.

Балонна тампонада зондом Сенгстейкена-Блейкмор або Линтона. Зазвичай тільки цього буває достатньо для зупинки кровотечі. Зонд не можна використовувати більше 12 ч через загрозу ішемії, ризик виникнення якої зростає при одночасному призначенні терліпресину.

Лікування печінкової недостатності: для профілактики енцефалопатії слід призначити всередину або через зонд лактулозу по 10-15 мл кожні 8 год, а також тіамін і полівітамінні препарати. Пацієнтам з тяжкою енцефалопатією призначають клізми з магнію сульфатом і фосфатами.

Рентгенососудістие методи терапії

У спеціалізованих центрах можливе проведення трансвенозного внутрипеченочного портосистемного шунтування. Доступом через яремну або стегнову вену роблять катетеризацію печінкових вен і між ними (система низького тиску) і портальної венозної системою (високого тиску) вводять розширюється стент. Тиск в ворітної вени має знизитися до 12 мм і нижче.

хірургічне лікування

Термінове портокавального шунтування дозволяє більш ніж в 95% випадків зупинити кровотечу, але характеризується високою (gt; 50%) интраоперационной летальністю і не впливає на тривалу виживаність. Цей метод лікування використовують в даний час лише в одиничних випадках.

Прогноз при варикозно-розширених венах стравоходу

Летальність в цілому складає 30%. Вона вище у пацієнтів з важкими захворюваннями печінки.

Ефективність терапії, спрямованої на зупинку кровотечі з ВРВ стравоходу

Ін`єкція склерозирующих препаратів або лігування вен - 70-85%.

Балонна тампонада - 80%.

Терліпрессін - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопресин і нітрати - 65%.

Кровотеча з варикозно розширених вен (надалі ВРВ) стравоходу. тривала терапія

Ін`єкція скперозірующего препарату в обсязі 0,5-1 мл в тканини навколо ВРВ або 1-5 мл в варикозні вени щотижня до повної облітерації вен- потім з інтервалом 3-6 міс.

Лігування проводять в такому ж режимі, що і склерозирующую терапію, при цьому облітерація варикозних вен виникає швидше (39 днів проти 72 днів).

Призначення пропранололу зменшує частоту рецидивів. Зниження летальності не відзначено.

Трансвенозного внутрипеченочное портосистемного шунтування та інші шунтуючі процедури відносять до методів терапії, більш надійним щодо попередження повторного кровотечі, виникнення якого можливо тільки при блокуванні шунта. Однак при їх проведенні збільшується частота розвитку хронічної печінкової енцефалопатії.

Синдром Меллорі-Вейсса

Розрив слизової в області стравохідно-шлункового соустя, що виникає в результаті сильних блювотних рухів і особливо часто спостерігається при надмірному вживанні алкоголю. Спочатку блювотні маси звичайного кольору, а потім в них з`являється кров.

лікування

• У більшості випадків кровотеча зупиняється спонтанно. Може знадобитися тампонада зондом Сенгстейкена-Блейкмор.
• У деяких випадках слід дотримуватися хірургічної операції з прошиванням судини, що кровоточить або селективної ангіографії з емболізацією живильної артерії.
• Шкала Чайлда дозволяє ефективно визначити тяжкість захворювання печінки у пацієнта з цирозом печінки. Її не можна застосовувати по відношенню до пацієнтів з первинним біліарним цирозом або скперозірующім холангитом.
• Група А lt; 6 балів.